Consiste en la aparición de vómitos lo suficientemente continuos e intensos como para impedir la alimentación de la gestante, favoreciendo la deshidratación y las alteraciones metabólicas, y requiriendo ingreso hospitalario.
TRATAMIENTO.
Ingreso hospitalario y reposo: es conveniente el aislamiento y la tranquilidad de la paciente.
Reposición hidroelectrolítica: se realiza por vía intravenosa, pasándola a vía oral una vez que sea tolerada.
Medicación antiemética: podemos usar clorpromacina, sulpi- ride o sedantes.
35.2. Ictericia recurrente del embarazo o colestasis
intrahepática gestacional.
Es una enfermedad ocasionada por una exageración del defecto en la excreción de ácidos biliares fisiológico que se observa en algunas gestantes y en las tomadoras de anticonceptivos orales, probable- mente debido a una susceptibilidad aumentada a los estrógenos y progestágenos, aunque el nivel de éstos no suele estar elevado. CLÍNICA.
Consiste en la aparición de:
• Prurito generalizado, es el síntoma más precoz de la colestasis intrahepática gestacional. Aparece en la segunda mitad de la gestación y aumenta conforme avanza la gestación. Es debido a la acción del exceso de ácidos biliares en la piel, y aparece con predominio nocturno.
• Coluria (60% de los casos).
• Ictericia en los casos más graves (10-20%), en ausencia de otros síntomas hepáticos o gastrointestinales.
Se comprueba elevación de la fosfatasa alcalina (que podría dis- tinguirse de la placentaria por técnicas isoenzimáticas) y colesterol
(MIR 96-97, 81), elevación de la bilirrubina (hasta 6 mg/dl), leve elevación de los ácidos biliares séricos y transaminasas normales o relativamente aumentadas, con GGT normal o elevada.
Cuando la alteración es leve se llama prurito del embarazo. TRATAMIENTO.
El tratamiento consiste en administrar colestiramina para aliviar el prurito, suplementar las vitaminas liposolubles A, D, K, E si el tra- tamiento es prolongado y dar vit K si hay prolongación del tiempo de protrombina. También son útiles el ácido ursodesoxicólico, los antihistamínicos y la dexametasona.
Debe mantenerse control fetal periódico, (el dato que más se asocia con la mortalidad fetal es la cifra de ácidos biliares en sangre materna) e inducir el parto cuando haya madurez fetal. El pronóstico materno es favorable, pero el fetal puede estar com- prometido, con mortalidad cercana al 5%. Desaparece tras el parto pero recurre en cada gestación. No evoluciona a hígado graso agudo del embarazo.
35.3. Hígado graso agudo del embarazo o esteatosis
hepática aguda gravídica.
Es una complicación poco frecuente que presenta riesgo de mor- talidad tanto materna como fetal.
CLÍNICA.
Suele aparecer tardíamente (>35 semanas) y el riesgo de recurrencia es muy bajo. Los síntomas iniciales son náuseas y vómitos, dolor abdominal, anorexia e ictericia. El prurito es raro. La mitad tienen fiebre, y casi la mitad, hipertensión, proteinuria y edema.
DIAGNÓSTICO.
Se evidencia elevación de las cifras de transaminasas, de bilirrubina, y en los casos graves, disminuyen el tiempo de protrombina y la cifra de fibrinógeno.
TRATAMIENTO.
La esteatosis desaparece rápidamente tras finalizar la gestación, pero no se cura nunca antes del parto, por lo que la terminación de la gestación es hoy la única actitud válida, que ha mejorado radicalmente el pronóstico actual de la enfermedad.
35.4. Dermatosis del embarazo.
Engloba a un grupo muy heterogéneo de procesos dermatológicos asociados específicamente con la gestación, algunos de los cuales tienen alto riesgo fetal.
1. Dermatosis con alto riesgo maternofetal.
a) Dermatitis autoinmune por progesterona. En todas las gesta- ciones de la paciente aparecen lesiones cutáneas pustulosas, agrupadas. Hay eosinofilia y sensibilidad a las pruebas cutáneas de progesterona.
b) Dermatitis papulosa del embarazo. En todas las gestaciones aparecen diariamente pápulas eritematosas, pruriginosas y diseminadas, y las preexistentes se oscurecen y curan en 7-10 días, dejando hiperpigmentación residual. Todo cesa tras el alumbramiento. Se cree que la HCG está muy elevada. La pre- dnisona, 50 mg/d, mejora el pronóstico.
c) Herpes gestacional. Placas eritematosas pruriginosas con for- mación de ampollas, que no siempre desaparecen tras el parto. Hay leucocitosis y eosinofilia. Se ve IgG y C3 en la inmunofluo- rescencia directa de la biopsia. La prednisona, 50 mg /d, mejora el pronóstico.
2. Dermatosis sin riesgo maternofetal.
a) Erupción polimorfa del embarazo, consiste en una erupción cutánea intensamente pruriginosa que aparece al final del embarazo y no suele recidivar en gestaciones posteriores. Los corticoides, orales o tópicos, mejoran el prurito.
b) Prúrigo gestacional. Aparecen lesiones pequeñas y pruriginosas que aumenta a lo largo del embarazo, cede con el parto, y no suele recurrir. No hay cambios en las pruebas de laboratorio. El prurito mejora con corticoides tópicos o antihistamínicos orales. No confundir con el PRURITO gestacional.
c) Hiperpigmentación cutánea: la distensión de la piel en abdomen y mamas puede producir estrías, que suelen perdurar tras el parto. La línea media abdominal puede hiperpigmentarse, así como la cara: cloasma, que desaparece tras el parto.
Figura 68. Herpes gestacional.
35.5. Nefropatía gravídica.
Ver capítulo de Nefrología.35.6. Cardiopatías y embarazo.
Entre el 1-2% de las gestantes padece alguna cardiopatía, siendo las más frecuentes las reumáticas, y de ellas, la estenosis mitral, la más frecuente de todas. La estenosis pulmonar es poco frecuente. Dentro de las congénitas, las más frecuentes son la comunicación interauricular y la persistencia del conducto arterial. La mortalidad materna está alrededor del 1%. El pronóstico fetal también empeo- ra, teniendo peor pronóstico en caso de cardiopatías cianóticas maternas.
La actitud debe ser esperar un parto vaginal, aunque debemos evitar periodos de dilatación y expulsivos prolongados. La cesárea aumenta la mortalidad en pacientes cardiópatas, y debe reco- mendarse evitar el embarazo en caso de cardiopatías graves o mal compensadas, como aneurismas aórticos (MIR 99-00, 44), siendo un buen método la anticoncepción de barrera (MIR 99-00F, 185).
35.7. Epilepsia y embarazo.
La epilepsia no contraindica la gestación. Se han descrito de dos a tres veces más riesgo de muerte fetal, prematuridad y malformaciones congénitas (labio leporino, paladar hendido y malformaciones cardiacas). Las crisis aumentan en un 15% de los casos, disminuyen en un 24% y no cambian en un 25%. Se aconseja pautar ácido fólico a dosis de 5 mg/día y vitamina K 20 mg/día 2 semanas antes de la fecha prevista del parto y 1 mg im al neonato al nacimiento. No esta justificado el cambio de fármaco antiepiléptico porque ninguno es totalmente inocuo. Se aconseja monoterapia y la menor dosis posible teniendo en cuenta que la gestación varía la dosis de fármaco libre. La carbamacepina y el ácido valproico aumentan el riesgo de defectos del tubo neural (1%) y la difenilhidantoína produce el síndrome de la hidantoína fetal (ver fármacos y embarazo). De los nuevos fármacos antiepi- lépticos, la lamotrigina es aquel del que se tiene experiencia clínica más amplia y no se han observado más anomalías congénitas que en la población normal.
35.8. Gestante Rh negativo.
Cuando la madre es Rh(-) y el padre Rh(+) (aproximadamente 12% parejas), el problema ocurre si el feto es Rh(+). Si hay isoinmuni- zación Rh, la madre desarrolla anticuerpos anti-Rh en respuesta al antígeno presente en el feto, fundamentalmente el antígeno D. En sucesivos embarazos, los anticuerpos IgG atraviesan la placenta y producen hemólisis fetal. En un 25% se presentará la forma más grave (hidrops fetalis).
Se debe realizar a toda embarazada determinación del grupo AB0, factor Rh y test Coombs indirecto en la primera visita. PROFILAXIS.
Se debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) con test de Co- ombs indirecto negativo si la pareja es Rh(+) o desconocido en la 28ª semana de gestación, y posteriormente, si el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de las primeras 72 horas postparto. Estará con- traindicada la profilaxis en mujeres con detección de anticuerpos positiva (MIR 02-03, 232)
También se debe administrar 1 dosis de IgG anti-D tras aborto, ya sea espontáneo o por interrupción voluntaria, embarazo ectópico, biopsia corial, amniocentesis, funiculocentesis, versión cefálica externa (MIR 00-01, 164).
TRATAMIENTO.
Los tratamientos disponibles para su utilización durante el emba- razo son: funiculocentesis con transfusión intrauterina o plasma- féresis y administración de altas dosis de inmunoglobulinas. Su indicación se realizará en función de la edad gestacional, la tasa de anticuerpos circulantes y los hallazgos ecográficos de hidrops. En el recién nacido el tratamiento consistira en la fototerapia sóla o combinada con la exanguinotransfusión.
Figura 69. Profilaxis de isoinmunización Rh.
35.9. Cronograma de seguimiento de embarazo.
1. Quimioprofilaxis con ácido fólico para prevención de defectos del tubo neural:
- Toda mujer con deseo de gestación debe tomar 0,4 mg/día desde un mes previo a la concepción hasta la semana 12 de gestación.
2. Cronograma de serología:
- Preconcepcional: solicitar siempre lues, toxoplasma, rubéola y VIH.
- Primer trimestre: VIH, rubéola, toxoplasma, sífilis, hepatitis B.
- Segundo trimestre: VIH si factores de riesgo (ADVP, prosti- tución, VIH de la pareja, etc.
- Tercer trimestre: hepatitis B a todas las gestantes. VIH y sífilis sólo si factores de riesgo.
3. Analítica general:
- Una analítica general en cada trimestre, con atención a pruebas de coagulación en tercer trimestre para analgesia epidural.
4. Cribado de diabetes gestacional:
(ver capítulo 32.6 Diagnóstico de diabetes gestacional). 5. Cribado de incompatibilidad de Rh:
(ver capítulo 35.8 Gestante Rh negativo). 6. Exploración genital y mamaria:
- Inspección de genitales, tacto bimanual y exploración ma- maria.
- Toma de citología cervicovaginal si no se realizó durante el último año.
7. Urocultivo:
- Se debe realizar a todas las gestantes un urocultivo entre las semanas 12-16 para detectar bacteriuria asintomática, y se repetirá a la semana 28.
8. Diagnóstico prenatal:
- Se hará screening clínico (edad materna >35 años), bioquí- mio y ecográfico en el primero y/o segundo trimestre, según disponibilidad del centro.
9. Medidas higiénico-dietéticas: - Dieta equilibrada rica en calcio.
- Higiene adecuada, incluida higiene bucal.
- Abandono de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, etc). - Evitar riesgos de exposición.
10. Identificación de gestación de riesgo alto o muy alto:
- Aparición de CIR, malformación fetal, incompetencia cer- vical, placenta previa, DPPNI, HTA grave, rotura prematura de membranas, parto pretérmino, embarazo prolongado, cardiopatía materna grave, etc.
11. Identificación de factores de riesgo de ETS: - Promiscuidad sexual.
- Prostitución. - Pareja con ETS, etc. 12. Exploración ecográfica:
- Se recomienda una exploración ecográfica por trimestre. (Ver capítulo 22.2 Ecografía obstétrica).
13. Quimioprofilaxis con hierro:
- Es necesario dar suplementos de hierro, en general si : he- moglobina <11 g/L y hematocrito <33%.
14. Actualizar vacunación antitetánica. 15. Cribado de estreptococo B.