Pronòstic del carcinoma de còlon i recte

In document Avaluació de la utilitat com a marcadors pronòstics en càncer colorectal de P53, P21, P27 i ciclina E (página 31-34)

1. Introducció

1.8. Pronòstic del carcinoma de còlon i recte

La taxa crua de supervivència a 5 anys després de resecció curativa pel carcinoma colorectal oscil.la entre un 40% i un 60% en la majoria de grans sèries. Les recurrències locals i/o les metàstasis ganglionars regionals es presenten en al voltant del 90% dels casos que recauen i representen l’únic focus tumoral en la meitat d’aquestos. El 71% de les recurrències apareixen dins els 2 primers anys després del tractament i el 91% ho fan dins els 5 anys.

Són factors pronòstics en el carcinoma colorectal:

1) L’edat: Els tumors que apareixen en edats extremes, molt joves o molt vells, s’associen a pitjor pronòstic. En el cas dels joves pot ser degut a demora en el diagnòstic, a una major proporció de tumors originats a partir d’una colitis ulcerosa, o a un major nombre d’adenocarcinomes de cèl.lules en anell de segell.

2) Sexe: Sembla que les dones tenen millor pronòstic.

3) Localització: Hi ha controvèrsia en la literatura. Es pot dir que hi ha una major incidència de recidives tardanes en tumors localitzats al colon esquerre.

4) Multiplicitat de tumors: Sembla no influir en la tasa de supervivència.

5) Extensió local: El pronòstic és excel.lent pels carcinomes microscòpics descoberts incidentalment sobre un pòlip i molt bo pels carcinomes limitats a la mucosa i submucosa. Entre els tumors amb metàstasis ganglionars, el pronòstic es pitjor per als que a més han travessat la paret intestinal. La invasió del peritoneu és per se un factor pronòstic més important que la presència de metàstasis ganglionars. La taxa de supervivència als 5 anys dels carcinomes amb invasió peritonial i metàstasis viscerals és 0%.

6) Mida: A diferència del que succeeix en altres òrgans, en el còlon, la mida del tumor té poc valor pronòstic. Hi ha un cert grau de correlació entre mida tumoral i nombre de ganglis metastàsics però amb tantes excepcions que finalment la variable mida del tumor no és un indicador pronòstic fiable.

7) Obstrucció: Aquest tret s’ha mostrat com un indicador de pitjor pronòstic independent de l’estadi de Dukes en algunes sèries però no en altres.

8) Perforació: Correlaciona amb mal pronòstic. La invasió de la serosa peritonial és un factor de molt mal pronòstic com ja s’ha comentat.

9) Tipus histològic i grau: Hi ha correlació entre el grau tumoral i el pronòstic. Pel que fa al tipus histològic, el carcinoma de cèl.lules en anell de segell i el carcinoma de cèl.lules en gra de civada mostren clarament un pitjor pronòstic que l’adenocarcinoma ordinari. Més controvèrsia pel que fa al carcinoma mucinós (Garcia-Peche P et al., 1991).

10) Cèl.lules neuroendocrines: Discrepàncies entre diferents estudis.

11) Antígens associats a mucines: Els carcinomes colorectals que expressen els antígens associats a mucines Sialosyl-Tn i sialyl Lewis (Nakayama T et al., 1995) desenvolupen un curs clínic més agressiu.

12) Marges tumorals: Els carcinomes amb patró de creixement expansiu tenen millor pronòstic que els carcinomes amb patró de creixement infiltratiu.

13) Reacció inflamatòria peritumoral: Quan és limfoplasmocitària amb aspecte “Crohn-like” sembla associar-se a millor pronòstic. En aquests casos és tinguda en compte en l’estadiatge segons el sistema Jass. Com ja s’ha comentat, s’associa al fenotip amb alta inestabilitat de microsatèl.lits (Jass JR., 1986) (Gafa R et al., 2000).

14) Invasió vascular i perineural: En presència d’invasió venosa, la supervivència a 5 anys empitjora clarament. Aquesta troballa té més valor pronòstic quan es tracta de venes extramurals enlloc de venes de dins la paret intestinal. La invasió perineural és també un signe de malaltia avançada i usualment apareix acompanyada d’altres troballes patològiques adverses. La invasió de vasos limfàtics té menys importància, però és un factor de mal pronòstic quan és molt aparent i en pacients amb estadis avançats (Minsky B et al., 1989).

15) Afectació de ganglis limfàtics: La taxa de supervivència als 5 anys disminueix clarament quan hi ha metàstasis als ganglis limfàtics. El pronòstic encara es pitjor si els ganglis afectats no són els immediats a la localització del tumor, i és ominós amb presència de metàstasi al gangli apical. El nombre de ganglis amb metàstasi també influeix. Menys del 10% de pacients amb metàstasis en més de sis ganglis limfàtics sobreviu més de 5 anys. Amb més de setze ganglis mesentèrics infiltrats la taxa de supervivència als 5 anys és 0. Més de sis ganglis limfàtics infiltrats no s’han reportat en tumors de menys de 2 cm de diàmetre màxim, i més de setze ganglis afectats tampoc s’han reportat en tumors menors de 3 cm de diàmetre (Cohen AM et al., 1991).

16) Estadi de Dukes: Tant el sistema d’estadiatge original com les seves posteriors modificacions han demostrat ser poderosos indicadors del pronòstic dels pacients amb carcinoma colorectal. La taxa de supervivència als 5 anys és superior al 90% per als carcinomes amb estadi de Dukes A, es sitúa entre el 50% i el 65% en els Dukes B, i entre el 15% i el 25% per als Dukes C.

17) Resultats controvertits respecte al valor pronòstic de l’expressió de HCG, Ki-67 i p53. 18) Una sèrie de carcinomes colorectals amb expressió intensa de HLA-DR ha mostrat millor

supervivència, fins hi tot amb un mateix estadi de Dukes.

19) En carcinomes amb història de recurrència s’han trobat més freqüentment mutacions de K- ras en certs codons.

1.9. Bases genètiques del carcinoma colorectal

In document Avaluació de la utilitat com a marcadors pronòstics en càncer colorectal de P53, P21, P27 i ciclina E (página 31-34)