Esta sección se trata primeramente de reclamos de post-servicio (reclamos de servicios, medicamentos, o suministros que usted ya ha recibido).
Ver la sección 3 para información acerca de los procedimientos de los reclamos pre-servicio (servicios, medicamentos o suministros que requieran autorización anticipada del Plan) incluyendo procedimientos para reclamos de atención urgente.
Para obtener formularios de reclamo, información para llenar reclamos o contestaciones acerca de nuestros beneficios, contáctenos al 507-366-1400 en Panamá, y el
1-800-424-8196 o 312-935-3671 en los Estados Unidos o en nuestro sitio Web en www. pcabp.com.pa
En la mayoría de los casos, los proveedores y los centros presentan los reclamos por usted. Su médico debe presentar el formulario CMS-1500, Formulario de Reclamo de Seguro de Salud. Su centro presentará el formulario UB-04.
Cuando debe presentar un reclamo – tales como servicios recibidos en el extranjero o cuando otro plan de salud de grupo es primario –- preséntelo en el CMS-1500 o un formulario de reclamo que incluya la información que se muestra abajo. Las facturas y recibos deben ser detalladas y mostrar:
• Nombre del paciente,, su fecha de nacimiento, dirección, numero, teléfono, relación con el suscrito
• Numero de identificacion del paciente en el Plan
• Nombre y dirección de la persona o compañia que proporciona el servicio o suministro • Fechas en que los servicios o suministros fueron proporcionados
• Diagnóstico
• Tipo de cada servicio o suministro • Cargo por cada servicio o suministro
Nota: Los cheques cancelados, recibos de cajas registradoras, o estados de saldo adeudado no son sustitutos aceptables de las facturas detalladas.
Además:
• Si su primer pagador es otro plan de salud, debes enviar una copia del formulario de explicacion de beneficios (EOB) lo cual recibiste de su pagador primaria (como por ejemplo el Aviso de Resumen de Medicare (MSN)) junto con su reclamo
• Las facturas por cuidado de enfermería en el hogar deben mostrar que la enfermera es una enfermera registrada y con licencia para practicar.
• Si su reclamo is por el alquiler o compra de equipo médico durable, enfermería privada; y terapia física, terapia ocupacional, o terapia de conversación, debes suministrar una declaración escrita del médico especificando la necesidad medica del servicio, o suministro, y el tiempo que lo va a necesitar
• Los reclamos para medicamentos con receta, y suministros deben ser acompañados con los recibos que tienen el numero de la receta, nombre de la droga o suministro, nombre del médico que receto la medicina, la fecha y los cargos.
• nosotros les otorgaremos servicios de traducción y conversion para reclamos de servicios en el extranjero.
Como reclamar los beneficios
Nosotros le notificaremos nuestra decisión dentro de 30 días después de que recibamos su reclamo posterior al servicio. Si ocurriesen eventos fuera de nuestro control que nos obligara a extender dicho plazo, podremos tomar 15 días adicionales para revisar el caso y le notificaremos antes de vencer el plazo original de 30 días. Nuestra notificación incluirá el por qué de la extensión y la fecha en que daremos nuestra decisión.
Si necesitamos una extensión porque no hemos recibido de usted la información necesaria, nuestro aviso indicará la información específica necesaria y le permitirá hasta 60 días desde la recepción de la notificación para proporcionar la información.
Si usted no está de acuerdo con nuestra decision inicial, puedes pedirnos la revisión siguiendo el proceso de reclamos disputados el cual esta detallado en la sección 8 de este panfleto).
Procedimientos para reclamos post servicio
Mantenga un registro separado de los gastos médicos por cada miembro de la familia cubierto ya que una asignación máxima aplica por separado a cada persona. Guarde copias de todas las facturas médicas. En la mayoría de las veces servirán como evidencia de su reclamo. Nosotros no proporcionaremos duplicado o estados al final del año.
Registros
Envíenos todos los documentos para su reclamo lo más pronto posible. Usted debe entregar el reclamo antes de Diciembre 31 del año después de que ha recibido el servicio. Si no entregas el reclamo a tiempo, por operaciones administrativas del Gobierno, o de discapacidad legal, debes someter su reclamo en cuanto sea posible. Una vez que pagamos beneficios, hay un limitante de 3 años con la re impresión de cheques no cobrado.
Si el proveedor de cuidado para la salud PDS contratado presenta el reclamo por Usted, este deberá presentar el reclamo dentro de 90 días desde que los gastos por los cuales se hace el reclamo fueron incurridos. No estamos obligados a honrar un reclamo presentado por su proveedor de cuidado para la salud PDS después del periodo de 90 días.
Límite de tiempo para presentar su reclamo
Por servicios cubiertos que usted recibe en hospitales fuera de los Estados Unidos, Panamá y Puerto Rico y llevados a cabo por médicos fuera de los Estados Unidos y Panamá, envíe un Formulario de Reclamo completado y las facturas detalladas al Plan de Beneficio del Área del Canal a AXA Assistance, PO Box 31-0940, Miami, FL.
33231-0940. Usted también puede obtener Formularios de Reclamo de la misma dirección. Si tienes preguntas sobre el procesamiento de reclamos en el extranjero, contáctanos al 1-800-424-8196 o al 312-935-3671 en los EE.UU.
Reclamos en el Extranjero
Favor de contestar prontamente cuando le pedimos información adicional. Nosotros podremos retardar el procesamiento o negar los beneficios de sus reclamos si no nos contesta. Nuestra fecha límite para responder a su solicitud se suspende mientras esperamos toda la información adicional necesaria para procesar su reclamo. Cuando necesitamos más
información
Usted podrá designar a un representante autorizado que actúe en su nombre para presentar un reclamo o para apelar las decisiones de las reclamaciones ante nosotros. Para los reclamos de atención urgente, se le permitirá a un profesional de la salud con el conocimiento de su condición médica actuar como su representante autorizado sin su consentimiento expreso. A los efectos de esta sección, también estamos haciendo referencia a su representante autorizado, cuando nos referimos a usted.
Representante Autorizado
El secretario de Salud y Servicios Humanos ha identificado condados en los que al menos el 10 por ciento de la población sabe leer y escribir sólo en ciertos idiomas distintos al inglés. Los idiomas diferentes al inglés que cumplen con este parámetro en ciertos condados son Español, Chino, Navajo y Tagalog. Si usted vive en uno de estos
condados, ofreceremos ayuda con el idioma no inglés aplicable. Usted puede solicitar una copia de la Explicación de Beneficios (EOB), la correspondencia relacionada, servicios lingüísticos orales (como la atención al cliente vía telefónica), y ayuda con la presentación de reclamaciones y apelaciones (incluyendo revisiones externas) en el idioma no-inglés aplicable. Las versiones en inglés de su Explicación de Beneficios y la correspondencia relacionada incluirá la información en el idioma no inglés sobre cómo acceder a los servicios de idiomas en ese idioma no inglés.
Cualquier notificación de una determinación o decisión adversa de beneficios o la correspondencia enviada por nosotros confirmando una decisión adversa de beneficios incluirá información suficiente para identificar la reclamación de que se trate (incluyendo la fecha del servicio, el proveedor de salud, y el importe de la reclamación, en su caso), y una declaración que describa la disponibilidad, a solicitud, del diagnóstico y los códigos de procedimiento y su significado correspondiente, además del código de tratamiento y su significado correspondiente).
Requisitos de Notificación