PROGRAMAS ESPECIALES
1.9. Mecanismos y acceso a los servicios del Pos
Para acceder a los servicios del POS en la IPS primaria que usted eligió debe solicitar su cita telefónica de medicina general y/u odontología donde valorarán su cuadro clínico, emitirán un diagnóstico y brindarán el tratamiento que corresponda; de acuerdo con la complejidad del procedimiento serán ellos quienes realicen las remisiones pertinentes al profesional de la salud especializado.
Las IPS están divididas por niveles de complejidad, de la siguiente manera:
- IPS de atención básica o de primer nivel de complejidad: institución elegida por el usuario para ser atendido en medicina general y odontológica.
- IPS de segundo y tercer nivel de complejidad: clínicas y hospitales donde el usuario podrá ser remitido por el médico tratante en caso de ser necesario.
Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente 1.9.1. ¿Qué debo hacer para utilizar el servicio médico?
Recuerde que a menos que se trate de una urgencia vital, el acceso a los servicios debe hacerse a través del médico general o del odontólogo.
Para utilizar el servicio, tenga en cuenta que:
• Debe tener completos y actualizados los documentos que lo acreditan como afiliado. • Debe estar al día en el pago de las cotizaciones.
• Debe saber cuál es la IPS que le ha sido asignada para el primer nivel.
• El acceso al servicio siempre será a través del primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general, de acuerdo con las normas definidas para ello.
• Los servicios derivados de la consulta médica tales como: medicamentos, ayudas diagnósticas, laboratorio clínico, procedimientos menores y terapias serán autorizados directamente por el médico en el consultorio y prestados dentro de su IPS asignada o en su área de influencia.
• Los servicios adicionales como: cirugías programadas y los incluidos para la atención de patologías especiales como: VIH, cáncer e insuficiencia renal entre otros, serán ordenados por el médico tratante de su IPS a la red especializada contratada que aparece en la red de prestadores, usted deberá dirigirse a la oficina de atención al usuario o punto autorizador más cercano para solicitar la autorización del procedimiento si esta no es cubierta por su IPS.
1.9.2. ¿Cómo puedo solicitar servicios médicos u odontológicos?
Acceda al servicio por medio del operador de contacto de la IPS. Primaria que tenga asignada Las citas médicas u odontológicas le serán asignadas y se le indicarán la fecha, hora y lugar de realización de las mismas.
Cuando asista a su cita, usted debe: • Asistir con su documento de identificación. • Llegar con 15 minutos de anticipación a su IPS.
• Pasar por caja y pague su cuota moderadora. Allí le indicarán el consultorio en el que será atendido.
Si desea ampliar esta información, consulte nuestro sitio web www.cruzblanca.com.co
1.9.3. ¿Qué pasa si no puedo asistir a una cita ya programada?
Se invita a los usuarios de la salud a que accedan a los servicios de salud con toda responsabilidad, cumpliendo o cancelando de manera oportuna las citas médicas programadas. Es muy importante que cancele la cita a la que no puede asistir para darle la oportunidad a alguien más que la necesite.
Su cita puede ser cancelada, contactándose con la IPS Primaria que le concedió la cita.
1.9.4. ¿Qué hago si en mi IPS me formulan medicamentos?
Debe acudir a una farmacia de nuestra red con la fórmula entregada por el médico u odontólogo de la IPS y el documento de identidad. Recuerde que los medicamentos que le entrega Cruz Blanca
EPS son aquellos prescritos por su médico en denominación común internacional (de marca o genéricos) siempre que estén autorizados por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) (Resolución 6408 de 2016 modificada 5269 de 2017). Si fue expedida en la atención de urgencias, su validez es de solamente 24 horas.
1.9.4.1. ¿Qué hago si en la IPS no están disponibles todos los medicamentos que me fueron formulados?
Si en la IPS donde le fueron formulados los medicamentos no hay farmacia allí mismo le informarán dónde puede reclamarlos. Si la IPS cuenta con farmacia y no están todos los medicamentos, se ofrecerá el servicio a domicilio siempre y cuando el usuario lo autorice (residencia o lugar de trabajo) entregando los medicamentos faltantes en un periodo no mayor a 48 horas.
1.9.4.2. ¿Debo pagar para que me entreguen los medicamentos?
La ley contempla que debe pagar el valor correspondiente a una cuota moderadora, la cual depende de su nivel de ingresos. En los casos en que el valor de los medicamentos formulados sea inferior al valor de la cuota moderadora, sólo debe pagar el valor de los medicamentos.
1.9.5. ¿Qué hago si me ordenan exámenes de laboratorio?
En la IPS le entregarán la orden y le asignarán la cita para que se practique los exámenes ordenados.
1.9.6. ¿Qué debo hacer si se me vence una autorización de servicio o medicamentos?
Si se vence usted debe programar cita con el médico general para que el profesional le entregue una orden vigente que le permita acceder al servicio.
1.9.7. ¿Qué pasa si necesito cirugía?
De requerir estos servicios, previa remisión por el médico tratante, éstos serán prestados a través de la red de prestadores de servicios de la EPS. Una vez el médico le dé la orden, debe dirigirse a su Red Autorizada, donde fue autorizada su cirugía para que allá directamente le indiquen la fecha y la preparación correspondiente.
1.9.8. ¿Cuándo debo acudir a una Unidad de urgencias?
Puede asistir al servicio de urgencias, sin autorización previa de la EPS, en caso de situaciones de salud que requieran atención inmediata y comprometan la vida o funcionalidad de la persona. En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando un usuario utilice los servicios sin ser una urgencia, deberá pagar el valor de la atención (Resolución 5261 de 1994, Artículo 10). Cuando utiliza correctamente el servicio de urgencias le está permitiendo a otro paciente recibir atención oportuna cuando está en riesgo su vida. En su IPS de primer nivel usted puede obtener una cita médica en 72 horas y acudir a nuestro servicio de consulta integral, donde el médico llevará su caso con igual rapidez y eficacia.
1.9.8.1. ¿Qué debo hacer en caso de una urgencia?
Diríjase a su IPS más cercana de la red de urgencias de Cruz Blanca EPS. Para conocer a dónde dirigirse, consulte nuestro sitio web o llame a nuestra línea de atención al usuario.
Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente 1.9.8.2. ¿Qué hago si estoy en una ciudad donde no hay red de Cruz Blanca EPS y necesito atención de urgencias?
Si se trata de una urgencia vital, cualquier institución de salud del país debe atenderle con la sola presentación del documento de identificación. Cruz Blanca asume el valor de la atención si la IPS notifica a la EPS de su atención dentro de las siguientes 24 horas.
1.9.8.3. ¿Cómo solicito reembolso por servicios médicos de urgencias prestados en una IPS que no pertenece a la red de Cruz Blanca EPS?
Cuando le atiendan una urgencia médica vital en una institución que no es de nuestra red y deba pagar, Cruz Blanca EPS le reembolsa el dinero, siempre y cuando los servicios recibidos sean cubiertos por el plan obligatorio de salud. La liquidación y pago se harán a las tarifas establecidas por la ley.
Para la auditoría y reembolso de este dinero, usted debe presentar, dentro de los 15 días siguientes a la urgencia, estos documentos:
• Carta de solicitud de reembolso explicando lo sucedido (incluir fecha del evento, nombre, documento del usuario que utilizó el servicio, dirección y teléfono actualizados, descripción del hecho y firma del cotizante).
• Resumen de la historia clínica expedida por la institución que le atendió. • Original de la factura de los servicios prestados.
1.9.9. Me acabo de afiliar a la EPS, ¿Desde cuándo me prestan servicio?
Si usted viene de estar afiliado en otra EPS y se está trasladando a Cruz Blanca, la EPS de la cual se está trasladando debe garantizarle la prestación del servicio hasta el último día del mes siguiente al de la afiliación en Cruz Blanca EPS. Ejemplo: si usted solicita traslado el 15 de mayo, la EPS de la cual se está trasladando le cubre servicios hasta el 30 de junio y nosotros le atenderemos desde el 1 de julio.
Cuando usted se encuentra retirado de la otra EPS al momento de afiliarse a Cruz Blanca y en el caso de que la entidad autorice su traslado de EPS, tendrá servicios a partir de la fecha de afiliación en nuestra EPS.
1.9.10. ¿A dónde debo acudir si necesito atención como consecuencia de un accidente de tránsito?
Los accidentes de tránsito están cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) del vehículo involucrado en el accidente. Si necesita atención en salud como consecuencia de un accidente de tránsito, diríjase a la institución de salud más cercana con el certificado del SOAT y su documento de identificación.
1.9.11. ¿A dónde debo acudir en caso de un accidente de trabajo?
Un accidente de trabajo es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo. Si le ocurre un accidente de trabajo, diríjase a la red de urgencias más cercana de la red de servicios de Cruz Blanca EPS, presente el reporte de accidente laboral diligenciado por su empleador y el carné de la ARL.
En caso de no tener dicho reporte, informe a la IPS que se trata de un accidente de trabajo. Si de la atención del accidente de trabajo se deriva una incapacidad, por favor verifique que esta aclare que ha sido expedida como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional.
1.9.12. Atención en salud a la población de especial protección
Cumpliendo con lo estipulado en la Ley estatutaria 1751 de 2015 y la Resolución 1378 de 2015 Cruz Blanca E.P.S brinda atención especial a niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad, su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Al igual las víctimas de cualquier tipo de violencia sexual tienen derecho a acceder de manera prioritaria a los tratamientos sicológicos y siquiátricos que requieran. En el caso de las personas víctimas de la violencia y del conflicto armado, el Estado desarrollará el programa de atención psicosocial y salud integral a las víctimas.
La E.P.S establece lineamientos para que se supervise y controle la atención prioritaria a las mujeres embarazadas, niñas, niños (menores de edad), adultos mayores, personas con condición de discapacidad, personas con niños o niñas en brazos y demás población que lo requiera, en los diferentes puntos de atención al usuario. Garantizando el acceso adecuado, ágil y rápido en las ventanillas de atención preferencial ofreciendo un servicio inmediato, amable y de calidad.
1.10. Transporte y estadía
Según lo establecido por la Resolución 6408 de 2016, modificada por la Resolución 5269 de 2017, el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos:
• Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.
• Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.
Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente
Así mismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.
El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en el plan obligatorio de salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.
PARÁGRAFO. Las EPS igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de la Resolución 6408 de 2016, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS recibe o no una UPC diferencial.