Introducción.
El término laringitis es sinónimo de crup, laringotraqueobronquitis y laringitis subglótica y se define por un cuadro clínico de afonía, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. Estos síntomas se deben a diferente grado de obstrucción laríngea, provocada por edema subglótico.
Las dos principales entidades clínicas que provocan estos síntomas son la laringitis aguda viral y el crup espasmódico. En general la Laringitis presenta un curso más tórpido y asocia síntomas de infección viral y el crup espasmódico se presenta de forma más repentina, con un curso más recortado y tendencia a la recurrencia. Aunque existen diferencias, el tratamiento de ambas no difiere. La laringitis es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en la infancia, siendo responsable del 20% de las urgencias respiratorias que se atienden en los servicios de urgencias pediátricos, precisando hospitalización el 1-5 % de los pacientes.
La Laringitis Aguda (LA) está producida por agentes virales, siendo el virus más a menudo implicado el virus parainfluenza tipo 1 (75%). Otros virus que pueden ocasionarla son los parainfluenza 2 y 3, influenza A y B, virus respiratorio sincitial, adenovirus, rinovirus, enterovirus y otros. Ocasionalmente se ha asociado a laringitis la infección por Mycoplasma pneumoniae.
La LA aparece principalmente en niños con edades comprendidas entre 3 meses y 6 años. Los patrones epidemiológicos de la LA reflejan los rasgos estacionales de los distintos agentes. Como el virus parainfluenza tipo 1 produce la mayoría de los casos, el pico principal ocurre en otoño. Existe un pico de incidencia más pequeño, en invierno, asociado al virus influenza A y en menor proporción al virus respiratorio sincitial y al parainfluenza tipo 3. Los casos esporádicos que acontecen en primavera y verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3, y menos frecuentemente con adenovirus, rinovirus y Mycoplasma pneumoniae.
Identificación del problema y valoración.
En los casos de LA viral habitualmente existen síntomas catarrales previos de 24 a 72 horas de evolución, no así en el crup espasmódico. De forma brusca, generalmente por la noche, aparece la triada típica del crup: afonía, tos perruna y estridor de predominio inspiratorio. La agitación y el llanto del niño agravan la sintomatología, al igual que la posición horizontal. En ocasiones existe fiebre, aunque ésta suele ser leve. Una de las características clásicas del crup es su evolución fluctuante. Un niño puede empeorar o mejorar clínicamente en
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una hora. El cuadro clínico típico de crup dura 2-3 días, aunque la tos puede persistir más tiempo.
El diagnóstico de LA se basa en el cuadro clínico y no son necesarios exámenes complementarios. La LA es normalmente fácil de diagnosticar, aunque es difícil diferenciarla de crup espasmódico. En el crup espasmódico no existen síntomas catarrales ni fiebre, la presentación es más brusca, con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse. El crup debe diferenciarse de otras causas menos frecuentes de obstrucción de vías respiratorias altas, como epiglotitis aguda, traqueitis bacteriana, absceso retrofaríngeo y, aspiración de cuerpo extraño. La epiglotitis aguda se caracteriza por una inflamación del área supraglótica. Se observa sobre todo en niños de entre 2 y 4 años, que bruscamente presentan un cuadro de fiebre elevada, aspecto tóxico, disfagia, y dificultad respiratoria progresiva que provoca una posición del cuerpo hacia delante con estiramiento del cuello. La traqueítis bacteriana se comporta como una laringitis viral con fiebre elevada, aspecto tóxico, dificultad respiratoria severa y progresiva y mala respuesta al tratamiento. El absceso retrofaríngeo puede imitar una obstrucción de la vía aérea superior. En la aspiración de cuerpo extraño la obstrucción suele ser brusca, normalmente en un niño de 6 meses a 2 años, con historia de sofocación y tos, y no hay fiebre (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la obstrucción de la vía aérea superior en el niño.
Laringitis
Viral espasmódicoCrup Epligotitis aguda bacteriana Traqueitis retrofaríngeo Absceso Edad 6 m - 3 a 2 - 6 a 2a - 5a 2a - 10a >5ª Pródromos Catarro de vías altas No No Catarro de vías altas Faringitis aguda
Inicio Gradual Brusco Brusco Variable Lento
Disfagia +/- +/- +++ +/- +++
Fiebre +/- No Elevada Elevada Variable
Estridor +++ ++ ++ +++ +
Babeo No No ++++ +/- +++
Postura Normal Normal Sentado Variable Variable
Radiografía subblótica Estenosis Est.subglótica (o normal) Supraglotis agrandada Irregularidad subglótica Retrofaringe ensanchada La valoración de la gravedad del crup se realiza con el "Score de Taussig" (Tabla 2). De 0-6 puntos se considera de carácter leve; de 7-8 puntos de carácter moderado; más de 9 puntos
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de carácter grave. La distinción del grado de severidad de la LA es importante en base a establecer un tratamiento.
Tabla 2. Score de Taussig
0 1 2 3
Estridor No Mediano Moderado Intenso / ausente
Entrada de aire Normal Levemente disminuida Dismuida Muy disminuida
Color Normal Normal Normal Cianosis
Retracciones No Escasas Moderadas Intensas
Conciencia Normal Decaida Deprimida Letargia
Tratamiento y manejo.
Los pilares fundamentales del tratamiento farmacológico del crup son la dexametasona, la budesonida y la adrenalina. La nebulización de sustancias en el tratamiento de las laringitis agudas precisa un flujo de aire de 5 litros por minuto, para favorecer el depósito de las mismas en la laringe.
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Humedad ambiental: Existe escasa evidencia científica que justifique su empleo. La humedad puede intensificar el broncoespasmo en niños que tienen un crup al mismo tiempo que sibilancias.◊
Corticoides inhalados: Se administra en una dosis fija de 2 mg disuelta en 4-5 cc de suero fisiológico (independientemente del peso y edad) mejora la sintomatología inicial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias y reduce la necesidad de adrenalina nebulizada. Sus efectos beneficiosos se producen dentro de las 2 a 4 horas de su administración y podría persistir algún beneficio clínico en las primeras 24 horas de haberlo aplicado. Teóricamente es el tratamiento ideal en el crup, por la rápida reducción de la inflamación laríngea y los nulos o mínimos efectos sistémicos que produce. Existen varios ensayos clínicos en los que se concluye que son igualmente eficaces la budesonida nebulizada con la dexametasona oral en niños con laringitis viral. Dado el bajo coste de la dexametasona oral en comparación con la budesonida, debería considerarse aquella como de elección. Se ha demostrado un beneficio aún mayor cuando se administran ambos, observándose un efecto aditivo entre los dos.
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Corticoides sistémicos: existe amplia evidencia en el tratamiento del crup leve, moderado y severo. El corticoide más utilizado y estudiado ha sido la dexametasona. La dosis utilizada de forma más extendida es de 0.6 mg/kg, (máximo 10 mg), por vía oral o intramuscular, en dosis única. Disminuye la severidad de los síntomas, la necesidad de adrenalina nebulizada, la necesidad de intubación y la estancia hospitalaria en el área de observación de urgencias. Aunque los resultados clínicos no suelen aparecer hasta pasadas 6 horas de la administración de dexametasona, parece que la mejoría clínica comienza a las 1-2 horas de su administración. Dosis inferiores, de 0.3 mg/kg e incluso 0.15 mg/kg en los casos leves y administradas por vía oral en dosis única son de igual eficacia. Esto es de gran importancia ya que se reducen los efectos adversos potenciales y se evitan las molestias de la inyección intramuscular. En los cuadros de laringitis que mejoran lo suficiente para ser dados de alta, sólo se precisa la administración de la dosis inicial de corticoide (la dexametasona mantiene niveles 36 - 72 h), pero en el paciente grave hospitalizado pueden ser necesarias dosis repetidas cada 12 o 24 horas. Existen pocos estudios acerca de la prednisona o prednisolona en el tratamiento de la laringitis, pero no existen razones objetivas para pensar que dosis equivalentes de este fármaco (1 mg/kg), no sean igualmente eficaces. No queda claro aún si los beneficios son los mismos administrados en dosis única o repartida en tres dosis diarias durante tres días.◊
Adrenalina: la eficacia de la adrenalina nebulizada en los casos moderados y graves de LA está demostrada. Habitualmente no altera el curso de la enfermedad ni acorta la estancia hospitalaria, pero produce mejoría clínica. Su efecto es rápido, comenzando a los 10 minutos, con un pico máximo a los 30 minutos, durando su efecto unas 2 horas. Su administración puede repetirse si es preciso, pudiéndose emplear hasta tres veces en 90 minutos. La dosis es de 0.5 ml/kg/dosis (con un máximo de 5 ampollas), disuelto hasta llegar a 10 cc de suero fisiológico. Debido a que su efecto es transitorio, la situación clínica puede volver a ser la misma que al inicio. Por esto, debe dejarse al paciente en observación al menos durante 6 horas tras su administración antes de decidir el alta. Con la utilización conjunta de corticoides podría reducirse esa espera de seguridad en 3-4 horas, debido a que éstos reducen la necesidad de adrenalina en estos pacientes. Parece por tanto razonable proceder al alta de urgencias a un niño al que se le ha administrado adrenalina nebulizada, sí no tiene estridor, la entrada de aire es normal, la coloración es normal y ha recibido una dosis de dexametasona oral o intramuscular. La obstrucción laríngea severa es una indicación de adrenalina nebulizada antes de recurrir a la intubación, siempre que la obstrucción no sea completa. Su administración en pacientes sin distrés respiratorio no está justificada.◊
Intubación endotraqueal: La intubación endotraqueal ha desplazado a la traqueotomía en el manejo de la obstrucción severa de la vía aérea secundaria a LA. La decisión de intubar debe basarse en criterios clínicos que incluyan dificultad respiratoria severa y progresiva, cianosis, alteración de la consciencia, agotamiento, fracaso del tratamiento con adrenalina nebulizada. Es preferible un tubo traqueal con un diámetro de 0.5 a 1 mm menor de lo que corresponde para su edad. Se intentará la extubación cuando el niño
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esté afebril, no haya secreciones abundantes al aspirar y aparezca fuga de aire alrededor del tubo, lo que suele suceder a las 48-72 horas.
1. Esquema de tratamiento de la laringitis aguda según su severidad
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Crup leve (puntuación igual o menor a 6)Pueden permanecer en domicilio recomendándoles únicamente humedad ambiental (15-20 minutos en el cuarto de baño con humedad o exponer al aire frío de la ventana o terraza) junto con dexametasona oral 0,15 mg/kg (máximo 10 mg) en dosis única. Se darán indicaciones a los padres sobre los signos y síntomas que deben observar por si se produce empeoramiento. En urgencias, además de lo anterior, puede valorarse la nebulización de suero fisiológico y/o budesonida, aunque es suficiente con la administración de dexametasona oral.
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Crup moderado (puntuación 7 - 8)Se recomienda la consulta en urgencias pediátricas, la nebulización de budesonida y la administración de dexametasona oral a 0.3-0.6 mg/kg en dosis única (máximo de 10 mg), recurriéndose a la administración intramuscular si existe mala tolerancia oral. Si no existe mejoría, se recomienda iniciar o continuar con adrenalina nebulizada, en cuyo caso se hace necesario el ingreso en observación durante unas horas.
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Crup grave (puntuación 9 o más)Exige monitorización estricta en observación de urgencias, adrenalina nebulizada (normalmente 3 aerosoles casi seguidos), budesonida nebulizada de apoyo, dexametasona por vía parenteral a 0.6 mg/kg (máximo 10 mg), y oxigenoterapia si es preciso. Si no mejora, se procede a la intubación endotraqueal e ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento de la Laringitis Aguda
LEVE: Taussig <6 Moderada: Taussig 7-8 Grave Taussig > 9
Humidificación Dexametasona oral ( 0,15 mg/k) y/o Budesonida Budesonida y/o Adrenalina Dexametasona 0,3-0,6 mg/k Adrenalina. Budesonida Dexametasona 0,6 mg/kg
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Criterios de derivación.◊
LA leves: Pueden tratarse en domicilio con humidificación ambiental, dexametasona oral a 0,15 mg/kg en dosis única y hoja informativa para los padres en la que se indiquen los signos y síntomas de empeoramiento.◊
LA moderadas y graves: Deben ser remitidas a Urgencias Pediátricas en ambiente tranquilo y con la mínima manipulación.
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Epiglotitis
Introducción.
La epiglotitis aguda (EA), es una inflamación de la epiglotis y las estructuras adyacentes de instauración brusca y rápidamente progresiva, que se producía sobre todo en niños pequeños. Su consecuencia más importante es la capacidad de provocar una obstrucción severa e incluso total de la vía aérea superior, pudiendo causar la muerte. La introducción de la vacuna contra el Haemophillus influenzae tipo B (Hib), el principal patógeno implicado en la EA, ha reducido notablemente su incidencia, especialmente en los niños menores de 5 años.
La incidencia en nuestro medio en la era prevacunal se cifraba en 2-4 casos por cada 100.000 habitantes al año. Hasta hace unos años, el 95 % de los casos se producían en niños menores de 5 años. En adultos, existe un pico de incidencia entre los 30 y 40 años. Se ha convertido en una enfermedad muy infrecuente en niños, aumentando su incidencia en adultos. Identificación del problema y valoración.
La EA se presenta más en varones y comienza en cualquier momento del año, una historia de 6 a 12 horas de fiebre elevada y disfagia. La odinofagia, más frecuente en niños mayores y adultos, se observa en el 85 % de éstos. De forma relativamente rápida, se instaura dificultad respiratoria, que hace que el paciente adopte una postura hacia adelante, con el cuello en hiperextensión y la boca abierta con la lengua fuera, presentando una postura clásicamente llamada "en trípode". Se muestra ansioso e inquieto. Es típico el babeo, aunque no constante, pudiendo faltar en la mitad de los casos. Al contrario que en la LA, el estridor inspiratorio no es tan ruidoso, sino de tono bajo y húmedo, y es rara la tos. La evolución puede ser fulminante siendo el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos es inferior a 24 horas. La evolución puede ser más lenta en adultos, pero no por ello es potencialmente menos grave.
Suele observarse una leucocitosis moderada con desviación a la izquierda. La proteína C reactiva suele estar elevada. La radiografía lateral de cuello ayuda al diagnóstico, pudiéndose observar una epiglotis aumentada de tamaño, pliegues aritenoepiglóticos engrosados y distensión de la hipofaringe, respetándose las estructuras subglóticas. Se considera que la sensibilidad de esta prueba diagnóstica oscila entre el 85 y el 90 %. Aún así, se cuestiona su realización ante la sospecha clínica evidente de EA, debido a la demora que supone en asegurar la permeabilidad de la vía aérea, por lo que se recomienda realizarla sólo en aquellos casos dudosos en los que el paciente está estable. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la visualización directa, con ayuda de un depresor lingual o un laringoscopio, de una epiglotis edematosa y coloración "rojo cereza". Solo se recomienda la visualización directa con un depresor en los casos de duda diagnóstica y debe realizarse siempre que sea accesible la intubación inmediata. Esta exploración es normalmente más segura en adultos que en niños. No debe olvidarse que en todos los casos en los que se sospeche esta patología, está contraindicada la posición del paciente en decúbito supino durante la exploración, debido a que
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el peso de la epiglotis inflamada puede obstruir el vestíbulo laríngeo. Debe mantenerse al paciente en un ambiente relajado, ya que la ansiedad puede empeorar la dificultad respiratoria, sobre todo en los niños pequeños. La EA (proceso supraglótico) debe diferenciarse fundamentalmente de los procesos subglóticos. Estos últimos incluyen como máximo exponente a la laringitis aguda (Tabla 2).
Manejo y tratamiento.
El pilar fundamental en el tratamiento de la EA es el mantenimiento adecuado de la vía aérea, obteniéndose tan pronto como se sospeche esta patología. Inicialmente se debe administrar oxígeno sin interferir en la posición del paciente, mientras disponemos de las medidas de intubación con rapidez. La mayoría de autores prefieren la intubación endotraqueal en lugar de una traqueostomía. La gran ventaja de la intubación es la facilidad de su retirada transcurridas las 36-48 horas que habitualmente tarda en disminuir la inflamación de la epiglotis. En situaciones de extrema gravedad, con imposibilidad de intubación o traqueotomía urgente, puede recurrirse a una cricotiroidotomía urgente.
El segundo pilar del tratamiento es la antibioterapia, que debe administrarse siempre por vía intravenosa. El antibiótico de elección es una cefalosporina de tercera generación, normalmente cefotaxima intravenosa en dosis de 150-200 mg/kg/día, o ceftriaxona iv a 50-100 mg/kg/día. En pacientes alérgicos a beta-lactámicos puede utilizarse aztreonan asociado a vancomicina. La antibioterapia debe mantenerse 10 días.
La administración de corticoides por vía intravenosa puede ser beneficiosa durante la primera parte del tratamiento, pudiendo disminuir notablemente el edema supraglótico.
Criterios de derivación.
Todo niño con sospecha de EA debe ser trasladado urgentemente a Urgencias Pediátricas, en ambiente tranquilo, con la mínima manipulación y en brazos de su madre/padre. Nunca se realizará exploración faríngea con depresor en el ámbito extrahospitalario. A su llegada al hospital, si el paciente está estable, se intubará bajo anestesia general en quirófano. En su defecto, se intubará de urgencias, utilizando sedación profunda, analgesia y atropina intravenosos para evitar la respuesta vagal. El paciente ingresará en cuidados intensivos, donde se pondrá especial cuidado en evitar una extubación accidental.
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Cuerpo extraño en la vía aérea.
Introducción.Se trata de una situación que puede acarrear graves consecuencias, representando en ocasiones una amenaza inmediata para la vida, estando asociada a una elevada morbimortalidad.
La mayor incidencia ocurre en edades tempranas, generalmente por debajo de los 5 años y sobre todo en menores de 2 años, con predominio en varones. Sin embargo, algunos autores han mostrado un segundo pico de incidencia a los 11 años, con características algo diferentes (por ejemplo, los objetos aspirados suelen ser de otro tipo, como material inorgánico). La mayor parte de los episodios de atragantamiento ocurren cuando el niño está comiendo o jugando. En nuestro entorno la mortalidad se ha cifrado en un 0,9%.
Identificación del problema y valoración.
La clínica va a estar condicionada por el tamaño del cuerpo extraño, su localización, su composición (vegetal, metálico, plástico), el grado de obstrucción que produce y por el tiempo de permanencia en el árbol respiratorio. Se describen tres fases clínicas distintas tras la aspiración de un cuerpo extraño. La primera, período inmediato postaspiración, se manifiesta por una tos súbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusígeno. Si la tos no es eficaz y no consigue eliminarlo son necesarias maniobras de actuación médica inmediata.
Tras esta fase puede haber un período asintomático que puede ser de minutos a meses de duración, dependiendo de la localización del cuerpo extraño, del grado de obstrucción que produce y de la reacción inflamatoria que genere. En esta fase existe el riesgo de retrasar el diagnóstico. En la tercera fase se manifiesta la patología derivada de la reacción que el cuerpo extraño genera: inflamación o infección, dando síntomas como tos crónica, expectoración, fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis.
Como ya se ha apuntado anteriormente, los síntomas van a ser diferentes según la localización del cuerpo extraño:
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Cuerpo extraño laríngeo:Es la localización menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 año. Si el tamaño del material es lo suficientemente grande como para originar una obstrucción completa
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provocará dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratándose pues, de una urgencia vital. Si la obstrucción es parcial producirá estridor, afonía, tos crupal, odinofagia y disnea.
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Cuerpo extraño traquealAlrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocación son síntomas habituales. Es característico el choque o golpe audible y palpable producido por la detención momentánea de la espiración a nivel subglótico.
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Cuerpo extraño bronquial:Es la localización más frecuente (80%), con predominio del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son los síntomas más frecuentes, aunque dependiendo de la fase en la que se estudie al paciente, pueden ser más variables. También serán distintos en función del grado de obstrucción: si es leve y el aire pasa en ambas direcciones apenas se oirá alguna sibilancia; si la obstrucción es mayor, permitiendo la entrada pero no la salida de aire producirá