Modelo conductual dialectico

Es un modelo que empezó a tratar el suicidio en pacientes con trastorno de personalidad límite en 1970 incorporando herramientas del modelo conductual (manejo de contingencias, exposición, habilidades sociales, etc.) y otras del mindfulness (Tomadas del Zen). Los cuatro módulos de habilidades incluyen dos conjuntos de habilidades orientadas a la aceptación (atención plena y baja tolerancia al estrés y la angustia) y dos conjuntos de habilidades orientadas hacia el cambio (regulación de la emoción y eficacia interpersonal). Estas dos incorporaciones son fundamentales ya que, por un lado, las técnicas conductuales son eficaces para promover el cambio, pero en su aplicación por si solas, en estos pacientes invalidan el “self” por centrarse y transmitir al paciente la necesidad de cambio sin tener en cuenta la vivencia en su conjunto. Por otro lado, el otro elemento, la aceptación tomada del Zen, permite al paciente a centrase en la vivencia sin necesidad de hacer nada al respecto e integrar la experiencia en sus distintas manifestaciones. De esto modo, desarrolló el concepto “dialectico” al tratarse

de la síntesis entre la “aceptación” y “cambio” en la terapia. Se considera un modelo biosocial que enfatiza las transacciones entre el ambiente y el aprendizaje de la persona. De modo que un ambiente invalidante y una vulnerabilidad emocional del sujeto en la mayoría de los casos resulta en problemas mentales graves pudiendo llevar al suicidio. Los elementos que conforman el modelo son (Linehan, 1989): 1) una teoría biosocial del trastorno que destaca las transacciones entre la disposición biológica y aprendizaje; (2) un marco de desarrollo de las etapas del tratamiento; (3) una priorización jerárquica de objetivos de tratamiento en cada etapa; (4) delimitación de las funciones que debe servir de tratamiento y modos de tratamiento para cumplir con esas funciones; y (5) juegos de estrategias de aceptación, cambiar estrategias, y estrategias dialécticas. Así pue, el concepto fundamental del tratamiento es “la Dialéctica”, este entendiéndose como un proceso natural de funcionamiento que integra polaridades. Según M. Linehan, la dialéctica tiene los siguientes elementos:

 El todo es una relación de piezas diferentes que por separado no tienen significado y por tanto,

 Las partes adquieran propiedades sólo como resultado de ser identificados como partes de un todo particular.

 El todo es más que la suma de sus partes.

 Las piezas y conjuntos son interrelacionados (y definidos en lo referente a uno otro).  El cambio es un aspecto de todos los sistemas, y está presente en todos los niveles

de cualquiera sistema dado.

 La estabilidad es una ocurrencia rara, no la meta idealizada por lo que la realidad es una actividad, no un evento, es un movimiento en lugar de reposo.

Así mismo, cabe destacar que hubo un periodo en el que se postuló al concepto “dialectico” como una inteligencia más, un nivel de cognición más allá del formal operacional y como la cima de la sabiduría (Birren & Fisher, 1990; Labouvie-Vief, 1990; Pascual-Leone, 1990; Riegel, 1973; citado en Sternberg, 1998a, 1999). El objetivo del DBT es mejorar las siguientes cuatro habilidades: Mindfulness: a través de la práctica de ser plenamente consciente y presente en el momento presente, baja tolerancia al estrés

(Distress tolerance), para tolerar las situaciones difíciles, la disfunción interpersonal:

para conseguir una adecuada relación con los demás, y la desregulación emocional: para manejar las emociones y controlaras en función de la situación. El formato estándar de aplicación incluye, habilidades de capacitación en grupo, en el que el terapeuta les enseña habilidades sociales semanalmente por aproximadamente 2.5 horas ,durante 24 semanas, tratamiento individual, para mejorar la motivación y ayudarles en aplicar las habilidades aprendidas, que tiene lugar una vez a la semana, coaching a través del

teléfono, para responder en las situaciones interconsulta que resultan de ayuda, y equipo de consulta, normalmente dirigida a los terapeutas que aplican el modelo y

encuentran dificultades o quieren compartir sus casos. La prioridad del tratamiento sigue el siguiente orden: tratar las conductas suicidas y peligrosas en primer lugar,

conductas que interfieren en la terapia, en segundo lugar, como llegar tarde a las

comportamientos que interfiere la terapia como, problemas financieros, de relación o mentales específicos y por último, aprendizaje de habilidades, parar reemplazar los antiguos y ayudarles a conseguir sus metas (Linehan, 2016).

A pesar de los distintos elementos del modelo, al igual que MBCT, el entrenamiento en Mindfulness es crítico en el tratamiento. La habilidad de dar cuenta de la perspectiva particular de vivencia en sus distintos niveles, cognitivos, emocionales o conductuales e integrarlos con la aplicación de habilidades específicas para mejorar y cambiar la situación implica prestar atención momento a momento intencionadamente, con una actitud de no lucha, observadora, sin entrar en evaluaciones o críticas negativas y aceptarlos radicalmente. La Atención plena como observación de la situación y la atención plena como compromiso de cambio (conjuntamente) son puras manifestaciones de la actividad dirigida como un conocimiento en acción (Hayes, Follette, & Linehan, 2004).

A pesar de la eficacia del modelo, en trastorno límite de personalidad, estrés postraumático, y trastornos de alimentación, en el caso del TOC, aún no hay estudios de su aplicación. No obstante, se ha incluido en la revisión dado su similaridad con otras intervenciones eficaces tales como ACT y MBCT. Es muy probable que en un futuro se realicen estudios sobre su eficacia en TOC, dado que tiene elementos que puede ser muy útiles este trastorno. Por ejemplo, entrenar al paciente en la aceptación radical de la ocurrencia espontanea de los pensamientos, no entrar en autoverbalizaciones sobre las mismas y dejar que desvanezcan es una aplicación fundamental. Así como el entrenamiento en regulación emocional y habilidades interpersonales resultan fundamentales dado el estigma personal con el que viven con respecto a los otros y sus fuertes episodios de angustia, miedo e ira que viven a raíz del trastorno. Así mismo, dado la fuerte incapacidad que tienen, la alta frecuencia de suicidios y malestar que provoca en la vida cotidiana el modelo jerárquico del DBT puede resultar eficaz en su tratamiento. Por último el encuadre “dialectico” desde el que se trabaja, aceptando las polaridades y el sujeto como un todo puede tener una gran aceptación por parte del paciente a la hora del tratamiento. Diversos autores consideran el modelo DBT como una alternativa eficaz parar el TOC. Shaw Stacy Welch y Junny Kim, del centro de Seattle de ansiedad de la Universidad de Washington, presentan un estudio de caso, con videos incluidos y las respectivas sesiones sobre la aplicación del DBT en un caso de una adolescente con tricotilomania (Welch & Kim, 2012).