PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

La prevalencia del VPH incrementa considerablemente a medida que aumenta la severidad de las lesiones, lo que se denomina “enriquecimiento” (del inglés “enrichment”)37,45. Es decir, cuanto más severa es la lesión, mayor es el la prevalencia general del VPH así como la frecuencia relativa de diferentes tipos de VPH (Figura 6).

Figura 6. Prevalencia de la infección por VPH en mujeres con citología normal y según lesión

A medida que aumenta la severidad de la lesión, incrementa la prevalencia general del VPH así como la frecuencia relativa de diferentes tipos de VPH.

a. Prevalencia de la infección por VPH y distribución de tipos en mujeres con citología normal

La prevalencia global de la infección por VPH es de alrededor un 12% en las mujeres con una citología normal (Figura 6), es decir, aproximadamente el 12% de la mujeres con una citología con resultado normal tienen una infección por VPH en un periodo determinado de tiempo46. Sin embargo, la prevalencia del VPH varía en función de la edad y región geográfica (Figura 7). En términos generales, las regiones con una mayor prevalencia de infección por VPH son aquellas que también tienen una mayor incidencia de CCU, de la misma manera que las regiones con menor prevalencia tienen menores tasas de incidencia17,46. En África y en América Latina se observan tasas de prevalencia de la infección más elevadas que en Norteamérica, Europa y Asia. Pero incluso en una misma región, la prevalencia del VPH es muy heterogénea entre los diferentes países. Las estimaciones de la prevalencia del VPH por país provienen de

Infección por el VPH

Cuello uterino normal

Lesiones precancerosas 12% Cáncer 70-90% 100%

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estudios epidemiológicos específicos en cada país y hay múltiples factores que pueden contribuir a la heterogeneidad entre ellos, tales como los métodos usados para la detección del VPH, la edad media de las mujeres incluidas en el estudio, o el propio diseño del estudio.

Figura 7. Prevalencia de la infección por VPH según región geográfica

Las regiones de África subsahariana (24,0%), América Latina y el Caribe (16,1%), Europa Oriental (14,2%) y sudeste del Asia (14,0%) registran las mayores prevalencias. Sin embargo, hay diferencias notables en las estimaciones tanto entre regiones y países, como entre los estudios dentro de la misma región o país.

En las mujeres infectadas por el VPH, los tipos del virus que se detectan con mayor frecuencia son tipos de alto riesgo (VPHs 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) que representan el 70% de las infecciones46. El VPH 16 es el tipo con una mayor prevalencia en todas las regiones del mundo, y también tiene una alta contribución relativa (22%) en comparación con otros tipos del VPH. El VPH 18 tiene una prevalencia similar a la de otros tipos oncogénicos (VPHs 31, 39, 51, 52, 56, 58) y juntos representan el segundo grupo de tipos del VPH más frecuente después del VPH 16. El VPH 45 es poco frecuente en mujeres con citología normal.

La curva de infección por VPH por edad muestra un pico de prevalencia de infecciones transitorias (Figura 8, línea roja) justo después del inicio de la actividad sexual, normalmente durante la adolescencia y antes de los 30 años de edad46. Este pico de infección disminuye progresivamente hasta que se estabiliza en la madurez. El patrón de prevalencia del VPH por edad en las mujeres con citología normal, se repite en todas las regiones y poblaciones del mundo, reflejando la dinámica de la transmisión del VPH así como la respuesta inmunológica natural a la infección por VPH. En algunas poblaciones se observa un segundo incremento más modesto (Figura 8, línea naranja) de la prevalencia del VPH en las mujeres de mediana edad (más de 40 años). Las razones de estos dos patrones distintos son todavía controvertidas y puede que sean multifactoriales47: cambios en el comportamiento sexual, características del virus como tipos y variantes del VPH, susceptibilidad del huésped y cribados previos individuales. África 21,1% América Latina y Caribe 16,1% Norteamérica 4,7% Asia 9,4% Europa 14,2%

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Figura 8. Prevalencia de la infección por VPH según la edad

La infección genital por el VPH en las mujeres se adquiere predominantemente en la adolescencia y la máxima prevalencia se observa en mujeres de mediana edad. En algunas regiones del mundo, se dibuja un segundo pico en las mujeres mayores.

b. Prevalencia de la infección por VPH en mujeres con lesiones precancerosas

Las lesiones precancerosas constituyen el primer paso en la progresión desde la infección por el VPH hasta el CCU invasor. Como ya hemos comentado, a medida que aumenta la severidad de la lesión también se incrementa la prevalencia del VPH, detectándose entre el 70 al 90 % de las lesiones precancerosas en función del diagnóstico específico (Figura 6).

Entre las mujeres con lesiones precancerosas y VPH positivas, el tipo que se detecta con mayor frecuencia, con independencia de la severidad de la lesión, es el VPH 1645. Este tipo es mucho más prevalente en los casos de HSIL (45%) que en los casos de LSIL (26%). La distribución de los tipos del VPH en las mujeres con LSIL es muy similar a la que se observa en las mujeres con citología normal, en cambio la distribución en las mujeres con HSIL es más similar a la que se observa en las mujeres con CCU. A medida que incrementa la severidad de las lesiones, también aumenta la contribución de los virus de alto riesgo, principalmente del VPH 16. La prevalencia de otros tipos del VPH es similar en los casos de LSIL y HSIL.

En las regiones que disponen de programas de cribado por citología, el pico de prevalencia en las lesiones precancerosas se observa 10 años más tarde (Figura 8, línea azul).

c. Prevalencia de la infección por VPH en mujeres con cáncer de cuello de útero

La infección persistente por un tipo oncogénico del VPH constituye una causa necesaria para el desarrollo del CCU, así pues, la prevalencia de infección alcanza prácticamente el 100% en los CCUs48 (Figura 6). Por lo tanto, si no hay infección, no hay cáncer. Aunque los tipos oncogénicos del VPH son responsables de todos los casos de CCU, en ocasiones no pueden

60 años

15 años 30 años 45 años

INFECCIÓN POR EL VPH

LESIONES

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detectarse principalmente debido a la calidad de las muestras o a la baja sensibilidad de las pruebas de laboratorio.

Los ocho tipos del VPH-HR que se detectan con mayor frecuencia en los casos de CCU y consistentemente en todo el mundo son los: VPHs 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 5849. Estos tipos representan el 90 % de las infecciones. Los VPHs tipo 16 y 18 son los tipos más frecuentes a nivel mundial, responsables del 70% de las infecciones. El VPH 45 es el tercero en frecuencia a nivel mundial y en la mayoría de las regiones (6%).

La infección por un tipo oncogénico del VPH es una causa necesaria tanto para el SCC como para el ADC. Sin embargo, la distribución de tipos del VPH detectados es diferente según el tipo histológico del tumor50. Los VPHs 16, 18 y 45 son los que se detectan con mayor frecuencia en ambos tipos histológicos, representando un 75% en las dos histologías. Aunque los tres tipos más frecuentes son los mismos en el SCC que en el ADC, su distribución varía según el tipo:

 El VPH 16 se detecta con mayor frecuencia en el SCC (62%) que en el ADC (50%)

 Los VPHs 18 y 45 se detectan con mayor frecuencia en el ADC (32% y 12%, respectivamente) que en el SCC (8% y 5%, respectivamente).

Las mujeres con CCU y con infección por VPH 16, y principalmente por los VPHs 45 y 18, son más jóvenes que las que están infectadas por uno solo de los otros tipos de VPH. En las mujeres con CCU, el pico de prevalencia del VPH se produce entre los 45 y los 55 años (Figura 8, línea verde).

3.2. INCIDENCIA, MORTALIDAD Y AÑOS DE VIDA PERDIDOS POR EL CÁNCER DE CUELLO