1. Catéter de flotación en la arteria pulmonar El catéter de flotación es a menudo muy útil en el manejo del IAM con inestabilidad hemodiná- mica concomitante, incluyendo el bajo gasto car-
díaco, la hipotensión aguda, taquicardia persis- tente, el edema pulmonar, y el choque cardiogé- nico establecido (Tabla XXIII). En el paciente con la hipotensión y taquicardia, el catéter de flotación permite la diferenciación rápida y fá- cil de; a) volumen intravascular inadecuado, con la resultante caída en la presión de llenado dias- tólico ventricular izquierdo, y b) de volumen intravascular adecuado con la presencia de una presión de llenado ventricular izquierdo alta debido a la disfunción extensa del ventrículo izquierdo. El tratamiento de la primera es la ex- pansión rápida del volumen intravascular (es solución salina normal) mientras que el manejo de la última consiste en el empleo de diuréticos, soporte inotrópico, reducción de postcarga con vasodilatadores y tal vez otras medidas de so- porte ventricular. En aquellos pacientes con dis- función ventricular grave, el catéter con balón de flotación en el lado derecho del corazón pue- de emplearse también para monitorear los esfuer- zos terapéuticos ajustando continuamente la presión de llenado ventricular izquierdo así como maximizar el gasto cardíaco al nivel más bajo posible de presión de llenado. Estas manipula- ciones sofisticadas de las presiones intracardía- cas y del gasto cardíaco son usualmente hechas en forma considerablemente más fácil con la in- formación que ofrece el catéter de flotación. Aun- que el catéter de flotación es seguro cuando se emplea por operadores experimentados, su uso se ha relacionado con eventos adversos inclu- yendo taquiarritmias ventriculares (durante su manipulación) y hemorragia o infarto pulmonar. Por otro lado, causa algunas molestias al pacien- te y requiere que el paciente se encuentre relati- vamente inmóvil. Dado que la curva de presión registrada por el catéter puede fácilmente dis- torsionarse, el médico debe rutinariamente exa- minar su morfología que le asegure se encuen- tra colocado en posición correcta. Dada la posibilidad de infección, el catéter no debe per- manecer en su sitio más de 5 días. En la 17 se resumen las principales indicaciones del caté- ter de flotación.
2. Balón de contrapulsación intra-aórtico
Desde su introducción a finales de los sesenta el balón de contrapulsación intra-aórtico ha sido reconocido como un tratamiento efecti- vo para pacientes con síndromes coronarios inestable y choque cardiogénico,389-393 sin em-
bargo inicialmente fue ampliamente emplea- Tabla XXIII. Indicaciones para colocación de catéter de flotación.
Clase I IIa IIb III Evidencia Falla cardíaca severa o progresiva
o edema pulmonar X C
Choque cardiogénico o hipotensión
progresiva X C
Sospecha de complicación mecánica
(ruptura de músculo papilar, CIV etc.) X C Hipotensión que no responde
a líquidos IV en un paciente
sin congestión pulmonar X C
Infarto NO complicado X C
Tabla XXIV. Indicaciones para monitoreo invasivo de presión arterial. Clase I IIa IIb III Evidencia Hipotensión severa (sistólica
< de 80 mm Hg) X C
Choque cardiogénico X C
Pacientes que reciben agentes
vasopresores X C
Pacientes que reciben nitroprusiato de sodio u otros potentes
vasodilatadores X C
Pacientes hemodinámicamente estables que reciben nitroglicerina
intravenosa X C
Pacientes que reciben
agentes inotrópicos IV X C
Pacientes hemodinámicamente
edigraphic.com
SUSTRAÍDODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C :ROP ODAROBALE FDP
VC ED AS, CIDEMIHPARG ARAP
ACIDÉMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
do para estabilizar a pacientes mortalmente enfermos con colapso hemodinámica.395,396 Ac-
tualmente, este dispositivo de asistencia ven- tricular, es rutinariamente usado en un amplio espectro de condiciones cardiovasculares gra- ves (Tabla XXV), desde estabilización hemo- dinámica en pacientes que presentan compli- caciones del IAM o choque cardiogénico, hasta pacientes de muy alto riesgo que son sometidos a ACTP o cirugía de revasculariza- ción coronaria.367,397,398
El principio fisiológico de la contrapulsación es una rápida disminución en la presión intra- aórtica, sincronizada con la expulsión del ven- trículo izquierdo, seguida por un rápido incre- mento en la presión intra-aórtica durante la relajación isovolumétrica del ventrículo izquier- do. La impedancia para la eyección del ventrí- culo izquierdo está disminuida (descarga sistó- lica), disminuyendo la postcarga, y la presión diastólica está aumentada, lo cual mejora la pre- sión de perfusión coronaria. Por lo tanto el tra- bajo del corazón es menor y la demanda miocár- dica de oxígeno disminuye, con un concomitante incremento del aporte de oxígeno miocárdi- co.399,400 Esta combinación de efectos fisiológi-
cos han hecho que el balón de contrapulsación sea un armamento poderoso en el manejo de los pacientes con síndromes coronarios agudos o choque cardiogénico. Actualmente en todas las estrategias del manejo del paciente con choque
en que la contrapulsación se emplea, éste actúa como un sistema de estabilización o puente para facilitar la angiografía diagnóstica y la revascu- larización o reparación miocárdica. En pobla- ciones de pacientes seleccionados las frecuen- cias de sobrevida de choque cardiogénico tratado en las primeras 16 a 24 horas con balón de con- trapulsación intra-aórtica y revascularización con ACTP o quirúrgica están alrededor de 60 al 75%392,401 de la misma forma el balón de contra-
pulsación aórtico empleado como soporte y re- paración temprana de ruptura del septum intra- ventricular o de insuficiencia mitral muestra frecuencias de sobrevida del 60% o mayor.393
Pacientes con isquemia recurrente severa des- pués de un infarto pueden estabilizarse con un balón de contrapulsación intra-aórtico y poste- riormente ser llevados a angiografía y revascu- larización de emergencia con ACTP o cirugía.402
Pacientes con disfunción ventricular izquierda importante y enfermedad trivascular o enferme- dad del tronco de la coronaria izquierda pueden también recibir beneficios del empleo del balón de contrapulsación en forma profiláctica, previo a angiografía, intervención percutánea o revas- cularización quirúrgica, debido a la alta proba- bilidad en estos pacientes de presentar eventos adversos durante dichos procedimientos. Las complicaciones o efectos adversos relacionados con el uso de este dispositivo, han sido más fre- cuentemente reportadas: isquemia mayor de la extremidad (0.9%) y hemorragia mayor (0.8%).403,404 La mortalidad hospitalaria del pa-
ciente con IAM que requirió de balón de contra- pulsación varía enormemente, relacionada a la indicación principal del uso del dispositivo y el desarrollo de la revascularización coronaria. Está claro que la mortalidad es significativamente mayor en aquellos pacientes con IAM, que re- quirieron contrapulsación aórtica y que no les fue realizada la angiografía ni revascularización coronaria. En estudios recientes, tales como el Registro Benchmark405 y el estudio SHOCK406 se
han reportado mortalidad hospitalaria del 38.7% y del 46.7% respectivamente. En ambos estu- dios se revascularizaron a > 80% de los pacien- tes. En los pacientes que no presentan disfun- ción del VI, el empleo rutinario y profiláctico del balón de contrapulsación intra-aórtica du- rante cualquier estrategia de reperfusión no es recomendable. En la Tabla XXV se enumeran las principales indicaciones para la utilización del balón de contrapulsación.
Tabla XXV. Indicaciones de balón de contrapulsación intra-aórtico. Clase I IIa IIb III Evidencia
Choque cardiogénico X B
Insuficiencia mitral aguda X B
Ruptura septal interventricular X B
Arritmias ventriculares recurrentes intratables con estabilidad
hemodinámica X B
Angina refractaria post-infarto X B
Signos de inestabilidad hemodinámica, mala función VI o isquemia persistente en pacientes con grandes áreas
de miocardio en riesgo X C
Pacientes con angioplastía
de rescate exitosa X C
Pacientes post-ACTP con enfermedad
de 3 vasos X C
Pacientes con grandes áreas de miocardio en riesgo con o
sin isquemia activa X C