Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, a continuación se detalla qué puede hacer:
Puede cambiarlo por otro medicamento
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, comience hablando con su proveedor. Quizá haya un medicamento distinto en un nivel de costo
compartido más bajo que pueda tener la misma eficacia para usted. Puede llamar al
Departamento de Servicios al Afiliado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma enfermedad. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted. (Los números de teléfono del Departamento de
Servicios al Afiliado aparecen en la contraportada de este cuadernillo). Puede solicitar una excepción
Para los medicamentos del nivel 2, los medicamentos genéricos del nivel 3 y los medicamentos del nivel 4, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido para el medicamento, de manera que usted pague menos por dicho
medicamento. Si su proveedor dice que usted tiene razones médicas que justifican solicitarnos una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepción a la regla.
Evidencia de Cobertura para 2018 de Health Net Seniority Plus Sapphire Premier (HMO) 193
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, el Capítulo 9, Sección 6.4, indica qué se debe hacer. Explica los procedimientos y plazos que ha establecido Medicare para asegurarse de que su solicitud se maneje a la mayor brevedad y de manera justa.
Los medicamentos del nivel 1, los medicamentos de marca del nivel 3 o los medicamentos del nivel 5 no son elegibles para este tipo de excepción. No reducimos el monto de costo compartido de los medicamentos en estos niveles.
SECCIÓN 6
¿Qué sucede si cambia su cobertura para alguno de
sus medicamentos?
Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos tienen lugar al comienzo de cada año (1.º de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede hacer cambios en la Lista de
Medicamentos. Por ejemplo, el plan puede hacer lo siguiente:
• Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Aparecen medicamentos nuevos, incluidos medicamentos genéricos nuevos. Quizá el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. A veces, un medicamento se retira del
mercado, y nosotros decidimos no cubrirlo. O podemos quitar un medicamento de la lista debido a que se ha comprobado que no es eficaz.
• Cambiar un medicamento a un nivel más alto o más bajo de costo compartido. • Agregar o eliminar una restricción a la cobertura de un medicamento (para obtener
más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo).
• Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.
En la gran mayoría de los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos en la Lista de Medicamentos del plan.
Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted toma?
¿Cómo sabrá si ha cambiado la cobertura de su medicamento?
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted toma, el plan le enviará un aviso para notificarle el cambio. Normalmente, le avisaremos con, por lo menos, 60 días de
De vez en cuando, un medicamento se retira del mercado repentinamente, debido a que se descubre que es no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan inmediatamente quitará el medicamento de la Lista de Medicamentos. Le avisaremos sobre este cambio de inmediato. Su proveedor también estará al tanto de este cambio y puede hablar con usted para encontrar otro medicamento para tratar su afección.
¿Los cambios en su cobertura de medicamentos lo afectan de inmediato?
Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que usted toma, el cambio no lo afectará hasta el 1.º de enero del año siguiente si usted permanece en el plan:
• Si cambiamos su medicamento a otro nivel más alto de costo compartido. • Si imponemos una nueva restricción a su uso del medicamento.
• Si quitamos el medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no debido a que el medicamento se retire del mercado de manera repentina o a que un medicamento genérico nuevo lo haya reemplazado.
Si se produce alguno de estos cambios con respecto a un medicamento que usted toma, entonces el cambio no afectará su uso o lo que usted paga como su parte del costo hasta el 1.º de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, probablemente no verá ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción adicional al uso del medicamento. Sin embargo, el 1.º de enero del año siguiente, los cambios lo afectarán.
En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1.º de enero: • Si un medicamento de marca que usted toma es reemplazado por un medicamento
genérico nuevo, el plan debe enviarle un aviso con, por lo menos, 60 días de
anticipación, u ofrecerle una repetición de su medicamento de marca para 60 días en una farmacia de la red.
o Durante este período de 60 días, usted deberá hablar con su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a otro medicamento que cubramos. o O bien usted y su proveedor podrán solicitar al plan que haga una excepción y
continúe cubriendo el medicamento de marca que usted toma. Para obtener
información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe
hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).
• Una vez más, si un medicamento se retira del mercado repentinamente debido a que se descubre que no es seguro o por otros motivos, el plan inmediatamente quitará el
medicamento de la Lista de Medicamentos. Le avisaremos sobre este cambio de inmediato.
o Su proveedor también estará al tanto de este cambio y puede hablar con usted para encontrar otro medicamento para tratar su afección.
Evidencia de Cobertura para 2018 de Health Net Seniority Plus Sapphire Premier (HMO) 195
Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos que requieren receta médica de la Parte D
SECCIÓN 7
¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por
el plan?
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta sección le informa sobre los tipos de medicamentos que requieren receta médica que están excluidos. Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos.
Si recibe medicamentos que están excluidos, debe pagarlos usted mismo. No pagaremos los medicamentos que figuran en esta sección. La única excepción: si se determina mediante una apelación que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido conforme a la Parte D, y deberíamos haberlo pagado o cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5, de este cuadernillo).
A continuación, se presentan tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán en la Parte D:
• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por Medicare Parte A o Parte B.
• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se haya comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
• Nuestro plan, por lo general, no puede cubrir el uso de medicamentos al margen de las indicaciones. El uso al margen de las indicaciones es cualquier uso del medicamento distinto de los usos indicados en la etiqueta de un medicamento, según esté aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos.
o Generalmente, solo se permite la cobertura para el uso al margen de las
indicaciones cuando es respaldado por determinados libros de referencia. Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information (Información sobre medicamentos del servicio americano de medicamentos del formulario hospitalario) y DRUGDEX Information System (Sistema de
información DRUGDEX); para el cáncer, National Comprehensive Cancer
Network and Clinical Pharmacology (Red Nacional Integral del Cáncer y
Farmacología Clínica), o las versiones que los actualicen. Si el uso no está
respaldado por ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no podrá cubrir el uso al margen de las indicaciones del medicamento.
Además, las siguientes categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare, según lo establece la ley:
• Medicamentos que no requieren receta médica (también denominados medicamentos de venta libre).