Un modo sencillo de considerar los trastornos de la personalidad consiste en pensarlos en términos de ciertos vectores. Siguiendo la formulación de Horney (1950), podemos ver estas estrategias interpersonales en función del modo como los diversos tipos de personalidad se relacionan y actúan con las otras personas y, el modo como usan el espacio interpersonal. En relación con los demás, el individuo puede moverse o situarse contra, hacia, alejándose, arriba o abajo. El dependiente se mueve hacia y a menudo abajo (sumiso, subordinado). Otro "tipo" se
queda quieto y puede obstruir a los otros; es el pasivo-agresivo. Los narcisistas se posicionan arriba
de los otros. El compulsivo se orienta hacia arriba para tener el control. El esquizoide se aleja, y el evitativo se acerca y después se retira. Las personalidades histriónicas usan el espacio para atraer a los otros hacia ellas.4 Como veremos, estos vectores pueden considerarse las manifestaciones visibles de estrategias interpersonales específicas asociadas con trastornos específicos de la personalidad.5
Este bosquejo simplificado presenta un modo de ver los tipos y los trastornos de la personalidad en función de la manera como los individuos toman posición respecto de los demás. Esas pautas pueden ser disfuncionales, y se considera justificado un diagnóstico de trastorno de la personalidad cuando conducen (1) a problemas que causan sufrimiento en el paciente (por ejemplo, una personalidad evitativa) o (2) a dificultades con otras personas o con la sociedad (por ejemplo, en la personalidad antisocial). Pero muchas personas con un trastorno de la personalidad diagnosticado no piensan que padecen ningún trastorno. Por lo general, los individuos sólo estiman que sus pautas personales son indeseables cuando generan síntomas (como depresión o ansiedad), o cuando parecen obstaculizar importantes aspiraciones sociales o laborales (como en los casos de las personalidades dependiente, evitativa o pasivo-agresiva).
Enfrentada a situaciones que obstaculizan el despliegue de su estrategia idiosincrásica —por ejemplo, cuando un sujeto dependiente es separado o amenazado con la separación respecto de una persona significativa, o cuando un obsesivo-compulsivo cae en circunstancias incontrolables—, pueden desarrollarse síntomas de depresión o ansiedad. Otros sujetos con trastornos de la personalidad consideran sus propias pautas como perfectamente normales y satisfactorias para ellos, pero reciben una calificación diagnóstica porque su conducta es vista como negativa por otras personas, como en el caso de las personalidades narcisistas, esquizoides o antisociales.
Las conductas (o estrategias) observables, no obstante, son sólo uno de los aspectos de los trastornos de la personalidad. Un trastorno no se caracteriza sólo por una conducta disfuncional o asocial, sino también por una constelación de creencias y actitudes, afectos y estrategias. Es posible dar un perfil distintivo de cada uno de los trastornos sobre la base de sus rasgos típicos cognitivos, afectivos y conductuales. Si bien presentamos esta tipología en una forma pura, debe tenerse presente que los individuos concretos pueden presentar rasgos de más de un tipo de personalidad.
PAUTAS HIPERDESARROLADAS E INFRADESARROLADAS
Los individuos que padecen un trastorno de la personalidad tienden a presentar ciertas pautas de comportamiento hipertrofiadas o hiperdesarrolladas, y otras infradesarrolladas. El trastorno obsesivo-compulsivo, por ejemplo, se caracteriza por un énfasis excesivo en el control, la responsabilidad y la sistematización, y una deficiencia relativa de espontaneidad y espíritu lúdico. Como lo ilustra la tabla 3.1, en los otros trastornos de la personalidad también encontramos la
4
Como se observó en el capítulo 2, los trastornos límite y esquizotípico no están incluidos en nuestra diferenciación de las estrategias, porque no se caracterizan por un contenido de pensamiento específico.
5
incidencia importante de algunas pautas y menor de otras. Los rasgos deficitarios suelen ser complementarios de los fuertes. Es como si se hubiera desarrollado una estrategia interpersonal, pero no la estrategia que produciría un equilibrio. Se podría especular que cuando un niño acentúa un tipo predominante de conducta, deja en la sombra o tal vez debilita el desarrollo de otras conductas adaptativas.
Como se verá en los capítulos que siguen, sobre cada tipo de trastorno de la personalidad, ciertas estrategias hipertrofiadas pueden derivar o compensar un tipo específico de autoconcepto, y ser una respuesta a particulares experiencias del desarrollo. Asimismo, como se indicó en el capítulo 2, la predisposición genética favorece el desarrollo de un tipo particular de pauta de preferencia a otras pautas posibles. Por ejemplo, algunos niños parecen orientarse a gustar a los demás, mientras que otros se ven tímidos e inhibidos desde las primeras etapas del desarrollo. Entonces es posible que se desarrolle una personalidad narcisista mientras el individuo lucha ferozmente por superar una sensación profunda de falta de méritos. La personalidad obsesivo-compulsiva se puede desarrollar como respuesta a condiciones caóticas en la niñez, como un modo de poner orden en un ambiente desordenado. Una personalidad paranoide puede producirse como respuesta a experiencias tempranas de traición o engaño; una personalidad pasivo-agresiva se puede ir construyendo como respuesta a la manipulación por parte de los otros. La personalidad dependiente suele representar una fijación a un fuerte apego que, por diversas razones, podría haber sido reforzado por los miembros de la familia, quienes no lo atenuaron de un modo normal a lo largo del período del desarrollo. De un modo análogo, una personalidad histriónica pudo haber sido suscitada por la experiencia reiterada de recompensa al exhibicionismo —por ejemplo, al divertir a los otros para obtener aprobación y afecto—.
Debe observarse que se puede llegar al mismo trastorno de la personalidad por distintos caminos. Por ejemplo, los trastornos de la personalidad narcisista, obsesivo-compulsivo, paranoide o incluso antisocial pueden aparecer como compensaciones del miedo (es decir, como resultado de una sensación de caos, manipulación o victimización), como consecuencia del refuerzo de las estrategias correspondientes por parte de otros, o en virtud de ambos factores.
No se puede pasar por alto la importancia de la identificación con los miembros de la familia. Algunos individuos parecen tomar ciertas pautas disfuncionales de sus progenitores o hermanos, y basarse en ellas a medida que crecen. En otros sujetos los trastornos de la personalidad parecen derivar de la herencia de una predisposición fuerte. La investigación reciente de Kagan (1989) indica que una timidez que se presenta precozmente en la vida tiende a persistir. Es posible que una disposición innata a la timidez sea tan reforzada por la experiencia siguiente que el individuo, en lugar de ser sencillamente no asertivo, evolucione como personalidad evitativa.
Es útil analizar las características psicológicas de los sujetos que padecen trastornos de la personalidad en función de las concepciones que tienen de sí mismos y de los otros, de sus creencias y estrategias básicas, así como de sus principales afectos. De este modo, el terapeuta obtiene perfiles específicos cognitivo-conductuales-emotivos que le ayudan a comprender cada trastorno y le facilitan el tratamiento.
PERFILES COGNITIVOS ESPECÍFICOS
Trastornos de la personalidad por evitación
Las personas a las que se les diagnostica un trastorno de la personalidad por evitación según los criterios del DSM-III-R tienen el siguiente conflicto clave: les gustaría estar muy cerca de los demás y hacer realidad su potencial intelectual y vocacional, pero temen ser heridas, ser rechazadas y fracasar. Esta estrategia (en contraste con la de dependencia) consiste en retirarse, o bien en empezar por evitar el compromiso.
Concepción de sí mismas: Se consideran socialmente ineptas e incompetentes en el estudio o el trabajo.
Concepción de los demás: Los ven como potencialmente críticos, desinteresados o despectivos.
Creencias: No es infrecuente que las personas con este trastorno tengan las siguientes creencias
nucleares: "No soy bueno... Soy indigno... No merezco ser amado. No tolero sentimientos desagradables". Estas creencias nutren el nivel siguiente (superior) de las creencias condicionales:
"Si las personas se me acercan, descubrirán mi 'verdadero yo' real y me rechazarán; eso sería intolerable". O bien: "Si emprendo algo nuevo y no tengo éxito, eso sería devastador".
El nivel siguiente, que dicta su conducta, consiste en creencias instrumentales o de autoinstrucción, como por ejemplo: "Lo mejor es mantenerse libre de compromisos arriesgados", "Debo evitar a toda costa las situaciones desagradables", "Si pienso o siento que algo es desagradable, debo tratar de suprimirlo en seguida, distrayéndome o con un remedio rápido (bebida, drogas, etcétera)".
Amenazas: Las amenazas principales son ser descubierto como "un fraude", ser degradado, humillado, rechazado.
Estrategia: La principal estrategia consiste en evitar las situaciones en las que se puede ser evaluado, por lo cual estos individuos tienden a mantenerse de forma vacilante en los márgenes de los grupos sociales, y evitan atraer la atención. En las situaciones de trabajo tienden a no asumir nuevas responsabilidades y a no hacer nada por progresar, por miedo al fracaso y a la represalia de los otros.
Afecto: El principal afecto es la disforia, una combinación de ansiedad y tristeza, relacionada con la carencia de los placeres que quisieran obtener en sus relaciones personales y de la sensación de dominio que se consigue al lograr los objetivos. Experimentan una ansiedad relacionada con el temor a exponerse en situaciones sociales o de trabajo.
Su baja tolerancia a la disforia les impide desarrollar métodos para superar la timidez y afirmarse más eficazmente. Como son introspectivos y controlan continuamente sus sentimientos, tienen una
aguda sensibilidad a su propia tristeza o ansiedad.
Paradójicamente, a pesar de su excesiva conciencia de los sentimientos penosos, evitan identificarse con pensamientos desagradables —tendencia ésta coherente con su estrategia principal y que se denomina "evitación cognitiva".
La baja tolerancia a los sentimientos desagradables y la sensibilidad ante el fracaso o el rechazo invaden todas sus acciones. A diferencia de la persona dependiente, que controla su miedo a fracasar apoyándose en otros, el individuo evitativo reduce sus expectativas y se abstiene de todo compromiso que suponga el riesgo de fracaso o rechazo.
Trastorno de la personalidad por dependencia
Los individuos que presentan este trastorno se ven a sí mismos desvalidos, y por lo tanto tratan de unirse a alguna figura más fuerte que les proporcione recursos para la supervivencia y la felicidad.
Concepción de sí mismos: Se perciben como necesitados, débiles, desvalidos e incompetentes.
Concepción de los otros: Ven de un modo idealizado al "cuidador" fuerte, que nutre, apoya y es competente. En contraste con la personalidad evitativa, que se mantiene libre de "relaciones complicadas" y por ello no obtiene respaldo social, la personalidad dependiente puede funcionar perfectamente mientras cuente con acceso a una figura fuerte.
Creencia: Estos pacientes creen que "Para sobrevivir necesito de otra persona, una persona fuerte". Además, suponen que su felicidad depende de que tengan acceso a una figura así. Creen necesitar un flujo constante, ininterrumpido, de apoyo y aliento. Dicen, por ejemplo, "No puedo vivir sin un hombre" o "Nunca seré feliz si no soy amado".
- En cuanto a la jerarquía de las creencias, es probable que la creencia nuclear sea "Estoy completamente desamparado" o Estoy solo". Las creencias condicionales son: "Sólo puedo funcionar si tengo acceso a alguien competente", "Si me abandonan, moriré", "Si no soy amado,
siempre seré infeliz". El nivel 'instrumental consiste en imperativos tales como: "No ofender al cuidador", "Permanecer cerca", "Cultivar la relación más íntima posible", "Ser sumiso para tenerle atado".
Amenaza: Las principales amenazas o traumas tienen que ver con el rechazo o el abandono.
Estrategia: La principal estrategia consiste en cultivar una relación de dependencia. Frecuentemente lo hacen subordinándose a una figura "fuerte", a la que tratan de agradar o apaciguar.
Afecto: El principal afecto es la ansiedad, la preocupación por la posible fractura de la relación de dependencia. Esa ansiedad se acentúa periódicamente, cuando perciben tensiones reales en la relación. Si pierden la figura de la que dependen, se hunden en la depresión. Por otra parte, experimentan gratificación o euforia cuando se asegura la satisfacción de sus deseos de dependencia.
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
Los individuos con este trastorno de la personalidad tienen un estilo contestatario, que pretende desmentir el hecho de que quieren obtener el reconocimiento y el apoyo de figuras de autoridad. El principal problema es un conflicto entre el deseo de conseguir las ventajas que otorgan las autoridades, por una parte, y por la otra el deseo de conservar la autonomía. En consecuencia, tratan de mantener la relación siendo pasivos y sumisos, pero como sienten una pérdida de autonomía se sublevan contra la autoridad.
Concepción de sí mismos: Pueden percibirse como autosuficientes pero expuestos a abusos por parte de otros. (No obstante, se sienten atraídos por las figuras y organizaciones fuertes, porque anhelan aprobación y apoyo sociales. Por lo tanto, suelen padecer un conflicto entre el deseo de apego y el miedo al abuso.)
Concepción de los demás: Ven a los demás —específicamente a las figuras de autoridad— como intrusivos, exigentes, entrometidos, controladores y dominantes, pero al mismo tiempo capaces de aprobar, aceptar y cuidar.
Creencias: Las creencias nucleares tienen que ver con nociones tales como: "Ser controlado por otros es intolerable", "Tengo que hacer las cosas a mi manera" o "Merezco aprobación por todo lo que he hecho".
Sus conflictos se expresan en creencias como "Tengo que proteger mi identidad". (Los pacientes límite [borderline] a menudo ponen de manifiesto el mismo tipo de conflicto). La creencia
condicional toma la forma de "Si sigo las reglas, pierdo mi libertad de acción". Las creencias
instrumentales giran en torno de posponer la acción que la autoridad espera, o de una obediencia superficial, pero no sustantiva.
Amenaza: Las principales amenazas o miedos giran en torno de la pérdida de la aprobación y la reducción de la autonomía.
Estrategia: La principal estrategia consiste en fortificar la autonomía mediante la oposición tortuosa a las figuras de autoridad, mientras se les corteja ostensiblemente para obtener su favor. Estos individuos tratan de eludir o violar las reglas con engaños, en un espíritu de desafío encubierto. Son a menudo subversivos, en el sentido de que no realizan el trabajo a tiempo, no asisten a clase, etcétera —en última instancia, conductas autodestructivas—. Pero superficialmente, por su necesidad de aprobación, puede parecer que son obedientes y que cultivan el favor de las autoridades. A menudo tienen una fuerte tendencia a la pasividad. Tienden a seguir la línea que supone menor esfuerzo; suelen evitar situaciones competitivas y les interesan más las empresas solitarias.
Afecto: Su principal afecto es la cólera no expresada, que se asocia con la rebelión contra las reglas dictadas por la autoridad. Este afecto, que es consciente, alterna con la ansiedad cuando prevén represalias y se sienten amenazados con un "corte de víveres".
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
una virtud del culto a los medios para alcanzar un fin, hasta tal punto que los medios se convierten en un fin en sí. Para ellos, "el orden es devoción".
Concepción de sí mismos: Se consideran responsables de sí mismos y de los otros. Creen que de ellos depende que se hagan las cosas. Tienen que rendir cuentas ante su propia conciencia perfeccionista. Se mueven sobre la base de fórmulas del tipo: "Tengo que hacer...". Muchas de las personas que tienen este trastorno albergan una imagen nuclear de sí mismas como ineptas o desvalidas. La preocupación profunda por sentirse desvalidas se vincula al miedo a verse superadas, a no poder desempeñar su función. En estos casos, el énfasis excesivo en el sistema compensa la percepción de las deficiencias y el sentimiento de estar desvalido.
Concepción de los demás: Estas personas perciben a los demás como excesivamente despreocupados, a menudo irresponsables, autocomplacientes o incompetentes. Les atribuyen "deberes" en abundancia, para apuntalar sus propias debilidades.
Creencias: En el trastorno obsesivo-compulsivo grave, las creencias nucleares son: "Puedo verme abrumado", "Soy básicamente desorganizado o estoy desorientado", "Para sobrevivir necesito orden, sistema y reglas". Sus creencias condicionales son: "Si no soy sistemático, todo se derrumbará"; "Cualquier fallo o defecto por mi parte hará que me derrumbe", "Si yo u otro no nos esforzamos al máximo, fracasaremos", "Si fallo en esto, soy un fracaso como persona".
Sus creencias instrumentales son imperativos: "Debo ser yo quien controla", "Prácticamente todo tengo que hacerlo a la perfección", "Sé qué es lo mejor", "Tienen que hacerlo a mi manera", "Los detalles son esenciales", "La gente deberá trabajar mejor y esforzarse más", "Continuamente tengo que empujarme a mí mismo (y empujar a los otros)", "Hay que criticar a la gente para evitar errores futuros". Pensamientos automáticos frecuentes, teñidos de crítica, son: "¿Por qué no pueden hacerlo bien?" o "¿Por qué siempre me equivoco?".
Amenazas: Las principales amenazas son los defectos, los errores, la desorganización o las imperfecciones. Tienden a sentir como una catástrofe "perder el control" o que "ellos (o los otros) no logren hacer las cosas".
Estrategia: La estrategia de estas personas gira en torno de un sistema de reglas, normas y deberes. Al aplicar las reglas evalúan y miden el comportamiento de los demás tanto como el suyo propio. Para alcanzar sus metas, tratan de ejercer el máximo control sobre su propia conducta y la de los otros involucrados. Tratan de mantener el control sobre su propia conducta por medio de numerosos imperativos y autorreproches; intentan controlar la conducta de los demás dirigiéndolos abiertamente, o desaprobándolos y castigándolos. Esta conducta instrumental puede llegar a la coerción y un trato esclavizador.
Afecto: En razón de sus normas perfeccionistas, estos individuos son particularmente proclives a los remordimientos, las decepciones y los castigos a sí mismos y a otros. La respuesta afectiva a la previsión de un comportamiento por debajo de las normas es la ansiedad. Cuando se produce un "fracaso" grave pueden caer en la depresión.
Trastorno paranoide de la personalidad
La palabra clave en el trastorno paranoide de la personalidad es "desconfianza". Es concebible que, en ciertas circunstancias, la cautela, la búsqueda de motivos ocultos o la falta de confianza en los demás sean adaptativas —incluso ayudan a salvar la vida—, pero la personalidad paranoide adopta esta postura en la mayoría de las situaciones, incluso las más benignas.
Concepción de sí mismas: Las personalidades paranoides se ven como rectas y se sienten maltratadas por los demás.
Concepción de los demás: Las otras personas son vistas esencialmente como tortuosas, mentirosas, traicioneras y encubiertamente manipuladoras. Creen que quieren obstaculizarlas, humillarlas, discriminarlas, pero siempre de un modo oculto o secreto, disfrazado de inocencia. Los paranoides pueden pensar que los demás forman coaliciones secretas contra ellos.
Creencias: Las creencias clave consisten en nociones tales como: "Soy vulnerable a otras personas", "No se puede confiar en los demás", "Sus móviles son sospechosos", "Me engañan", "Me van a derrumbar o desacreditar". Las creencias condicionales son: "Si no tengo cuidado me
manipularán, abusarán o se aprovecharán de mí", "Si la gente actúa amistosamente, es porque trata de usarme", "Si las personas parecen distantes, ello demuestra que son hostiles". Las creencias
instrumentales (o de autoinstrucción) son: "Mantente en guardia", "No confíes en nadie", "Busca los motivos ocultos", "No te dejes engañar".
Amenazas: Su temor principal es ser secretamente manipulado, controlado, rebajado o discriminado.
Estrategias: En razón de la idea de que los demás están contra ellas, las personalidades paranoides se ven impulsadas a una enorme vigilancia y a estar siempre en guardia. Son cautelosas y suspicaces, y constantemente buscan indicios que revelen los "motivos ocultos" de sus "adversarios". A veces se enfrentan a tales "adversarios" con quejas por presuntos agravios, y de tal modo provocan realmente la hostilidad que creían percibir.
Afectos: El principal afecto es la cólera por el presunto abuso. Pero algunas personalidades paranoides experimentan además una ansiedad constante por las amenazas percibidas. Esa ansiedad