LOS AÑOS 1980 Y

El aumento de la esperanza de vida y la aparición de situaciones de de- pendencia severa provocan una concentración de los problemas en los más de 80 años. La utilización masiva de prejubilaciones en el marco de las po- líticas de empleo y la mejora global de las condiciones de vida contribu- yen a la formación de un nuevo grupo social constituido por los jóvenes ju- bilados. Comprometidos en la vida asociativa, están ampliamente solicita- dos a la vez para ocuparse de sus nietos mientras que sus hijos trabajan, para ayudar a sus hijos que tienen dificultades para insertarse en el merca- do laboral y para cuidar de sus padres mayores que continúan residiendo en sus propias casas. Constituyen la generación pivote de las solidaridades familiares. En este sentido, el término de vejez se refiere a dos generacio- nes cuyas realidades, capacidades y necesidades son muy diferentes: la ter- cera y la cuarta edad.

El apoyo a domicilio sigue siendo la solución preferida de una gran ma- yoría de personas mayores. La familia y el entorno social son el primer apo- yo que permite el mantenimiento a domicilio, a través de una ayuda infor- mal, más desarrollada que la ayuda profesional. El apoyo a los ayudantes se extiende a los voluntarios (la familia, el vecindario, etc.), a la vez para valorizar las solidaridades naturales y para prevenir la aparición de situa- ciones de maltrato. Tiene una importancia creciente en un contexto econó- mico favorable que corre el riesgo de alejar de los oficios de proximidad a las personas deseosas de acceder a unos oficios más tradicionales y menos exigentes a nivel de las relaciones humanas. La profesionalización de los ayudantes a través de la formación se convierte en un reto fundamental. El

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estatus de ayudante voluntario es igualmente una cuestión de suma impor- tancia para la valoración de las solidaridades familiares y de vecindario.

No es cuestión solamente de favorecer el mantenimiento a domicilio, sino también de permitir el mantenimiento del vínculo social y la lucha contra el aislamiento y la soledad. La diversificación de las formas de apo- yo responde de manera experimental a la toma en consideración de esta necesidad. Así, se asiste al desarrollo de los centros de acogida de día, de acogida temporal o de acogida relevo: ofrecen unas respuestas adaptadas a las necesidades de encuentro o de alojamiento puntual. Los servicios ma- teriales son igualmente tomados en consideración para las personas mayo- res o enfermas: comida a domicilio, guardia itinerante de noche, tele-alar- ma, etc. Progresivamente, la aproximación esperada entre los intervinientes médicos y sociales encuentra unas respuestas, todavía parciales, gracias a la puesta en marcha de las primeras redes socio-sanitarias. Se abordan la vuelta de la hospitalización, la continuidad de la atención, la prevención de la dependencia y el mantenimiento de la autonomía. La idea de red ge- rontológica se impone poco a poco. Numerosas experiencias se ponen en marcha y obedecen principalmente a una lógica de prevención y de acom- pañamiento de la vejez, que consiste en crear las condiciones favorables de vida en el torno de la persona. Desarrollan una reflexión global sobre la calidad de vida de las personas a domicilio, pasando del mantenimiento al apoyo a domicilio, noción que integra la idea de una vida social más den- sa e intensa.

En los años 1980, las orientaciones gubernamentales ponen el énfasis sobre la proximidad y el mantenimiento del vínculo social entre las gene- raciones. Así, se crean unas pequeñas unidades de acogida que permiten a la vez permanecer en el municipio o en el barrio y no verse sometido a las presiones de la comunidad. Implantadas en el centro de la ciudad para fa- cilitar los encuentros y los intercambios, permiten recrear una vida autóno- ma, previniendo la aparición de dependencias y favoreciendo el manteni- miento de una vida social. Semejantes experiencias que exigen flexibilizar los funcionamientos, especialmente en materia de horarios, para recrear una cierta autonomía y asociar a las familias, presentan numerosos atracti- vos y un coste elevado que la comunidad no puede asumir a gran escala. Deben hacer olvidar que la mayoría de los centros para personas mayo- res son grandes instituciones. El peso de las estructuras pesará todavía du- rante numerosos años antes de ser sustituidas por unas soluciones más fle-

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xibles. Los alojamientos colectivos se han modernizado, con el apoyo de las administraciones públicas y, especialmente, de los Consejos generales (equivalentes de las Diputaciones en Francia). Los antiguos hospicios des- aparecen poco a poco. No obstante, concebidos en su origen para acoger a las personas válidas, los asilos de ancianos se hallan en la situación de ofrecer unas prestaciones sanitarias cada vez más frecuentes y especializa- das a unas personas cada vez más dependientes. Una parte de los centros dispone de secciones de atención médica financiadas por la Seguridad so- cial y destinadas a asumir la dependencia de sus residentes.

Puesto que los avances sanitarios y sociales han permitido desarrollar el mantenimiento a domicilio y que la salud de los jubilados ha mejorado, la edad media del ingreso en centro aumenta poco a poco para situarse entre 83 y 85 años. Estos espacios imaginados en los años 1960 para los jubila- dos se transforman, ya que, cada vez más, las personas mayores acogidas en instituciones presentan una dependencia física, asociada o no, a una dependencia psíquica. La dependencia se convierte en un reto importante y en el objeto de todas las atenciones. En 1988, el informe Braun plantea la cuestión de la atención de las personas mayores dependientes. Sin em- bargo, no propone una definición de lo que sería una política integral de la vejez y de su lugar en la sociedad.

La ley del 10 de julio de 1989 organiza la acogida familiar de los adul- tos (personas mayores y personas discapacitadas). Persigue dos objetivos: enmarcar las experiencias existentes y ofrecer nuevas garantías, tanto a las familias de acogida como a las personas acogidas. Se trata de favorecer el desarrollo de una fórmula de acogida que represente una tercera vía entre el mantenimiento a domicilio y el ingreso en un centro. Esta fórmula sigue sin ser demasiado extendida. Las pequeñas unidades de vida que acogen a las personas mayores desorientadas, se han generalizado en 1989 gracias a una circular de la CNAM (Caja Nacional de Seguro de Enfermedad) que impone a cada nueva estructura la construcción de un espacio específico.

La idea de una atención específica de la dependencia hace poco a poco su camino. Ha sido anunciada y posteriormente retrasada en varias ocasio- nes en 1993 y 1994. El reto es importante, en un contexto de déficit de la Seguridad social y de debate sobre el futuro del régimen de pensiones. En 1995, 12 pisos son elegidos para experimentar una «prestación para la de- pendencia». La experiencia resulta ser positiva, puesto que integra a nu- merosos avances, tales como la taquilla única o la unicidad de la presta-

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ción entre la grande y mediana dependencia, pero ninguno de ellos será integrado en la futura ley de dependencia. Un estudio de evaluación, lle- vado a cabo por el CREDOC2_{, pone de manifiesto un cierto número de di-}

ficultades, a propósito, entre otros aspectos, de la parrilla AGGIR3 _{que no}

toma suficientemente en consideración la articulación entre la persona y su entorno y que sigue estando marcada por la visión médica.

La ley del 24 de enero de 1997 instaura una prestación específica para la dependencia (PSD) de forma temporal antes de proceder a la creación de la prestación de autonomía. La puesta en marcha de la PSD persigue tres objetivos: 1) transformar la atención de las personas mayores depen- dientes, creando una nueva prestación, 2) coordinar la atención de la de- pendencia a fin de responder en mejores condiciones a las necesidades de las personas mayores, y 3) reformar la tarificación de los centros. El PSD instaura un procedimiento de evaluación del nivel de dependencia gracias a la parrilla AGGIR que determina el nivel de ayuda. Es concedida a las personas en su domicilio o en una residencia. En junio de 1998, 27 aso- ciaciones del sector de los servicios a domicilio y de los centros de acogi- da, reunidos en un comité de vigilancia, publican un Libro negro de la PSD

en el cual expresan su hostilidad hacia este dispositivo. En noviembre de 1999, editan un Libro blanco para una prestación de autonomíaque pre- senta las condiciones de puesta en marcha de una prestación universal de Seguridad social que pretende responder a las necesidades vinculadas a la dependencia, sea cual sea el origen o la edad de la persona.

Dos años después de su puesta en marcha, el balance de la PSD es mi- tigado. Sus condiciones de concesión, más restrictivas que la ayuda com- pensatoria para una tercera persona, excluyen a numerosas personas ma- yores. Está únicamente reservada a las personas que presentan un alto ni- vel de dependencia y es atribuida bajo condición de recursos, producien- do unos inevitables efectos de umbral que perjudican a las personas

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2 Centro de Investigación para el Estudio y la Observación de las Condiciones de vida. 3 La parrilla nacional AGGIR (Autonomía Gerontología Grupos Iso-Recursos) constituye

un instrumento destinado a evaluar el nivel de pérdida de autonomía o el nivel de de- pendencia, física y psíquica, de los que solicitan la ayuda personalizada de dependen- cia para la realización de sus tareas cotidianas. La evaluación se hace sobre la base de 17 variables, de las cuales 10 son «discriminantes», sabiendo que cada variable posé tres modalidades.

concernidas. Las disparidades entre los departamentos (equivalentes de las provincias en Francia) son importantes en función de su composición de- mográfica. Un informe de la diputada Paulette Guinchard-Kunstler, titulado

Envejecer en Francia, se posiciona a favor de la creación de una prestación única para la dependencia que tome el relevo de la PSD y que esté desti- nada a financiar, en función de las rentas de las personas, el conjunto de las necesidades socio-sanitarias surgidas de esta dependencia.

En abril de 2000, el Primer ministro declara que el PSD es un fracaso y que debería ser transformado radicalmente. Simultáneamente, los presiden- tes de los Consejos generales, reunidos en el seno de la Asociación de los departamentos de Francia, no consiguen consensuar una postura común sobre el futuro de la PSD. Sus divergencias se cristalizan en torno a su uti- lización en los centros. Unos son partidarios de una prestación individuali- zada en función de las necesidades y de los recursos de las personas, mientras que otros preconizan un sistema de prestación mutualizado por centro en función del nivel de dependencia de los residentes. Esta mutua- lización permitiría hacer frente en mejores condiciones a la evolución per- manente de la salud de las personas, sin discriminar a las personas autó- nomas y a las personas dependientes.

El amplio debate abierto por el PSD ha permitido que se dibuje un con- senso en torno a la necesidad de una reforma de las políticas de la vejez y de la dependencia. Además, la PSD ha introducido unos principios nove- dosos: una prestación centrada en la persona, definida por un plan de ayu- da personalizado y en una relación contractual, así como la obligación de una coordinación gerontológica destinada a evitar la ruptura de las ayudas y a favorecer una mejor articulación de las intervenciones.

4. LA REFORMA DE LOS CENTROS

La ley del 24 de enero de 1997 prevé igualmente una reforma de la ta- rificación de los centros que se inscribe en la prolongación del informe Henrard presentado en 1983 durante las primeras jornadas de los jubilados y de las personas mayores. Cuestionaba un principio de tarificación funda- do sobre el estatus jurídico de los centros, sin tener en cuenta el estado de salud y las necesidades de los residentes, creando así unas diferencias de atención entre los servicios hospitalarios y las instituciones sociales y mé- dico-sociales. Subrayaba una cierta nivelación de las necesidades de las

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personas alojadas, en términos de edad media y de nivel de dependencia en los diferentes tipos de centros. Además, la creación de las secciones de atención médica en las residencias de ancianos y en las viviendas-hogar al inicio de los años 1980 había iniciado el proceso de medicalización pro- gresiva de los centros.

La reforma de 1997, concretada por los decretos de abril 1999 y de mayo de 2001, persigue tres objetivos: 1) la mejora de la atención de la de- pendencia, 2) una mayor medicalización de los centros, y 3) una raciona- lización de la utilización de los recursos. En este sentido, debe homoge- neizar y mejorar la calidad de la atención de las personas mayores depen- dientes. Transforma los centros existentes en centros de alojamiento para personas mayores dependientes (EHPAD). Está organizada a partir de 1999, en un contexto enturbiado por el cuestionamiento de la PSD, para su pues- ta en marcha en 2000 y 2001. La complejidad del sistema de tarificación contemplado en la reforma es criticada. Se denuncian la falta de recursos financieros adicionales para tomar en consideración el aumento de las si- tuaciones de dependencia y la ausencia de una verdadera voluntad políti- ca en materia de vejez. Además, temen los riesgos de desfase que pueden producirse entre la cuantía de la PSD entre un departamento y otro y ha- cen un llamamiento a la fijación por decreto de un umbral mínimo.

Un dispositivo transitorio está previsto antes de su puesta en marcha en dos etapas: en 2000 para los centros de más de 85 camas y en 2001 para los demás centros. El primer objetivo de la reforma es modificar la tarifica- ción en vigor a fin de hacer participar las personas mayores en la financia- ción de su dependencia. El segundo objetivo consiste en estrechar los vín- culos entre el presupuesto de los centros y el nivel de dependencia de las personas alojadas, a la vez para racionalizar los presupuestos, asegurar una buena adecuación de las necesidades y de los recursos y llegar a unas transferencias de recursos hacia los centros peor parados. Se trata princi- palmente de unas transferencias y no de un aumento de los recursos para tomar en consideración el aumento de la dependencia.

En 2001, la reforma de los centros se aplica a todos los centros autori- zados a dar alojamiento a las personas mayores dependientes de más de 60 años, sea cual sea su estatus jurídico o su denominación. Afecta a más de 10.000 centros para personas mayores, con un régimen derogatorio para los centros de menos de 25 plazas y para los centros que acogen a pocas personas mayores dependientes. Introduce la puesta en marcha de

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convenios plurianuales tripartitos y establece un vínculo directo entre la fi- nanciación y la mejora de la calidad de vida de las personas mayores en el marco de un proceso de calidad. Los centros que acogen a unas perso- nas mayores dependientes deben estar autorizados, para el conjunto de su capacidad de alojamiento, a prestar una atención médica, lo que exige una regulación de la autorización para los centros no o parcialmente me- dicalizados. Un pliego de condiciones nacional precisa el contenido de los convenios y su proceso de elaboración. El convenio define las condi- ciones de funcionamiento del centro a nivel financiero y en lo referente a la atención de las personas y de los servicios prestados. Define igualmen- te los objetivos de evolución del centro a cinco años y las modalidades de su evaluación.

La reforma de la tarificación introduce tres tipos de tarifas: una tarifa alojamiento, una tarifa atención médica y una tarifa dependencia, sabien- do que las dos últimas están moduladas en función del nivel de dependen- cia medio de los residentes, evaluado cada año en cada centro por el mé- dico coordinador. Las tarifas alojamiento y dependencia están financiadas por los residentes, especialmente a través de la APA, y de manera subsidia- ria por el Consejo general (ayuda social), y la tarifa atención médica está fi- nanciada por el seguro de enfermedad. El importe de la dotación dedicada a la atención está enmarcado a nivel nacional por unas instrucciones mi- nisteriales que fijan un mínimo y un máximo.

5. LOS AÑOS 2000 Y LA CONTINUACIÓN DE LAS REFORMAS

En mayo de 2000, un informe de Jean-Pierre Sueur preconiza la sustitu- ción de la PSD por una «ayuda personalizada de autonomía» (APA). Según el informe, la APA financiaría unos planes de ayuda personalizados que to- man en consideración el conjunto de las disposiciones que favorecen la autonomía de la persona: horas de ayuda doméstica, adaptaciones del do- micilio y prestaciones que aspiran a interrumpir el hundimiento en una si- tuación de dependencia (apoyo psicológico, ocio, socialización, etc.). Como solución intermedia, se basa sobre la puesta en marcha de un dere- cho con carácter general para las personas mayores dependientes que vi- ven a domicilio. El proceso propuesto consta de dos reformas principales: por una parte, la creación de un nuevo derecho concretado por la APA, gestionado por los departamentos para las personas más dependientes, y,

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por otra parte, la transformación de la prestación de ayuda doméstica, bajo las mismas condiciones y la misma denominación.

En 2001, la ley del 20 de julio sobre la pérdida de autonomía suprime la PSD y la sustituye por la ayuda personalizada de autonomía. La APA se di- rige al conjunto de las personas mayores en situación de pérdida de auto- nomía que necesita un apoyo de la comunidad y hace desaparecer la con- dición de recursos. A través de la APA, la ambición de la ley es reforzar la atención de las personas en situación de pérdida de autonomía. La entrada en vigor de la APA, al inicio del año 2002, provoca un incremento de la ac- tividad en el sector de la ayuda domiciliaria con un aumento de la deman- da de ayuda directa por parte de los beneficiarios y de sus entornos.

Mientras que el dispositivo francés de acompañamiento de las personas mayores parece ser relativamente eficiente, la canícula del mes de agosto de 2003 y sus efectos mortales (entre 11.000 y 15.000 muertos según las estimaciones) hacen aparecer las carencias del sistema de vigilancia sani- tario y de la política social destinados a las personas mayores que no per- miten tomar en consideración la soledad de numerosas personas que viven en sus domicilios. Los servicios del Estado son criticados por su falta de re- actividad a pesar de las alertas lanzadas por los servicios de urgencias de los hospitales que se encuentran desbordados. Varias medidas son tomadas después de la pésima gestión de la canícula: la puesta en marcha cada ve- rano de un plan canícula organizado, sobre el modelo del plan hibernal para los sin–hogares, según un sistema de alerta en cuatro fases (vigilancia, alerta, intervención, requisa), la identificación en numerosos municipios de las personas mayores aisladas, el lanzamiento de campañas de sensibiliza- ción de la población, la extensión a las personas mayores de la jornada de solidaridad inicialmente destinada a las personas discapacitadas. Un «plan bermejo» es creado para permitir a los prefectos (delegados del gobierno) iniciar las cooperaciones entre las diferentes instituciones y activar los dis- positivos de vigilancia instaurados para las personas mayores o discapaci- tadas, a domicilio o en residencia.

En 2003, la primera reforma de las pensiones (ley Fillon) pretende adap- tar el sistema de seguro de vejez al horizonte 2020, por una búsqueda de equilibrio financiero destinado a preservar el sistema de pensiones. Pone