Los principios básicos que deben guiar al terapeuta en las terapias no directivas son muy simples pero deben seguirse sinceramente, consistentemente e inteligentemente.
Los principios son:
1-El terapeuta debe desarrollar una relación calurosa y amistosa con el niño tan pronto como le sea posible.
2-El terapeuta acepta al niño tal como es.
3-El terapeuta establece un sentimiento de permisividad en la relación con el
niño de manera que él se sienta libre para expresar sus sentimientos completamente.
4-El terapeuta debe estar alerta a reconocer los sentimientos que el niño expresa y en la manera como va ganando "insight".
5-El terapeuta mantiene un profundo respeto por la habilidad del niño para resolver sus propios problemas si se le da la oportunidad de hacerlo.
6-El terapeuta no intenta dirigir las acciones o las conversaciones del niño de cualquier manera, sino que el niño lleva el “hilo” y el terapeuta lo sigue. 7-El terapeuta no debe apresurar la terapia sino que es un proceso gradual. 8-El terapeuta establece las limitaciones que considere necesarias para que el niño sea consciente de su responsabilidad en la relación.
El terapeuta sabe que la terapia no directiva no es una panacea sino que tiene limitaciones pero ayuda a acercarse al niño que es traído para tratamiento.
3. El Juego:
El juego es una parte fundamental del desarrollo del niño en crecimiento. No sólo lo entretiene, sino que además lo estimula, incrementa sus habilidades y su coordinación, le permite liberar energía y contribuye a fomentar la exploración, además es importante porque:
-Contribuye al aprendizaje del niño con respecto a conceptos de formas, números, colores, diversos tamaños y texturas. -Ayuda al niño a transformarse en un ser social, animarlo a formar parte de un grupo y a compartir.
-Permite el desarrollo y la expresión de la creatividad y la fantasía.
-Ayuda a los niños a descubrir sus gustos y habilidades.
-Suministra un medio (además del habla) para que el niño exprese sus temores, necesidades y deseos.
Se sabe que hay diferentes etapas del juego de acuerdo a la edad, ya que los niños de diferentes edades no juegan de la misma manera y atraviesan diferentes etapas cuando crecen, cada una de las cuales es importante para el desarrollo de la siguiente. Aunque no todos los niños son iguales ni progresan de igual manera, hay unos tipos de juego que son más frecuentes en cada una de las etapas: -Bebé: disfruta jugando solo, sus movimientos físicos son aleatorios y sin ningún propósito y se recomiendan actividades como cantarle, hablarle, ponerle música y llevarlo a pasear durante el primer mes de vida y posteriormente incluir objetos brillantes, espejos, sonajeros o campanas, animales de peluche, salpicar durante el baño, mecedores y cochecitos, ponerlo en el suelo y animarlo a gatear o sentarse, jugar a las escondidas, nombrar las partes del cuerpo y leerle cuentos, juguetes para la dentición, de colores brillantes o que puedan empujarse, pelotas y cubos. -Edad de caminar: disfruta jugando de manera independiente con sus juguetes, principalmente con los que realizan movimientos corporales, es útil contar con espacio para poder jugar y explorar como los areneros con su respectivo balde y palita, los columpios y el agua, además controlar el tiempo que pasa viendo televisión y ofrecerle elementos de trabajo doméstico como los platos, una escoba, las muñecas, los rompecabezas, música y pelotas.
-Edad preescolar: disfruta observando a sus compañeros e imitando a los demás, sólo interactúa con algunas personas en lugar de jugar verdaderamente y los niños más grandes comienzan a pedir y a prestar juguetes, se inicia el juego de la simulación, además necesitan espacio para correr y explorar, son muy útiles los juguetes en los que se pueda montar, piscinas pequeñas, carritos, camiones y aviones, patines, muñecas, casas de juguete, ropa para disfrazarse y jugar al doctor y a la enfermera, maquillaje, clavos, martillo y sierra, rompecabezas, libros y materiales artísticos.
-Edad escolar: disfruta los juegos y deportes de competencia y los juegos de mesa. Aunque todavía se involucra en juegos de fantasía, las reglas se vuelven una parte importante del juego.
-Adolescente: disfruta los juegos y deportes de competencia, su principal objetivo es el contacto social.
Además aparecen en esta era cibernética los videojuegos y las propuestas de la realidad virtual, que requieren nuevas investigaciones para describir los fenómenos psíquicos que activan y las consecuencias psicosociales, culturales y educativas de su uso.
3.1 Historia del Juego en la Terapia
de Niños
Winnicott investigó los objetos y fenómenos que llamó "transicionales". Mediante ellos los niños pequeños aprenden la diferencia entre realidad, juego y fantasía, creando una "zona intermedia de experiencia" entre el yo y el mundo externo.
Según su teoría, nunca queda concluida la tarea de aceptar la realidad y el esfuerzo de conectar la realidad subjetiva interior, con la realidad exterior, se alivia mediante esa "zona intermedia de experiencia" que proporcionan el juego y otras actividades sublimatorias: el arte, la poesía, la religión.
Sigmund Freud abordó en su obra “Más
allá del principio del placer” algunos de
los sentidos del juego.
Partió de la observación de uno de sus nietos, de sólo un año y medio de edad, quien jugaba a arrojar un carretel sujeto por un hilo, fuera de su vista, mientras decía "o - o - o - o", equivalente a "fort" ("fuera"), volviéndolo luego a acercar diciendo "da" ("aquí"), en este juego del Fort-Da, por la desaparición y reaparición del carretel, Freud descubrió la representación hecha por el niño del alejamiento y el retorno de su querida mamá, así convertía en juego - gobernado por el principio del placer - algo en sí desagradable - el distanciamiento momentáneo de su madre -, asumía en el juego un papel activo, a diferencia del papel pasivo desempeñado en la realidad, arrojar el carretel podía interpretarse como demostración de la pulsión de dominio, algo así como decirle a la mamá: - "Puedes irte, no te necesito. Soy yo mismo quien te echa". Ese era el momento más repetido del juego.
Freud señaló que el juego infantil permite adueñarse de las situaciones traumáticas; además de expresar el deseo de ser grandes y poder hacer lo que hacen los mayores, el juego se conecta con la posibilidad de renunciar a la satisfacción pulsional directa, expresa la capacidad de simbolizar, representando algo mediante otra cosa, y
de sublimar, desviando una pulsión de sus metas originarias, para canalizarla y orientarla socialmente.
Melanie Klein hizo grandes contribuciones a la teoría psicoanalítica a partir de su técnica del juego, ya facilitó la comprensión de las etapas precoces del desarrollo, de los procesos inconscientes y de la naturaleza de las interpretaciones por medio de las cuales puede abordarse el inconsciente. Su primer paciente fue un niño de cinco años de edad a quien se refirió en su primer artículo como Fritz. En el manejo de este niño se desvió de algunas reglas establecidas e interpretó lo que le parecía más urgente en el material que el niño presentaba, lo cual generó resultados positivos que influyeron en el curso de su obra posterior, que se correspondían con el principio fundamental de asociación libre, además de la exploración del inconsciente y el análisis de la transferencia. Entre 1920 y 1925 reunió mayor experiencia con niños, publicada en su obra “El
psicoanálisis de niños”, en donde
describió cómo una condición para el análisis de un niño era comprender e interpretar las fantasías, sentimientos, ansiedades y experiencias que se expresan en el juego, las cuales a su vez podrían ser causas de una posible inhibición lúdica. Melanie Klein concluyó que el ambiente doméstico del paciente perturbaba el psicoanálisis y que la relación terapéutica sólo podía ser establecida y mantenida en un consultorio o cuarto de juegos.
Erikson señaló el juego como indicador de la capacidad del yo para encontrar recreación y autocuración, para dominar e integrar diferentes áreas, como la coordinación corporal y la representación de roles sociales. De
acuerdo con su teoría, el juego permite entrar y salir de situaciones temidas, con la posibilidad de integrarlas.
3.2 Técnicas Terapéuticas Basadas
en el Juego:
A menor edad del niño, menor será la capacidad para cooperar y menor la disposición para hablar de sus problemas. En estos casos el especialista tendrá que valorar al niño por medio de juegos, dibujos o actividades.
La asociación libre, tal como se usa en el adulto, no es una técnica apropiada para los niños y por eso se acude al juego para intentar comprender los pensamientos y sentimientos del niño, dándole la oportunidad de proyectar sus dificultades, tanto las inconscientes como las que son más o menos conscientes pero que no se atreve a expresar.
Hay ocasiones en que sin que se comunique exactamente el problema, el niño es capaz de lograr mediante el juego terapéutico su adaptación al mismo. El juego no sólo le sirve al psiquiatra para conocer el problema sino para entablar una buena relación con el niño.
Uno de los instrumentos más empleados en las técnicas terapéuticas basadas en el juego es el CAJÓN DE ARENA, donde además de arena hay muñecos que representan personas, animales, carros, casas, árboles etc. Margaret Lowenfeld es una de las especialistas que más ha utilizado el cajón de arena y lo considera una valiosa técnica de proyección, útil desde la infancia hasta aproximadamente los trece años, ya que
los adolescentes medios y tardíos generalmente la consideran muy simple. Por medio de este instrumento se anima al niño a que construya su propio mundo, lo cual habla de los propios sentimientos y orienta al especialista. El modelado, las casas de muñecas en las que se encuentran personas, muebles y equipos propios de un hogar y los juegos con agua son otras formas útiles para el trabajo con niños.
Al especialista que tenga poca experiencia le es útil tener objetos con los que el niño pueda jugar, como serpientes y lagartos, escalerillas, juegos de bolos, cuerdas o pelotas, para que elija lo que quiera y además para entablar conversación acerca de las cosas que más le interesan, posponiendo así el tratamiento hasta que se haya conseguido una buena relación.
Tanto los juegos como la relación con el especialista pueden ser terapéuticos por sí mismos. Todo lo que el niño haga es significativo en relación a su vida mental, su actitud respecto al especialista, su inhibición o desenvoltura, las cosas concretas o reales que haga con los objetos y materiales.
Es importante tener en cuenta las propias ansiedades del terapeuta, que
Freud llamó
CONTRATRANSFERENCIA; la
sensación de incapacidad para ayudar al niño, el fracaso en conseguir una adecuada relación, cuando no se comprende cuál es el problema del niño y el significado de sus juegos y comportamientos, al igual que las propias resistencias del niño, ya que el terapeuta puede ser visto como una figura materna o paterna peligrosa.
Es importante distinguir entre los niños INTROVERTIDOS que tienden a expresar mucho con poco (un soldado representa un ejército y un animal salvaje las fuerzas malignas) y los niños EXTROVERTIDOS que intentarán expresar la riqueza de sus sentimientos de manera profusa, usando muchos juguetes y arena.
Además, hay 2 tipos de juegos que se pueden utilizar: el NO DIRECTIVO que es al que se recurre inicialmente mientras se conoce mejor al niño y el DIRECTIVO, usado más adelante en la terapia para clarificación de ciertos aspectos.
Durante la primera entrevista, es útil decirle al niño que puede disponer de los juguetes y hacer lo que él desee y observar como los aborda, ya que la manera como los organiza habla de su capacidad para expresar emociones, el anhelo de cariño o la agresividad. Los niños promedio no tienen dificultades pero los niños inhibidos pueden mostrarse lentos y requerir ser alentados.
-El tratamiento en relación al
desarrollo emocional:
Fase genital: los niños de menor edad
que se encuentran aun en la fase genital proyectarán en sus juegos su situación emocional, suelen representar en el juego lo que sus madres quieren de ellos en relación a la educación de su cuerpo, la comida, las horas de dormir, mostrando la parte de la disciplina familiar a la que se resisten.
La inhibición o timidez es una de las actitudes encontradas frecuentemente en los niños y parte de la acción terapéutica consiste en evitar la percepción del terapeuta como un extraño, se puede
empezar ofreciéndole el cajón de arena, las muñecas o carros, papeles y colores o pedirle que realice alguna actividad. En ocasiones se puede convencer al niño que ingrese al consultorio sin su madre, aunque inicialmente pueden pasar ambos para evitar que se asuste y permitir que la madre sea una observadora; es mejor no precipitar las cosas, tener en cuenta los sentimientos del niño, intentar comprender su situación y mostrarse respetuoso.
Fase de latencia: en esta etapa las
emociones se ocultan detrás de poderosas defensas, hay represión, se muestran con una actitud reservada y desconfiada, el ego no está totalmente desarrollado, no saben que están enfermos ni tienen deseos de "curarse", tienen dificultad para hablar de sus sentimientos hacia los padres, sus juegos son más estructurados y simbólicos, las relaciones interpersonales más elaboradas y menos fáciles de interpretar, pero el juego es el que abre las puertas de la conversación. Puede ser útil animarlos a jugar o dibujar aunque también intentar hablar acerca de cosas reales y que no tengan tanta carga emocional, por ejemplo preguntarles por los profesores, los amigos y las mascotas; al principio es suficiente encontrar algún tema de conversación o juego que le guste o interese. Hay que aceptar que puedan tener secretos que desean guardar para sí mismos.
Adolescencia: se mezclan la necesidad
de exteriorizar instintos con la reserva característica de la latencia, las relaciones están teñidas por sentimientos encontrados y hay gran presión por escapar de la autoridad de los adultos. El adolescente medio y tardío es más consciente de la necesidad de ayuda psicológica y puede ser capaz de generar
libre asociación de ideas, sus problemas radican en las necesidades sexuales, en las relaciones con sus padres y las demás personas, además toman importancia los problemas graves de conducta, la delincuencia y los escrúpulos religiosos. Los adolescentes cooperan activamente pero se requiere comprender su punto de vista, lo cual no significa estar de acuerdo con todo lo que ellos digan. Recomendaciones generales:
- No bombardear al niño con preguntas, sino esperar un tiempo razonable para ver si hay producción espontánea.
- Los niños menores vienen a la consulta a jugar y a expresar sus emociones no a la típica consulta rígida más útil en los niños mayorcitos.
- Anteriormente se disponía de más tiempo, en la actualidad se dispone de menor tiempo y consultas por lo que hay que explorar más rápidamente. - Aunque la mayoría de la terapia
de juego proviene de la escuela psicoanalítica que toma elementos simbólicos, no se puede imponer una teoría para explicar el diagnóstico de un niño, no es aconsejable la generalización.
- Se recomienda tratar de disfrutar el juego pero evitar sesgarse, como cuando éste se vuelve repetitivo o se convierte en un ritual como jugar antes de la terapia porque es una manera de evadirse.
- Evitar señalamientos en las primeras consultas sino cuando se haya ganado la confianza del niño, así si el niño es destructivo con los carros se le puede decir
por ejemplo “a otros niños les gustaría también jugar con el carrito”
- El juego va permitiendo revivir y reexperimentar situaciones y cambiar las distorsiones y falsas creencias que presenta el niño cuando se le dice por ejemplo “hay niños a los que les da rabia perder….no hay uno de esos en tu salón?” para mostrarle que uno entiende lo que pasa, pero que observa algunas dificultades en la tolerancia a la frustración. - Hay juegos como el ajedrez que
son largos, pero útiles para evaluar por ejemplo la capacidad del niño de hacer trampa y hacerle el señalamiento.
- Pueden presentarse dificultades en la terminación del juego, por lo cual es muy útil dar las instrucciones al inicio y manifestarles que se continuará en una próxima oportunidad diciendo por ejemplo “ya se acabó el tiempo, jugaremos en otra oportunidad”
- Tener claro que dentro del juego y dibujo no todo el material es apto para interpretar, ya que todo lo que sale no necesariamente es relevante sino que hay que relacionarlo con lo que está sucediendo en la vida del niño. - Hay contenidos acordes con la
edad y el sexo, por ejemplo el juego de los niños tiende a ser más brusco y las niñas tienden a ser más habladoras.
- Hay que observar e interesarse en el juego del niño e incluso el niño puede pedir que el especialista participe del juego. Técnicas específicas:
Las situaciones del juego: se puede usar
una muñeca que represente a la madre, un muñeco que represente al padre y otros al paciente y hermanos; se evoca una situación de la vida real, pidiéndole al niño que reconstruya los hechos; así cualquier situación amenazante o conflictiva a la que haya sido sometido, puede reconstruirse mediante esta técnica. Además se puede intervenir introduciendo elementos que le ayudan al niño a clarificar una situación
Marionetas: es una técnica de
proyección emocional que permite la abreacción (eliminación de un complejo o deseo reprimido por medio de su expresión), y el terapeuta toma el rumbo que considere conveniente, se le pide al niño que escoja el papel y muñeco adecuado y que le asigne otro al terapeuta o puede traerse una escena de la vida del niño, son muy útiles no solo para el diagnóstico porque el niño se atreverá a expresar lo que no sería capaz de otra forma como para el tratamiento en donde se le ayuda al niño a enfrentarse y a manejar su ansiedad. Materiales recomendados para un consultorio en el que se trabaja con niños son:
- Una salita de juegos con una caja de arena que se puede reemplazar por arroz
- Figuras humanas, muñecos y títeres que representen diferentes edades y géneros
- Carros de ambulancia, policía, bomberos y buses con alguna función
- Casa de muñecas con algunos muebles con los que se pueda reproducir una casa para valorar como representan su casa, quien duerme con quien y la privacidad
- Un par de teléfonos de juguete - Un juego de ollas y té para niñas
junto con algo de comida
- Rompecabezas, bingo o lotería que no sean muy largos y nunca sugerirlos de entrada sino cuando no se esté logrando nada para ayudar a la comunicación - Un Estralandia o Lego para
construir, martillos, herramientas de madera o plástico
- Un tablero, papel, colores, crayolas, marcadores, libros para colorear, cuentos cortos y diferentes para cada edad
- Plastilina y arcilla que sirven para el modelado que se convierte en un instrumento para descargar tensiones e inhibiciones del niño.
El niño desplaza
inconscientemente esa energía al juego con la fabricación de pasteles y arepitas de barro, arena o plastilina. Le desarrolla el sentido del tacto, le proporciona cualidades de la forma y el tamaño de los objetos, así como el sentido de la tridimensionalidad. - Aunque no todo el mundo los recomienda los juegos de magia pueden ayudar a la comunicación
Lo ideal es que todos los juegos no estén a la vista y menos aun con niños con dificultades de conducta o hiperactividad; es más conveniente preguntarles qué les gustaría jugar e ir sacando los juguetes. Tampoco se recomienda que éstos sean muy costosos, ya que periódicamente habrá