Desde la normalidad a la psicosis: el fenotipo psicótico

La aproximación en la práctica clínica al trastorno mental, y a las psicosis en particular, se ajusta en gran medida al modelo dicotómico salud-enfermedad, utilizando los criterios de clasificación presentados en el apartado anterior. Basándose en dicho modelo, las alternativas son tener o no tener la enfermedad (Vázquez-Barquero y Artal, 2004). El enfoque categorial, también llamado clínico, y frecuentemente utilizado en el campo médico, considera cada categoría nosológica como una entidad discreta separada del resto y mutuamente excluyente. Dentro de este modelo, no se consideran los puntos intermedios entre lo normal y lo patológico; las diferencias entre ambos extremos son consideradas de forma cualitativa. No obstante, y aunque posibilita el consenso internacional entre investigadores y clínicos, el diagnóstico categorial es rígido, no permite captar de forma precisa la extremada heterogeneidad de los cuadros psicóticos, de la respuesta al tratamiento o del funcionamiento psicosocial.

El acercamiento dimensional se ha considerado como una alternativa al modelo categorial, confirmando su interés heurístico. El enfoque dimensional postula que los síntomas y signos psicopatológicos se pueden encontrar en la población general, no relacionándose necesariamente con un cuadro clínico. Desde el modelo dimensional, las diferencias encontradas entre la población sana y los trastornos psicológicos, como la psicosis, serían más bien una cuestión de grado, cuantitativa, y no tanto cualitativa. En este sentido el abordaje dimensional es mucho más flexible, por lo que la persona puede ser definida cuantitativamente en una o varias dimensiones.

La investigación epidemiológica actual llevada a cabo en población general indica que el fenotipo psicótico se expresa en un continuum que va desde la normalidad a la psicosis (Linscott y van Os, 2013; Stefanis et al., 2002; van Os, Linscott, Myin- Germeys, Delespaul y Krabbendam, 2009). De este modo, las dimensiones de la psicosis, tal y como se acaban de ver en el apartado anterior, se pueden encontrar también en la población general. Así, diferentes estudios, han encontrado síntomas psicóticos, como las alucinaciones o lo delirios, en la población general sin trastorno psicológico (Fonseca-Pedrero et al., 2011; Linscott y van Os, 2013). En este sentido, Olfson y colaboradores (2002), encontraron que el 20,9% de los pacientes no psiquiátricos que consultaban con su médico general habían presentado en alguna ocasión uno o más síntomas psicóticos, siendo estos resultados confirmados por otros autores (Verdoux y van Os, 2002). En población adolescente, las tasas de prevalencia son ligeramente superiores a las encontradas en adultos, llegando a cifras del 30% o más (Fonseca-Pedrero et al., 2011; Kelleher et al., 2012; Wigman et al., 2011).

Además de la continuidad fenotípica de los síntomas psicóticos, también hay una continuidad temporal. En este sentido, estudios longitudinales independientes señalan que los participantes sanos que informan de tales experiencias tienen un mayor riesgo futuro de transitar hacia un trastorno psicótico (Domínguez, Wichers, Lieb, Wittchen y van Os, 2011; Werbeloff et al., 2012; Zammit et al., 2013). Sin embargo, existen estudios que indican que la presencia de dichas experiencias dan lugar al desarrollo de otros trastornos mentales (Fisher et al., 2013; Rössler et al., 2011), cuestionando su utilidad como predictor clínico específico de la psicosis (Werbeloff et al., 2012), por lo que este conjunto de experiencias están presentes en edades tempranas como marcadores más generales de problemas de salud mental en la etapa adulta (Fisher et al., 2013).

De esta forma, las personas se podrían situar en algún punto a lo largo de ese

continuum, dimensional del fenotipo psicótico, acotado por los polos de “normalidad” y

“trastorno mental”. Así, las personas situadas cerca del extremo de gravedad (psicosis) tendrían mayor probabilidad de superar el umbral clínico. Mientras que las experiencias psicóticas atenuadas, situadas por debajo del umbral clínico y distribuidas normalmente en la población general, serían consideradas como la expresión comportamental de vulnerabilidad latente a psicosis (Fonseca-Pedrero et al., 2013; van Os et al., 2009).

Aproximadamente el 10-20% de la población general tendría un riesgo teórico de transitar hacia un síndrome psicótico (Linscott y van Os, 2013). Por otro lado, parece ser que en dicho continuo, en el que se incluyen los trastornos psicóticos y las experiencias psicóticas subclínicas, podrían estar implicados los mismos mecanismos etiopatogénicos y, por lo tanto, los mismos factores de riesgo (Myin-Germeys, Krabbendam y van Os, 2003). Así, en función de en qué punto se sitúe una persona en ese continuo, y considerando la interacción de factores genéticos y ambientales, se podría tener una mayor o menor vulnerabilidad a los trastornos del espectro esquizofrénico.

En la Figura 1.2, se presenta la distribución del fenotipo psicótico y sus dimensiones intercorrelacionadas en muestras clínicas y de la población general. El grado de comorbilidad o solapamiento entre las dimensiones varía en función del lugar en el que se sitúe la persona en tal continuo, siendo en la población general el solapamiento de estas dimensiones menor al encontrado en la población clínica.

Por lo tanto, según este modelo, la psicopatología psicótica surge por lo general precedida de una serie de cambios en el estado mental del individuo, de forma que, al menos en lo que se refiere a la esquizofrenia, la mayoría de los autores defiende que el trastorno se inicia mucho antes de la presentación del episodio psicótico. Dichos cambios presentes en población general constituyen lo que se denomina la “fase premórbida” de los trastornos psicóticos, previa al inicio de las manifestaciones clínicas, caracterizada por un funcionamiento cognitivo y social pobre y/o un desajuste conductual (Erazo, 2010; Schenkel y Silverstein, 2004; Vázquez-Barquero y Artal, 2004). Así, las personas que acaban desarrollando un trastorno psicótico presentan en momentos anteriores de su vida una serie de problemas emocionales, cognitivos y de conducta, acompañados de un peor funcionamiento académico y social (Schenkel y Silverstein, 2004). Del mismo modo, un funcionamiento premórbido pobre ha sido relacionado con un inicio temprano de la psicosis y una mayor gravedad de los síntomas negativos y cognitivos durante la enfermedad (Jeppesen et al 2008; Macbeth y Gumley, 2008). Sin embargo, aunque las características de este periodo premórbido puede arrojar luz sobre la vulnerabilidad latente a la psicosis, dichos signos premórbidos no son ni universales, ni específicos del desarrollo de la psicosis, de tal manera, que no todas las personas que presentan dichos síntomas acaban desarrollando en el futuro un trastorno psicótico (Tandon, Keshavan y Nasrallah, 2008).

Avanzando en el continuum, se han identificado una serie de síntomas prepsicóticos con alto poder predictivo para el desarrollo de la psicosis. Dado que la presencia de dichos síntomas iba seguida de la aparición del trastorno clínico, pasaron a ser denominados síntomas prodrómicos (Yung y McGorry, 1996). Algunos de los síntomas prodrómicos son: a) cambios afectivos, como desconfianza, depresión, ansiedad o ira; b) cambios cognitivos, como ideas extrañas, déficit atencionales y problemas de memoria o alteraciones en el lenguaje; c) cambios en la percepción de uno mismo, de los demás y del mundo; y d) cambios físicos y de la percepción, como trastornos del sueño, alteraciones somáticas, pérdida de energía o trastornos de la percepción. En el estudio de los síntomas prodrómicos, destacan los estudios clásicos retrospectivos llevados a cabo por Häfner y An Der Heiden (1999), sobre el inicio de la esquizofrenia. Los resultados mostraron que 73% de los casos se iniciaban con síntomas prodrómicos inespecíficos o con síntomas negativos, el 20% lo hacían con síntomas positivos, negativos e inespecíficos, y solamente un 7% se iniciaban únicamente con

síntomas positivos. También se observó que la mayoría de los pacientes presentaba una forma de inicio crónica, con una fase prodrómica de cinco años de duración, con un tramo ya claramente psicótico de más de un año de evolución antes de la primera admisión. Solamente, un 18% de los casos presentaba una forma de inicio brusca o aguda, con un mes de evolución de la sintomatología. Más recientemente, la información acerca de esta fase prodrómica se ha obtenido de forma prospectiva a través de estudios longitudinales de individuos con alto riesgo a desarrollar psicosis, ya sea debido a presentar una historia familiar de algún trastorno psicótico o por la presencia de síntomas atenuados (Gaebel y Riesbeck, 2007; Wood et al, 2008).

De esta manera, la fase prodrómica hace referencia al período de tiempo que media entre la aparición de rasgos o signos indicativos de cambio en el funcionamiento premórbido de la persona y el inicio claro de los síntomas psicóticos. En la esquizofrenia, el periodo prodrómico tiene una duración media de uno a cinco años (Klosterkötter, Schultze-Lutter y Ruhrmann, 2008). Así, los síntomas cognitivos, negativos y depresivos suelen aparecer con una media de cinco años antes de la manifestación clínica del trastorno, los síntomas positivos alrededor de un año antes y la disfunción social en torno a uno o tres años más tarde (Tandon et al., 2008).

Actualmente el concepto de pródromo está siendo sustituido por el de “Estados Mentales de Alto Riesgo” (EMARs) (Yung y McGorry, 1996; Yung et al., 2012). El primero se encuentra inevitablemente asociado al desarrollo de un trastorno psicótico y presenta mayor énfasis en una evaluación retrospectiva. En cambio, el segundo es considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de psicosis, y otorga un mayor énfasis al seguimiento longitudinal de los signos y síntomas, en donde las manifestaciones no evolucionan necesariamente hacia un cuadro clínico (Fonseca- Pedrero et al., 2013). En este sentido, los estudios establecen que de las personas en busca de tratamiento, que presenten EMARs, entre una sexta parte y la mitad llegaran a desarrollar un trastorno psicótico (Cannon et al., 2008; Yung et al., 2008).

Desde esta perspectiva, el pródromo inicial en psicosis pasa de ser visto como la forma prepsicótica más temprana de un trastorno psicótico, es decir, una forma atenuada de psicosis, a otra según la cual, conforma un factor de riesgo para su desarrollo, especialmente si se combina con otros factores de riesgo propios del trastorno (p.ej., antecedentes familiares, consumo de cannabis), pero donde las manifestaciones

prodrómicas no conducen necesariamente a la psicosis, y además sugieren un modelo híbrido interactivo que trata de explicar los habituales cambios que se producen en la sintomatología durante la fase prodrómica, y que están en la base de la inestabilidad diagnóstica característica de esta fase (Vallina, 2003). Así, según este modelo, los pacientes oscilarían entre periodos de ausencia de síntomas y periodos de síntomas inespecíficos y/o psicóticos atenuados, pudiendo ambos tipos de síntomas preceder a la psicosis y darse como manifestaciones primarias. De esta manera, los síntomas reactivos podrían ocurrir como respuesta a los síntomas psicóticos atenuados y psicóticos, y los cambios conductuales como respuesta a cualquiera de los demás síntomas (ver Figura 1.3)

Figura 1.3. Modelo híbrido/interactivo de cambios prodrómicos de Yung y McGorry

(2006) (tomado de Vallina, 2003).

Después de la fase prodrómica, tendría lugar el episodio psicótico, donde se produce una grave alteración en el juicio de la realidad asociado con la presencia de los síntomas psicóticos propiamente dichos, de acuerdo con el criterio A del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) y los criterios de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) vistos en el apartado anterior.

Asintomático Síntomas reactivos /inespecíficos Síntomas psicóticos atenuados Síntomas psicóticos Cambios conductuales

Tras la fase aguda, caracterizada por la aparición del episodio psicótico, se inicia la fase residual o de recuperación. Es una fase de alta vulnerabilidad que abarca de entre tres a cinco años después de haber presentado un episodio psicótico, constituyendo el llamado “período crítico” (Birchwood, Todd y Jackson, 1998). Dicho periodo se caracterizaría por tres premisas fundamentales:

1) El deterioro mental y social, de producirse, no es lineal.

2) Presencia de variables moduladoras de adaptación a la psicosis. Este parece ser el momento en el que se forman aspectos fundamentales para el posterior curso del trastorno; de entre estos se destacan: el modelo de respuesta individual a la psicosis (que facilita o dificulta su posterior ajuste y adaptación), procesos evolutivos (que pueden tener implicaciones para la prevención de morbilidad secundaria, como la depresión o el suicidio) y los orígenes y metamorfosis de los componentes de la emoción expresada de los familiares (especialmente sobreimplicación y criticismo).

3) El desfase entre el funcionamiento clínico y el social se produce en estas etapas tempranas de la psicosis.

En este periodo son habituales la exacerbación de los síntomas, el incremento del riesgo de recaídas, la presencia de psicopatología cormórbida, el consumo de sustancias, las respuestas desadaptativas de evitación o negación de la enfermedad, el mantenimiento de una sintomatología positiva residual y el incremento del riesgo de suicidio (Jackson y McGorry, 2009). Sin embargo, tras el primer brote psicótico, el curso de la psicosis varía sustancialmente de unas personas a otras (Modestin, Huber, Satirli, Malti y Hell, 2003; Thara, 2004).

Por lo tanto, como se ve en la Figura 1.4, existe una continuidad entre la fase premórbida, la fase prodrómica, el inicio del primer episodio psicótico y la recuperación de dicho episodio. Así, la secuencia psicopatológica que lleva a la psicosis se inicia con un periodo previo, en el que con frecuencia se dan ya componentes premórbidos, sigue con la aparición de síntomas psicóticos inespecíficos característicos de la fase prodrómica, y termina con el inicio de las experiencias mórbidas. Clásicamente, el curso de los trastornos psicóticos se caracteriza por exacerbaciones y remisiones, con la resolución de los síntomas psicóticos en diferente grado entre estos episodios,

existiendo grandes diferencias entre los pacientes (Andreasen et al., 2005; Haro, Novick, Suárez, Ochoa y Roca, 2008). Sin embargo, hay que señalar que, en la práctica clínica, la diferenciación de estas fases es en gran medida artificial, siendo con demasiada frecuencia difícil establecer el inicio de cada una de ellas (Vázquez-Barquero y Artal, 2004).

Por último, es importante señalar, que dentro de dicho continuum, es necesario diferenciar entre el “inicio del trastorno psicótico” y el “inicio del episodio psicótico” ya que, como se acaba de ver, la psicopatología psicótica surge por lo general precedida de cambios en el estado mental del individuo, de forma que, al menos en lo que se refiere a la esquizofrenia, el trastorno se inicia mucho antes de la aparición del primer episodio psicótico.

Figura 1.4. Continuum de gravedad del fenotipo psicótico y fases del trastorno. De este modo, los avances en el conocimiento del fenotipo psicótico abren la posibilidad de llevar a cabo intervenciones dirigidas a prevenir o retrasar la transición al cuadro clínico, al mismo tiempo que permiten un mayor conocimiento para tratar de aminorar el posible impacto del mismo; favoreciendo el desarrollo de los programas de detección temprana en psicosis, dirigidos a las fases prodrómicas de las psicosis o a la intervención tras el primer episodio psicótico.

Fase Premórbida Fase Prodrómica/ Estado Mental de Alto Riesgo Primer Episodio Fase de Recuperación/ Período Crítico

Población general Psicosis

Inicio del trastorno

Inicio del episodio

1.2. Síntomas centrales de los trastornos psicóticos

Desde los primeros intentos de diferenciación de los síntomas psicóticos, llevados a cabo por Kraepelin (1919) y Bleuler (1911) y la primera tipología de la esquizofrenia planteada por Crow (1980), en la que proponía una clasificación dicotómica de los trastornos esquizofrénicos: la esquizofrenia tipo I y la esquizofrenia tipo II, la clasificación de los trastornos psicóticos ha sido y continúa siendo una fuente permanente de debate (Reininghaus, Priebe y Bentall, 2013). En este sentido, algunos autores han defendido la existencia de dos dimensiones fundamentales en la psicosis: la dimensión positiva y la dimensión negativa (Andreasen y Olsen, 1982; Crow, 1980). Sin embargo, y aunque estas dos dimensiones han sido ampliamente replicadas en una gran variedad de estudios (Peralta y Cuesta, 2001), en la actualidad, la diferenciación de la psicosis en dos dimensiones parece excesivamente simple. Así, el análisis de las propiedades psicométricas de las principales escalas disponibles para la evaluación de la sintomatología psicótica, ha dado lugar a la identificación de diferentes modelos multidimensionales que explican mejor la sintomatología de los trastornos psicóticos (Blanchard y Cohen, 2006; Demjaha et al., 2009; Reininghaus et al., 2013).

Hoy en día, los trastornos psicóticos son considerados un síndrome, que se caracteriza por la presencia de diferentes signos y síntomas. Así, se habla de diferentes dimensiones psicopatológicas de la psicosis, y la configuración e interrelación que se establece entre dichas dimensiones dará lugar a entidades nosológicas diferentes. A continuación, se profundizará en las principales dimensiones que configuran en la actualidad el síndrome psicótico.

Síntomas positivos

Los síntomas positivos de la psicosis incluyen un conjunto de experiencias que suponen una pérdida de contacto con la realidad, como las alucinaciones, los delirios u otras distorsiones de la realidad (Tandon, Nasrallah y Keshavan, 2009). Los delirios son juicios falsos, que se caracterizan porque el individuo los mantiene con gran convicción, no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables, y su contenido es imposible (Jasper, 1975). Son por tanto, creencias erróneas que habitualmente implican una mala interpretación de las percepciones o experiencias y

pueden ser de diferentes tipos, pudiendo tener diferentes grados de persistencia y sistematización, e influir en el funcionamiento del individuo en diferente medida. Los delirios persecutorios y los delirios de referencia son los más frecuentes en la psicosis (American Psychiatric Association, 2013). Respecto a las alucinaciones, pueden ocurrir en cualquiera de las cinco modalidades sensoriales, siendo las alucinaciones auditivas las más comunes en los trastornos psicóticos. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces, ya sean conocidas o desconocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona (American

Psychiatric Association, 2013).

Aunque las alucinaciones y los delirios no son considerados síntomas patognomónicos de la psicosis, el contenido bizarro y el estado de ánimo incongruente con los síntomas psicóticos, son dos características que siguieren un diagnóstico de esquizofrenia (Tandon et al., 2009). Como se ha visto anteriormente, la alteración en el juicio de la realidad marca el inicio formal del episodio psicótico generalmente en la adolescencia o edad adulta temprana; sin embargo, el inicio del trastorno clínico es anterior y viene marcado con la presencia de los síntomas prodrómicos.

Síntomas negativos

Los síntomas negativos son aquellos que indican un empobrecimiento en de un amplio rango de funciones fundamentalmente afectivas y conativas, siendo muy frecuentes en los pacientes con psicosis; así, aproximadamente el 60%, presenta al menos un síntoma de este tipo (Lemos-Girládez, Vallina, Paino y Fonseca- Pedrero, en prensa). En el 10-30% de los casos tienen una elevada magnitud y persistencia derivando en el síndrome deficitario, y producen un claro impacto en el funcionamiento ocupacional, familiar y social del paciente, así como en los hábitos de vida y en la salud en general (García-Portilla, González y Bobes, 2013). Dichos síntomas también son considerados como un factor de riesgo relevante en la predicción del cuadro clínico. Los síntomas negativos aglutinan las facetas de aislamiento social, anhedonia, avolición, afecto aplanado y alogia (Blanchard y Cohen, 2006). Estas cinco facetas se agrupan en dos dimensiones generales: la experiencial o de involucración del entorno (asociabilidad, anhedonia y avolición), denominada generalmente avolición, y la expresiva (aplanamiento afectivo y alogia), denominada expresión emocional disminuida.

Un amplio rango de factores contribuyen a la expresión de los síntomas negativos en los trastornos psicóticos, siendo importante diferenciar entre síntomas negativos primarios y secundarios (Kirkpatrick, Fenton, Carpenter Jr., y Marder, 2006).

De este modo, los síntomas negativos primarios serían los síntomas intrínsecos a la psicosis, mientras que los síntomas negativos secundarios estarían causados por factores extrínsecos relacionados con la psicosis, como la deprivación ambiental, los tratamientos psicofarmacológicos o la depresión. Así, solo algunos pacientes con psicosis presentarían síntomas negativos primarios duraderos y manifiestos, y su presencia diferencia a la esquizofrenia deficitaria de la no deficitaria (Carpenter, 2004). Sin embargo, más que conceptualizar la presencia o no de síntomas negativos