5. Seguiment dels resultats
4.2.5 Bases per a la pràctica de tractament antibiòtic parenteral al domicili 1 Indicació de tractament parenteral:
Com ja s'ha anomenat anteriorment, un criteri major per iniciar un tractament en règim de TAPAD és la necessitat de tractament antibiòtic per via parenteral i que aquest no tingui alternativa per via oral. Esposito esmenta que la indicació de tractament parenteral en una infecció està subjecta a diferents factors: patologia digestiva que impossibiliti la ingesta per via oral, absorció gastrointestinal reduïda o budell curt, simptomatologia gastrointestinal (nàusees, diarrea o vòmits) que dificulti la ingesta, manca d'alternatives terapèutiques apropiades per via oral (aminoglicòsids, carbapenems, glicopèptids), determinades infeccions severes amb risc de complicacions precoces greus
(endocarditis, osteomielitis o meningitis) 16.
Williams aconsellava l'any 1994 la via IM en casos de tractament de curta durada i
freqüència d'administració baixa. Per la resta de tractaments recomanava la via EV 43.
Com ja s'ha comentat, en casos com el de Turquia o Itàlia, el predomini exagerat fins fa uns anys de la via IM propiciava el tractament de casos d'infecció amb alternativa per VO. Aquests malalts òbviament no haurien de figurar dins d'un programa de TAPAD. Howden estableix un seguit de recomanacions en un programa de TAPHAD basades en l’evidència: pacients clínicament estables amb endocarditis estreptococ viridans es poden tractar a casa amb seguretat 4 setmanes amb ceftriaxona EV (diari de 2 g) després de la hospitalització inicial. 27 (E4). Cefazolina EV diària 2 g més probenecid oral (1 g) és tan eficaç com ceftriaxona EV (1 g) pel tractament a casa de la cel·lulitis moderada a severa en adults 23,24 (E2). La infusió continua de flucloxacil·lina és segura i eficaç pel tractament a casa d’infeccions estafilocòciques severes (p.ex. osteomielitis, abscessos profunds i alguns casos d’endocarditis) després d’una fase inicial de tractament hospitalitzat 17,18 (E4). En algunes circumstàncies, una pielonefritis pot ser tractada amb èxit amb fluoroquinolones orals en lloc dels antibiòtics
EV 20 (E2) 137.
4.2.5.2 Equip TAPAD
Existeix un ampli consens en assenyalar la importància de l'equip de professionals pel bon funcionament d'un programa de TAPAD. Segons Nolet l'èxit d'un programa d'OPAT
es basa en el lideratge d'un metge experimentat en tractament domiciliari i expert en malalties infeccioses que compti amb un equip qualificat. El desenvolupament d'un programa de TAPAD requereix de l'esforç coordinat dels diferents professionals que
l'integren 232. Hazzard descriu l’equip d’OPAT com a multidisciplinari. Està format per
metges especialistes en malalties infeccioses, un farmacèutic i infermeres
especialitzades 226. Altres autors com Steinmetz encara anomenen més integrants dins
de l'equip de TAPAD. A més dels metges, les infermeres i el farmacèutic, esmenta altres col·laboradors possibles: fisioterapeuta, treballador social, terapeuta ocupacional i
dietista 141. Kayley descriu un equip de TAPAD dirigit per un consultor de malalties
infeccioses amb un grup d’infermeres especialistes en tractament endovenós, la participació d'un farmacèutic hospitalari, un microbiòleg i fins i tot una infermera
especialitzada en nutrició parenteral 195.
Poretz defineix la composició i les funcions del membres d’un equip de TAPAD: el tractament amb TAPAD requereix d'un equip multidisciplinari amb metges, infermers ,
farmacèutics i d'altres professionals 160. El lideratge ha de ser d'un metge especialista en
medicina interna o en malalties infeccioses. És el responsable de l'atenció als malalts i del tractament prescrit. Coordina les intervencions dels altres metges i de la resta de membres del equip. Les infermeres han de tenir experiència en col·locació i manipulació d'accessos vasculars i dispositius d'infusió. aquestes són les responsables d'ensenyar al malalt i al cuidador les cures necessàries per dur a terme el tractament; incloent la manipulació de la medicació i de l'accés venós. Han d'explicar les possibles complicacions relacionades amb el tractament. La infermera és la responsable de la cura diària de l'equip i de la manipulació asèptica per part del pacient. Ha d'estar present durant l'administració de les primeres dosis per confirmar l'absència d'efectes adversos. El farmacèutic assessora en qüestions del tractament i per preparar dilucions precises dels antibiòtics prescrits. Ajuda a la infermera en l'entrenament del pacient i els cuidadors per la preparació de medicació. Aconsella a l'equip sobre els fàrmacs i el material. Proporciona la medicació necessària i inspecciona el material. En els equips que treballen als EUA hi ha a més un administrador que porta les tasques de gestió i administració.
Existeixen models assistencials que centren l'atenció del pacient al domicili en la infermeria que coordina l'atenció al malalt amb l'assessorament dels metges i farmacèutics com ara en el cas de les unitats del NHS del Regne Unit o del grup de Van
Viet a Holanda 233.
En un entorn proper al nostre com és Itàlia, Esposito descriu les funcions dels tres membres principals de l’equip. El metge és el responsable d’establir el diagnòstic i d’indicar el tractament en funció de determinats criteris que poden influir en l'elecció terapèutica. La infermera és la responsable d’establir un accés venós; ha de dur a terme el pla terapèutic establert; ha d’instruir els malalts sobre possibles efectes adversos o per a la pràctica de l'autoadministració. El farmacèutic és el responsable de la
preparació dels fàrmacs, del seu subministre i el dels materials necessaris 220.
Tice planteja l'equip TAPAD com el factor més important per garantir l'èxit d'un programa d'OPAT. Assigna les diferents responsabilitats als seus membres tal com es descriu a la taula T014 224.
En el nostre entorn i dins del model proposat a la TADE, Mirón analitza les diferents relacions entre el malalt, el cuidador els metges i la resta del personal sanitari implicat
en l'HAD 211. En aquest model el metge HAD apareix com la figura que coordina tot el
dispositiu assistencial ja que desenvolupa la seva tasca amb la infermera directament al domicili amb el control clínic sovintejat del malalt i alhora relacionant-se amb l'AP i altres recursos sanitaris. D'altra banda és el que canalitza la relació amb l'organització hospitalària, des del procés de selecció, la prescripció dels fàrmacs i la coordinació dels controls i exàmens complementaris que precisi el pacient (gràfica G004).
Alguns autors remarquen la importància de comptar amb un infectòleg coordinat amb l'equip TAPAD. Eron va estudiar un grup de malalts tractats per infectòlegs front a internistes. Els infectòlegs donaven d'alta abans als malalts amb un ús més eficient dels antibiòtics i utilitzaven més freqüentment el recurs d'OPAT: L'alta precoç dels malalts
atesos pels infectòlegs no va condicionar pitjors resultats clínics 234.
Taula T014. Distribució de funicons entre els membres del equip TAPAD. Tret de Tice 224.
Metge Infermera Farmacèutic
Estableix diagnòstic X
Autoritza el tractament X
Avalua el pacient X X X
Du a terme el pla terapèutic X X
Ensenya al pacient X X
Coordina les cures X X X
Col∙loca catèter venós X
Prepara l’antibiòtic X
Proveeix subministres X X
Monitoratge de la toxicitat X X X
Seguiment evolució infecció X X
Disponibilitat 24 hores X X X
Gràfica 004. Coordinació del equip assistencial d'un programa de TAPAD. Tret de Mirón 211.
4.2.5.3 Selecció de malalts.
Per definir les característiques que ha de reunir un malalt candidat a rebre tractament en un programa de TAPAD, s’enumeren a continuació algunes de les que s’assenyalen a la literatura. Williams en una revisió del 1994 refereix que els pacients han de restar
clínicament estables 143. Han de tenir una indicació clara d’antibiòtics amb prescripció
des de l’hospital. Cal que el motiu del trasllat sigui la infecció sense altres problemes clínics pendents d’abordatge: se'ls ha d'haver practicat la cirurgia que precisaven, han d’haver conclòs l’estudi mèdic que s’hagués planejat i, segons el seu criteri, no haurien de menester cures diàries d’infermeria. Han de tenir capacitat física i intel·lectual per
H o s p it a l D o m i c il i
administrar el tractament i estar d’acord en fer-ho. Cal que tinguin una casa en condicions higièniques satisfactòries, capacitat de transport al centre d’infusió, telèfon, nevera i suport familiar.
Nathwani publica un estudi realitzat en un àrea d'Escòcia on es va considerar que el 84% dels pacients hospitalitzats amb antibiòtic endovenós en règim d’HC podien ser tributaris de OHPAT, aquests pacients també van considerar aquesta opció com
acceptable quan se’ls va preguntar 147. Tice en un treball del 1995 va més enllà i
classifica els criteris de selecció en funció de la malaltia, del malalt i del seu entorn
social 179. Aquesta classificació s’il·lustra a la taula T015.
Taula T015 Criteris per a rebre tractament en règim d’OPAT segons Tice 179.
Criteris dependents de la malaltia
Gravetat de la infecció
Manca d’alternativa oral al tractament Presència d’altres malalties
Necessitat de cures d’infermeria
Criteris dependents del malalt
Estabilitat clínica
Voluntarietat
Capacitat psíquica i física
Absència d’història d’abús de drogues i alcohol Criteris dependents del entorn social
Situació domèstica Suport familiar
Possibilitat de transport
Telèfon
Aigua corrent i nevera
Vinen defineix en una revisió del 1995 uns criteris d'ingrés a hospitalització (HC i uns
altres que marquen la pauta del trasllat a HAD 235. Aquests criteris diferenciats pe a nens
i adults es detallen a la taula T016.
Una altra autora, Nolet proposa uns criteris de selecció de pacients per a ser admesos
en un programa d’OPAT 232. El criteri principal per a la selecció de malalts és l'estat
clínic del pacient. Defineix l'estabilitat clínica en processos infecciosos com el que es presenta en aquells pacients que resten apirètics i amb constats vitals normalitzades, el curs de la infecció estabilitzat i raonablement no progressiu, així com estabilitat de les malalties associades (diabetis, IC, etc). En aquest context assenyala la importància de definir un mecanisme per garantir la ràpida reavaluació pel metge en cas de deteriorament clínic. En algunes infeccions (endocarditis, NAC en ancians fràgils, infeccions de SNC) recomana un període inicial d'ingrés a HC per garantir l’estabilitat i la bona resposta al tractament a criteri del metge responsable. Altres factors que poden influir en la decisió d'instaurar tractament en règim d'OPAT són: la presència de dolor no controlat, la immobilització per accidents, o un estat càrdio-respiratori compromès. A més s'ha de comptar amb l'acceptació del malalt, la capacitat per dispensar altres tractaments requerits, capacitat de participar en l'administració de l'antibiòtic, un entorn domiciliari adequat, comunicació garantida amb l’agència d’OPAT i existència d’un sistema de reemborsament de la despesa. Els malalts que requereixen altres tractaments com cures de ferides, suport ventilatori, fisioteràpia, o estudis diagnòstics freqüents poden ser manejats fora de l’hospital amb una planificació acurada i amb les mesures de suport adequades. Caldrà ensinistrar als malalts i familiars en el manteniment i ús de l’equip necessari. El requeriment de freqüents trasllats dels malalts a l’hospital o del personal HAD al domicili poden condicionar l’acceptació en un programa d'OPAT. Els criteris d’estabilitat clínica que proposa Nolet es resumeixen a la Taula T017.
Taula T016. Criteris d'ingrés a HAD i trasllat a HC. Modificat de Vinen 235.
Criteris de trasllat a HC: criteris d'ingrés adults a HAD:
Confusió Apirèxia Febre >39º Milloria clínica
TAS < 100 mmHg No necessitat de cures complexes
Freqüència respiratòria >30/min Criteris ingrés nens a HAD:
Freqüència cardíaca >100 x' Patògens bacterians identificats
Requeriment de cures d'infermeria No necessitat de cures complexes
Requeriment d'analgèsia parenteral Milloria clínica
hipoxèmia basal: PaO2<60 mmHg Absència de complicacions Malalties concurrents que requereixin ingrés a HC Criteris socials per a nens a HAD
Raons personals i/o socials. Pares interessats i motivats
Pares capaços
Entorn domiciliari acceptable Telèfons i accés a transport
Taula T017 criteris d'estabilitat clínica per a la selecció de pacients d'un programa de TAPAD. Modificat
de Nolet 232.
Diagnòstic establert amb pronòstic previsible Apirèxia
Constants vitals estables
Curs de la infecció estabilitzada, sense indicis de progressió de la malaltia Altres tractaments prescrits han de ser assumibles fora de l’hospital Valoració prèvia per un metge expert en TAPAD
Segons Legett, és primordial una selecció acurada. Els malalts candidats a OPAT han de trobar-se en situació d’estabilitat clínica i no requerir observació ni cures continuades. Els factors a considerar inclouen tipus, severitat i etiologia de la infecció; la condició general del malalt i la presència de condicions concomitants, tals com la diabetis, la insuficiència renal, la cardiopatia, la immunosupressió i la capacitat i motivació del malalt o del seu cuidador per ocupar-se de les autocures precises, l’acord amb el règim de OPAT. Les condicions domèstiques, l’accés al telèfon i el transport, són també
importants consideracions 230.
Rehm explica que el seu equip d’HAD selecciona el pacient després d’una entrevista
amb el metge de malalties infeccioses 27. A més, es realitza una valoració per part del
treballador social que considera els aspectes sòcio-econòmics i el suport del cuidador. Finalment el farmacèutic ofereix 3 sessions d’ensinistrament abans del trasllat. Les infermeres de l’equip ensinistren al pacients i als cuidadors en el manteniment de l’equip i les possibles complicacions.
Nolet remarca la importància de l’entorn domèstic. És necessari disposar d’una casa amb mínimes condicions higièniques: aigua corrent, llum i calefacció. Cal disposar d’una nevera per a guardar les medicacions reconstituïdes. El malalt ha de residir en la proximitat del servei d’urgències i de la unitat d’OPAT. Cal garantir el transport al centre
per rebre medicació, revisions i control clínic 232.
4.2.5.4 Acceptació dels pacients
Pel que fa a l’acceptació del pacient, Nolet afirma que aquesta modalitat requereix d’un grau d'acceptació i comprensió del tractament per part del malalt i els seus cuidadors. Cal informar correctament al pacient del riscos, els beneficis i les implicacions del tractament a casa. Un dels factors que provoquen resistència a anar a casa és la mala interpretació del malalt i els cuidadors. És un fet que determinats pacients i cuidadors senten temor a les vies EV. Cal ensinistrar als malalts i cuidadors en el seu ús i convence’ls de la seva seguretat. Creences religioses, culturals en el cas d’homes ancians, desconfiança de la tecnologia de les bombes d’infusió, interferències del
tractament en la vida diària si la freqüència de les dosis administrades per dia d’estada
és elevada 232. Tice ressenya en una enquesta als professionals OPAT als EUA que
només 31 (8%) del total fan signar el consentiment informat als seus pacients 191.
En sentit contrari a les experiències referides anteriorment, Santos-Eggiman presenta l’any 2001 un estudi d’acceptació de pacients per a HAD amb pneumònia en el que de 441 malalts atesos, només es consideraven tributaris 141. Un cop feta la proposta de trasllat, únicament 37 d’aquests acceptaven l’HAD (9,6%). Aquesta diferència es pot deure a uns criteris de selecció excessivament rígids que exclouen a molts malalts que
sí que serien acceptats en d’altres UHAD 236.
En un programa de TAPAD és important conèixer i registrar les causes de rebuig ja sigui per part de l'equip mèdic o bé del propi malalt o els seus cuidadors. Laupland en un treball ja comentat anteriorment (veure secció 5.2.2), presenta una sèrie de 3.341 pacients que es van derivar per a seguir programa de TAPAD d'una regió sanitària de Canadà. Van ser admesos 2.405. Les causes de rebuig més freqüents van ser l'existència d'una alternativa de tractament per via oral en 627 casos (61%), tractament antibiòtic pendent de noves exploracions complementàries o estudis pendents en 85 (8%), ingrés a HC en 39 (4%), residència fora de la regió en 38 (4%), motius financers
en 8 (1%), altres raons o no documentades en 239 (23%) 155. En un altre context, Rehm
i els seu equip, van establir uns criteris mèdics i una entrevista de selecció anterior a l'admissió al seu programa de TAPAD. Prèviament a l'aplicació d'aquests criteris es registrava un 14% de rebuig. Després d’aplicar els criteris en 88 pacients, van detectar un rebuig del 40% (32 candidats) dels quals 12 per causes mèdiques, 11 per causes psicosocials i 9 per causes econòmiques com la manca de cobertura). Els altres 48
pacients van seguir 59 pautes antibiòtiques (en 8 casos més d’un fàrmac) 27.
4.2.5.5 Factors limitants dels malalts per a rebre TAPAD
Nolet introdueix el concepte de potencial per al compliment del pla terapèutic. En els malalts que practiquen l’autoadministració els factors dependents del propi malalt, el
cuidador i el seu entorn són crítics per a l’èxit del tractament 232. Els factors que poden
afectar aquesta capacitat són: l'agudesa mental, les agudeses visual i auditiva, la destresa manual i la força i com a factors desfavorables cita l'abús de drogues i d’alcohol, el dolor invalidant o la immobilitat i les condicions psicosocials desfavorables. També es citen factors socioeconòmics. En països on el sistema sanitari no garanteix l'accés universal a l’OPAT cal assegurar el reintegrament de les despeses abans de proposar-li la opció al malalt. Segons el mateix autor, al començament els malalts eren ingressats després d'una estada en HC que garantís la tolerància i la bona resposta al tractament antibiòtic. Actualment molts malalts són admesos a un règim d'OPAT sense ingrés. L’excepció seria l’estat dels malalts que presenten les infeccions més complexes i amb risc vital o un estat general que requereix de cures en règim d''HC. Williams insisteix en el fet que la història d’abusos d’alcohol i drogues s'associa a un mal perfil
d'acompliment com a candidats a HIVAT 143.
Seaton publica un treball en el que es fa ressò dels pacients amb patologies infeccioses adquirides a la comunitat que precisen de tractament antibiòtic parenteral i que a Europa
han d’ingressar a l’hospital 146. A USA els mateixos malalts seguirien tractament
ambulatori. Defineix aquest concepte com a Non In-Patient IntraVenous Therapy
(NIPIVT). Es tracta doncs d'infeccions comunitàries que requereixen tractament parenteral. Va recollir 167 pacients. La casuística va ser: 54 infeccions de pell i parts toves, 32 bronquitis i pneumònies, 29 faringitis i 52 pacients amb infeccions varies. Van rebre tractament EV 126 (75%). La durada mitjana del tractament va ser de 5 dies. La major part de tractaments domiciliaris de més de 48 hores eren infeccions osteoarticulars i de pell i parts toves. Els 126 pacients estaven disposats a rebre el tractament al domicili i 115 d'ells reunien criteris per fer-ho. La majoria de pacients seguien tractament antibiòtic oral a l’alta al seu domicili sense registrar incidències 66%.
L’edat pot ser un factor limitant en determinades patologies. Walton comunica que el TAPAD en malalts amb fibrosi quística sembla ser factible sols per un nombre limitat de pacients. En els pacients més joves de 8 anys es detecta un major grau d'ansietat tot i haver rebut una adequada formació i ensinistrament. Les complicacions de la malaltia i l'ansietat dels pacients i els seus pares, tot i que hagin tingut una adequada formació i instrucció, són les raons més importants per a no iniciar el tractament domiciliari en
aquest segment d’edat 217.
Consideració apart mereix l'edat avançada que es tracta específicament en la secció següent.
4.2.5.6 TAPAD en malalts ancians
La població de malalts de major edat es considera com un cas apart. High apunta que en el TAPAD per a ancians, la selecció acurada dels casos és un factor crític per l'èxit. Cal tenir present els següents factors: el tractament EV és necessari o existeixen opcions VO amb una eficàcia equivalent? El lloc de tractament (domicili) és apropiat? El malalt disposa del suport necessari? El cuidador o el malalt entenen i es poden fer càrrec del tractament? Existeixen suficients medis per garantir la comunicació? (telèfon,
Internet). En cas afirmatiu a totes aquestes qüestions, l’OPAT és una bona opció 226.
Seaton identifica més rebuig en malalts ancians de la seva sèrie de casos. Ho interpreta com a relacionat amb els següents factors: comorbiditat, fragilitat, sensació de vulnerabilitat a casa, o negativa a canviar després de bones experiències en HC. En aquest grup es detecta un menor percentatge de cuidadors capaços d’administrar el tractament 183.
High enumera factors limitants dels malalts d’edat avançada: major nombre de
complicacions, menys disponibilitat de cuidadors capaços d'administrar el tractament 226.
Als EUA es registren pocs malalts ancians en els programes d’OPAT per manca de cobertura econòmica (31%). A Europa la proporció de malalts ancians que reben TAPAD és més elevada, al Regne Unit és del 39% i a Itàlia es registra el 45 % de malalts més grans de 61 anys. En el mateix article es proposen una sèrie de condicions per al tractament domiciliari en pacients ancians que són propensos a patir efectes adversos dels fàrmacs i una situació socioeconòmica i de suport familiar més fràgil. Cal fer una selecció molt acurada dels candidats, s’ha de confirmar la manca d’alternatives raonables al tractament parenteral, hi ha d’haver la possibilitat d’una bona comunicació