E
n los últimos años, diversos autores y sociedades científicas han elaborado algoritmos para el manejo del derrame para-neumónico-empiema pleural, que incluyen indicaciones acerca del papel que desempeñan las técnicas de imagen;12, 13, 14, 15 presen-tamos (Fig. 9-9) el que consideramos más apropiado, modificado del modelo de la British Thoracic Society.Figura 9-6: Imágenes
eco-gráficas de empiemas para-neumónicos. a) Septos de fibri-na en el derrame paraneumó-nico; b) Septos y filamentos en el derrame paraneumónico. Consolidación parenquimatosa (asterisco); c) Empiema com-plejo con septos, filamentos y áreas organizadas.
a c
b
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Ante una sospecha clínica de neumonía-derrame paraneumó-nico, y en casos de neumonía previamente diagnosticada con mala evolución tras 48 horas de tratamiento, debe efectuarse una radiografía frontal de tórax. La existencia de signos radiológicos de derrame paraneumónico (y en particular en los casos de «pulmón blanco», en los que resulta difícil establecer el diagnóstico diferen-cial entre atelectasia masiva, neumonía y derrame paraneumóni-co), hace necesario un estudio ecográfico. Dicho estudio permiti-rá valorar la presencia de derrame paraneumónico, cuantificar su volumen y valorar la presencia de ecos, filamentos y septos de
fibrina, así como engrosamiento pleural. En casos de empiema muy organizado, a veces es difícil diferenciarlo de una consolida-ción pulmonar; la ausencia de vascularizaconsolida-ción es diagnóstica de empiema.
El diagnóstico de exudado pleural-empiema puede hacerse, con pocas posibilidades de equívoco, cuando encontremos en el líquido pleural ecos y filamentos o septos de fibrina. Sin embargo, debemos abstenernos de diagnosticar como trasudado un derra-me paraneumónico sin estos componentes, ya que se ha compro-bado que hasta un tercio de los empiemas no los presenta.16, 17
Con carácter general, un derrame paraneumónico debe ser drenado cuando su volumen aumente claramente y coincida con importante empeoramiento clínico.15, 18
Otro papel de los ultrasonidos, junto al desempeñado en el diagnóstico del derrame paraneumónico, es el de guía en el dre-naje pleural en los casos en que esté indicado.
En los casos de neumonía-derrame paraneumónico con com-plicación añadida en el parénquima pulmonar, los ultrasonidos tie-nen una capacidad limitada para el diagnóstico de la misma, sien-do necesaria la práctica de una TC, que confirmará la presencia de un absceso pulmonar, neumonía necrotizante, etcétera.
En muchos centros, en los casos en que se haya indicado una actuación quirúrgica, es preceptiva, previamente a la misma, la práctica de una TC, tanto si se trata de una decorticación como de una toracoscopia videoasistida.
CONCLUSIÓN
E
l papel actual de las técnicas de imagen en el derrame para-neumónico-empiema debe limitarse a:• Identificación de colecciones pleurales, mediante una radiogra-fía frontal de tórax y un estudio ecográfico.
• Tipificación de las características de un derrame pleural, procu-rando no excluir el diagnóstico de exudado-empiema en ausencia de signos ecográficos característicos (ecos, septos, etc.).
Figura 9-7:TC de tórax con contraste intravenoso, en paciente con
empiema y drenaje pleural de evolución tórpida. Engrosamiento de pleura parietal (flecha), empiema (punta de flecha). Consolidación parenquimatosa (asterisco).
a b c d
Figura 9-8:Paciente de cuatro años, con empiema paraneumónico drenado de mala evolución. a) En radiografía frontal, se aprecia aire en
el espacio pleural y colecciones aéreas, con pared engrosada en el pulmón izquierdo. Escoliosis dorsolumbar; b) En estudios ecográficos inicia-les, se aprecian extensas áreas de consolidación parenquimatosa hipoecoicas, avasculares, probablemente necrosadas (flechas);
c) Los estudios ecográficos posteriores no son concluyentes; se aprecia aire en el espacio pleural y en zonas de parénquima consolidado, con vascularización « parcheada»; d) El estudio con TC y contraste intravenoso confirma un área extensa de necrosis parenquimatosa (flechas). Persisten escasas áreas de empiema (flecha negra).
• Utilización de los ultrasonidos como guía en el drenaje de colecciones pleurales.
• En casos de posible neumonía «complicada», se efectuará un estudio TC con contraste intravenoso.
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Figura 9-9:Algoritmo del derrame paraneumónico-empiema. Modificado de la guía para el manejo de la infección pleural en el niño de la
British Thoracic Society (BTS).
Caso nuevo neumonía Sospecha clínica derrame
Neumonía Fallo tratamiento tras 48 h. Rx Tórax
US ¿Infección?
Tratamiento médico
Cirugía precoz ToracoscopiaTC? Minitoracotomía Drenaje pleural Estudio líquido p. Fibrinolíticos Mejoría NO TC? Cirugía torácica SÍ STOP Líquido pleural con ecos y septos en
US o escaso drenaje
¿Malignidad?
Punción Estudio líquido pleural Sospecha derrame pleural
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