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Meningitis bacteriana

In document Guia Medica Msf (página 159-162)

– Inflamación aguda de las meninges, de origen bacteriano, que puede llegar a afectar al cerebro y provocar secuelas neurológicas y auditivas irreversibles (especialmente en las meningitis neumocócicas).

– La meningitis bacteriana es una urgencia médica que requiere atención inmediata. El tratamiento se basa en la administración precoz, por vía parenteral, de un antibiótico que penetre bien al líquido cefalorraquídeo. En ausencia de identificación del germen o en la espera de los resultados, se elige el antibiótico probable.

– Los gérmenes principales varían según la edad y/o el contexto: • Casos aislados de meningitis:

Niños de 0 a 1 mes: estreptococo B, E. coli y otras enterobacterias, L. monocytogenes, estafilococo.

Niños de 1 mes a 2 años: neumococo, Haemophilus influenzae B, enterobacterias (+ salmonella en los lactantes malnutridos o con depranocitosis), meningococo.

Niños de 2 a 5 años: neumococo, Haemophilus influenzae B, meningococo. Niños mayores de 5 años y adultos: meningococo, neumococo.

• Meningitis en un contexto epidémico:

En la región del Sahel1 (cinturón africano de la meningitis), en estación seca, las

epidemias de meningitis meningocócicas (Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los niños a partir de los 6 meses de edad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los demás gérmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar también implicados, en particular en los niños pequeños.

Signos clínicos

El cuadro clínico depende de la edad del paciente: Niños mayores de un año y adultos

– Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca.

– Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con las rodillas en extensión.

– En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurológica, púrpura fulminans.

Niños menores de un año

La ausencia de signos meníngeos clásicos es la regla. Pensar en la posibilidad de una meningitis en caso de fiebre con diarrea, rechazo de alimentos, vómitos u otros trastornos digestivos banales; trastornos del comportamiento (rechaza mamar, llanto persistente, gemidos); movimientos anormales (temblores, convulsiones, fijación de la mirada) alteraciones del tono (hipotonía, nuca laxa), alteraciones de la conciencia (somnolencia, coma); fontanela abombada cuando no grita ni llora (signo muy tardía y de mal pronóstico). 1 Pero no exclusivament, por ej. Rwanda, Angola, Brasil.

Meningitis bacteriana

Otras formas clínicas: ausencia de fiebre; púrpura petequial o equimótica a veces mínima con frecuencia ligada a una infección meningocócica, a buscar sistemáticamente ya que la púrpura se asocia generalmente a formas graves de evolución rápida.

Laboratorio

– Punción lumbar (PL):

• Examen macroscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR); iniciar el tratamiento antibiótico sin tardar si la PL muestra LCR turbio.

• Solicitar siempre una tinción de Gram y examen microscópico directo si es posible (si bien una tinción de Gram negativa no descarta el diagnóstico).

• En contexto epidémico, una vez la etiología meningocócica ha sido confirmada, la punción lumbar deja de ser sistemática para los nuevos casos.

– Test rápido para detectar antígenos solubles.

– En zona de endemia palustre es fundamental descartar un paludismo cerebral (test rápido o frotis y gota gruesa).

Tratamiento

1. Casos aislados de meningitis

Niños menores de 2 meses

La asociación ampicilina+gentamicina continúa siendo el tratamiento de primera elección. La ceftriaxona no es de primera elección porque no es activa frente a la listeria. – Niño de 0 a 7 días:

ampicilinaIV: 150 mg/kg/día en 2 inyecciones

+ gentamicina IV o IM: 3 mg/kg/día en una inyección en los niños < 2,5 kg; si no,

5 mg/kg/día en una inyección – Niño mayor de 7 días:

ampicilinaIV: 150 a 300 mg/kg/día en 3 inyecciones

+ gentamicinaIV o IM: 7,5 mg/kg/día en una inyección

Si no mejora a las 48 horas, cambiar a:

ceftriaxonaIV lenta: 100 mg/kg/día en una o dos inyecciones

+ gentamicinacomo más arriba.

La duración del tratamiento varía en principio según el germen causal (10-14 días para LCR normal Meningitis bacteriana

Aspecto transparente turbio

Leucocitos < 5/mm3 polinucleares > 100/mm3

Niños de 2 meses a 5 años

El tratamiento debe ser eficaz frente al neumococo, H.influenzae y meningococo.

ceftriaxonaIV lenta o IM

100 mg/kg/día en una inyección durante al menos 7 días Niños mayores de 5 años y adultos

ceftriaxonaIM

100 mg/kg/día (2 g/día en el adulto) en una inyección durante al menos 5 a 7 días o en su defecto de ceftriaxona:

ampicilina: 200 mg/kg/día (12 g/día en el adulto) a dividir en 3 inyecciones IV

espaciadas regularmente, seguida de amoxicilina VO: 100 mg/kg/día (6 g/día en el

adulto) a dividir en 2 o 3 tomas para completar 7 a 10 días de tratamiento

2. Antibioticoterapia dentro de un contexto epidémico2

Niños mayores de 2 años y adultos(excepto en mujeres embarazadas o lactantes) En este contexto, N. meningitidis es el germen más probable. El tratamiento de primera elección (en el dispensario) es el cloranfenicol oleoso o la ceftriaxona, administrados en dosis única IM.

cloranfenicol oleoso M

100 mg/kg dosis única sin sobrepasar los 3 g. Administrar la mitad de la dosis en cada nalga si es preciso. No sobrepasar las dosis indicadas.

o

ceftriaxonaIM

100 mg/kg dosis única, hasta un máximo de 4 g. Administrar la mitad de la dosis en cada nalga si es preciso.

Si no se observa mejoría clínica [convulsiones repetidas, fiebre > 38,5ºC, aparición o agravación de las alteraciones de la conciencia o signos neurológicos] al cabo de 24 horas de la primera inyección, administrar una segunda dosis del mismo antibiótico.

Si no se observa mejoría clínica [mismos signos que más arriba] a las 48 horas de haber iniciado el tratamiento (después de 2 dosis consecutivas de cloranfenicol oleoso o después de 2 dosis consecutivas de ceftriaxona), reconsiderar el diagnóstico. Si no se contempla ningún otro diagnóstico diferencial (p. ej. paludismo), continuar la ceftriaxona en una inyección por día durante 5 días.

2 Para más información, referirse a la guía Prise en charge d’une épidémie de méningite à méningocoque, MSF.

7

Edad 2-5 años 6-9 años 10-14 años ≥15 años

Dosis 1,5 g 2 g 2,5 g 3 g

Edad 2-5 años 6-9 años 10-14 años ≥15 años

Niños menores de 2 meses

El tratamiento debe adaptarse en función de la edad del paciente y del germen más probable como en un contexto no epidémico (ver páginas 160-161).

Mujeres embarazadas o lactantes

ceftriaxonaIM (o ampicilinaIV a las dosis indicadas página 161)

El cloranfenicol oleoso está contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes.

3. Tratamientos complementarios

– Asegurar una buena alimentación y una buena hidratación (perfusiones, sonda nasogástrica si fuera necesario).

– Convulsiones: ver convulsiones, página 23.

– Coma: cuidados +++ (prevención de escaras, cuidar la boca y los ojos). – Púrpura con shock séptico: ver estado de shock, página 17.

In document Guia Medica Msf (página 159-162)