Obesidad y drogadicción
La razón por la que estos problemas son discutidos aquí, es porque posiblemen- te en la mayoría de los casos, el análisis conductual revela que asociado a las con- ductas de comer y consum ir drogas en exceso, existe un déficit de conductas sociales e interpersonales, ansiedad asociada a situaciones interpersonales y socia- les, o una combinación de ambas. Estas conductas tienden a conformar un cua- dro que comúnmente conocemos como "falta de autoestima" e inseguridad con respecto a la propia eficacia personal. La estrategia de tratamiento es muy varia- da. Sin embargo, en la mayoría de los casos, va a tomar una forma de entrena- miento autoafirmativo y de reestructuración cognoscitiva, aplicado de un modo similar al que se propuso en el tratamiento para la depresión.
Aparte de las conductas habituales ligadas al comer en exceso y a una gran cantidad de factores ambientales que pueden contribuir a que éstas se manten- gan, como la accesibilidad a comidas apeti tosas fáciles de preparar, hábitos como comer a deshoras, desconocimiento acerca de la nutri ción apropiada, costumbre de comer en situaciones sociales a las que se asiste con frecuencia, comer mien- tras se hace algo placentero (ver televisión) o algo tensionante (estudio), junto con otros factores que se pueden encontrar asociados al comer excesivo y com- pulsivo (ansioso):
1. Comer en forma excesiva como medio de reducir la ansiedad y la tensión, en la medida en que la conducta de comer parece estar condicionada a sentimien- tos placenteros, de bienestar, seguridad y apoyo. En un caso específico, una paciente recordaba que sus castigos de niña eran "quedarse sin comer", mientras que por otro lado, sus padres expresaban su satisfacción por algo "bueno" que ella hacía, regalándole golosinas o llevándola a comer a restaurantes. En otro caso, la paciente estableció que durante su infancia, cuando pasaba por momentos difíci-
les, sus padres la consolaban regalándole caramelos y chocolates. Ella recordaba varias situaciones en la que los padres repararon alguna "injusticia" haciéndole comidas ricas.
Temores sexuales ante los cuales las personas se protegen desarrollando un rechazo o una negación del atractivo físico como mecanismo de evitación. Ello se puede manifestar como una "despreocupación" por el estado físico y la aparien- cia, o como un deseo, con frecuencia directo y consciente, de ser "feo".
El análisis de los elementos cognoscitivos de evitación a ciertas situaciones específicas de significado sexual, con frecuencia revelan preocupaciones en rela- ción con no saber cómo "actuar", hacer el ridículo o ser rechazado.
Cada posibilidad de interacción amorosa o sexual es como una prueba de su masculinidad o femineidad, la cual teme enfrentar el paciente.
Con frecuencia, se encuentra también una situación en la que los padres nie- gan la sexualidad de una hija y en la práctica la "hacen gorda" como una forma de "protegerla" de los males que acarrea el atractivo físico. También se encuentra la idea de que "a los hombres sólo les interesa el sexo y nunca se puede saber si la van a querer a una".
2. Finalmente, otro factor asociado a la obesidad en especial en muje res, son sentimientos de resentimiento u hostilidad contra el esposo o la pareja, debido a incidentes que la paciente califica como actos de terrible desconsideración. A nivel conductual, la paciente puede tener serias dificultades para expresar estos sentimientos de manera apropiada y consistente, especialmente por sentirse inti- midada por la pareja, o por miedo a las represalias (baja autoestima). Sin embar- go, la paciente sabe muy bien que una de las cosas que más irrita a su pareja es su gordura, y con frecuencia se puede llegar a reconocer un sentimiento de "dulce venganza" por todo lo que él le ha hecho. Actos de infidelidad o abandono duran- te el parto, son ejemplos frecuentes de resentimiento. En su contexto más gene- ral, la conducta de la paciente puede parecer contradictoria (ambivalente). Por un lado, es "cariñosa", "buena madre y esposa", haciendo todo lo que se supone que una buena esposa debe hacer, y por otro, aumenta de peso de manera desco ntrolada.
Un caso complejo de comer compulsivo que era seguido de autoinducción voluntaria de vómito, para "no aumentar de peso", respondió favorablemente a una terapia en la que se combinaron procedimientos de entrenamiento autoafir- mativo y ensayo conductual en el que la paciente practicaba alternativas de expre- sión de sentimientos hostiles y de defensa de sus derechos como persona ante sus padres, que eran extremadamente dominantes, y ante su esposo a quien resen tía su falta de interés por ella en el plano sexual. El tratamiento también incluyó pro- cedimientos de sensibilización encubierta (aversiva) de las conductas de comer en exceso y autoinducción de vómito.
En el tratamiento de consumo de drogas estimulantes, la estrategia terapéu- tica es similar, ya que se orienta a aumentar la autoestima de los pacientes expo-
niéndolos en forma sistemática a situaciones interpersonales y sociales en las que van a poner en práctica con mayor éxito las habilidades expresivas y comunica- tivas sugeridas en las sesiones de entrenamiento autoafirmativo y ensayo conduc- tual. El entrenamiento, para que pueda confrontar apropiadamente sus puntos de vista con personas significativas para él, es importante. El paciente que siente que falló a las expectativas de sus padres, o de su esposa, tiende a evitar la confronta- ción real o exponerse a situaciones donde puede producirse el reproche o la crí- tica. Sus sentimientos de fracaso y aislamiento social lo llevan a mitificar y a hacer cada vez más irracionales sus sentimientos de minusvalía. Por eso mismo, en el tra- tamiento conductual de la drogadicción, se enfatiza la importancia de que el paciente aprenda no sólo a expresar sus críticas, sino también a recibirlas y usar- las apropiadamente en su favor, para desarrollarse de forma madura y mejorar su imagen ante sí mismo y los demás.