Significa que dicha organización está de acuerdo con la decisión que tomamos respecto de la Apelación de Nivel 1 y que no modificará tal decisión.
En la notificación que recibe, se explican por escrito los pasos que puede seguir si desea continuar con el proceso de revisión. Se incluyen detalles sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación, que está a cargo de un juez.
Paso 4:
Si la respuesta es negativa, usted deberá decidir si desea continuar con laapelación.
Existen tres niveles más en el proceso de apelación además del Nivel 2, lo que hace un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, puede optar por aceptar esa decisión, o pasar al nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su apelación.
Sección 9 en este capítulo se brindan más detalles sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.
Sección 8.5
¿Qué sucede si no presenta a tiempo la Apelación de Nivel 1?
Puede presentar una apelación ante nosotros directamente
Como se explica en la Sección 8.3, usted debe comunicarse rápidamente con la Organización para la Mejora de la Calidad a fin de iniciar su primera apelación (en un plazo de uno o dos días, como máximo).
Si no cumple con el plazo para contactar con esta organización, existe otra forma de presentar una apelación. Si presenta su Apelación de esta otra forma, los dos primeros Niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: cómo presentar una Apelación de Nivel 1 alternativa
Si se le vence el plazo para comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad, puede presentarnos una apelación para solicitar una “revisión rápida”. La revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en vez de los plazos estándares.
Estos son los pasos de una apelación alternativa de Nivel 1:
Términos legales
Una "revisión rápida" (o "apelación rápida") también se denomina
"apelación expeditiva".
Paso 1:
Comuníquese con nosotros y solicite una"revisión rápida".
Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos recetados de la Parte D.
Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”.
Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta mediante el uso de los plazos
“rápidos” en vez de los plazos estándares.
Paso 2:
Realizamos una "revisión rápida" de la decisión que tomamos sobre la fecha de cese de cobertura de sus servicios.Durante esta revisión, reconsideramos toda la información sobre su caso. Verificamos si cumplimos con todas las normas al establecer la fecha de finalización de la cobertura del plan para los servicios que usted recibía.
Utilizaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándares para darle una respuesta a esta revisión.
Paso 3:
Le comunicamos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de solicitar una "revisión rápida" ("apelación rápida").Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo en que usted necesita servicios durante un periodo más prolongado y que continuaremos proporcionando los servicios cubiertos mientras sea médicamente necesario.
También significa que aceptamos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría. (Debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones a su cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura finalizará en la fecha que te dijimos y no pagaremos nuestra parte de los costos después de esta fecha.
Si mantiene los servicios de atención médica a domicilio, de atención en centros de enfermería especializada o en centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la fecha en que dijimos que finalizaría la cobertura, entonces debe pagar el total de los gastos por esa atención.
Paso 4:
Si rechazamos su apelación rápida, su caso se envía automáticamente al siguiente Nivel del proceso de apelación.Para asegurarnos de haber seguido todas las normas al momento de rechazar su apelación, nuestro plan debe enviar la apelación a la “Organización de Revisión Independiente” Cuando lo hacemos, usted pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación.
Paso a paso: Proceso de Apelación Alternativo de Nivel 2
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se envía automáticamente al siguiente Nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos cuando no aceptamos su apelación rápida. Esta organización decide si debemos cambiar la decisión tomada.
Términos legales
El nombre formal de la "Organización de Revisión Independiente" es "Entidad de Revisión Independiente". A veces se la llama "IRE".
Paso 1:
Enviamos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.Debemos enviar la información para la Apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión
Independiente dentro de las 24 horas a partir de que le comunicamos el rechazo de la primera apelación. (Si usted considera que no estamos cumpliendo con este plazo o con otros plazos, puede presentar un reclamo. El proceso de reclamos es diferente del proceso de apelación. En la Sección 10 de este capítulo, se explica cómo presentar una queja).
Paso 2:
La Organización de Revisión Independiente realiza una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas.La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno.
Es una compañía elegida por Medicare para que funcione como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.
Si esta organización acepta la apelación, debemos reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en que dijimos que finalizaría la cobertura.
También debemos continuar cubriendo la atención mientras sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, estas pueden limitar el monto que le reembolsaremos o el periodo que continuaremos cubriendo sus servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con la decisión de nuestro plan ante su primera apelación y no la modificarán.
En la notificación escrita que obtiene de la Organización de Revisión Independiente, se explica lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brinda los detalles sobre cómo pasar a una Apelación de Nivel 3.
Paso 3:
Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted decidirá si desea proseguir con la apelación.Existen tres Niveles más en el proceso de apelación además del Nivel 2, lo que hace un total de cinco Niveles de apelación. Si los revisores rechazan la Apelación de Nivel 2, usted decide si acepta la decisión o continúa con el Nivel 3 y presenta otra apelación. En el Nivel 3, un juez revisa su
apelación.
En la Sección 9 de este capítulo se brindan más detalles sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.
Sección 9. Cómo elevar su
Esta sección puede ser la adecuada para usted si ha presentado una Apelación en los Niveles 1 y 2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor económico del artículo o servicio médico por el cual presentó la apelación cumple con ciertos niveles mínimos, podría continuar con los niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, no podrá continuar con la apelación. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, en la respuesta que reciba por escrito a su apelación en el Nivel 2, se explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para presentar una apelación en el Nivel 3.
En la mayoría de las situaciones que involucran apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de manera muy similar. Las siguientes personas y organismos están a cargo de revisar su apelación en cada uno de esos niveles.