Diabetes gestacional
REQUERIMIENTOS DE INSULINA DURANTE EL EMBARAZO
Trimestre Requerimiento (U/Kg/dia)
1er 0.7 – 0.8
2do 0.8 – 1.0
3er 0.9 – 1.2
ACOG Practice Bulletin No.60, 2005.
El control metabólico requiere al menos 4 mediciones capilares de glucosa, una en ayuno y una hora después de cada comida.
Cabe insistir en que el automonitoreo resulta una herramienta fundamental en el buen control, que puede orientar- nos hacia cambios o ajustes que se requieran sobre la marcha del tratamiento, la paciente debe contar invariable- mente con un medidor de glucosa y sobre todo tiene que estar consciente de la importancia de la información que el monitoreo nos entrega y las posibilidades de tomar decisiones de acuerdo a las cifras obtenidas.
Existen numerosas publicaciones que avalan la seguridad de los análogos de insulina durante el embarazo, ya que no cruzan la placenta.
Las metas para el tratamiento adecuado se basan en estándares reconocidos internacionalmente y publica- dos por la ADA, por ejemplo Diabetes Care en 2008 presenta las recomendaciones del 4º Conferencia- taller internacional en Diabetes Mellitus Gestacional donde se sugieren cifras de glicemia capilar preprandial igual o menor a 95 mg/dl y alguno de 1 hora postprandial igual o mayor a 140mg/dl 2 horas postprandial igual o menor a 120mg/dl comparados con los valores sugeridos por la ADA para DMG, preprandial igual o menor a 105mg/dl, 1 hora postprandial igual o menor a 155mg/dl y dos horas igual o menor a 130mg/dl. Considerando en el mismo artículo la correlación de la hemoglobina glucosilada con el nivel de glicemia, donde una A1C de 7% equivale a 170mg/dl de glicemia tomada en varias mediciones durante 2 a 3 meses.
En la búsqueda de cumplir el objetivo de tratar de llegar a la normalidad en cuanto a cifras de glucosa se refi ere, se estudia la revisión de Yogev, publicada en Diabetes Care en 2007, donde se hace un análisis de las recomendaciones glucémicas y la sugerencia del autor basada en ello.
Recommended glycemic thresholds
Fasting (mg/dl) Premeal (mg/dl) Postmeal (mg/dl) 1 h. 2 h. Mean (mg/dl) Nightime (mg/dl) Data are means ± 1 SD.
ACOG (18) 60-90 60-105 <130-140 <120 100 60-90
Hod M. Yogev Y. Diabetes Care 2007 .30 (suppl2) <105 _ <155 <130 _ _ American Diabetes Association (19) <95 _ <140 <120 _ _ Fourth International Workshop- Conference (1) _ 95 <140 <120 _ _ Canadian Diabetes Association (20) 75 ± 12 78 ± 11 105 ± 13 97 ± 11 84 ± 18 68 ± 10 Yogev et al. (14) Glycemic profile in nondiabetic subjects
La insulina es la que más fácilmente nos ayuda a llegar a la normalidad de una manera segura y efectiva ya que como hemos comentado, no cruzan la barrera placentaria, no presupone ningún daño para el feto, otorga un mejor perfi l para control glicémico siempre que la paciente cuente con la información adecuada y la educación necesaria para autocontrolarse y superar las barreras del dolor a la inyección o el costo que representa su uso. De especial importancia resulta comentar que la educación en el uso de insulina lleva implícita la educación en prevención, identifi cación y manejo de la hipoglicemia, ya que ésta es la principal complicación aguda del uso de insulina.
CONCLUSIONES
La fetopatía diabética se minimiza al disminuir la glicemia postprandial materna. El tratamiento se inicia con cambios en el plan de alimentación y de ejercicio.
No todos los antidiabéticos orales causan daño fetal sin embargo, no logran control postprandial que evite fetopatía, lo que se consigue rápidamente con insulina.
A pesar que ADA recomienda niveles postprandiales a 1 hora menores a 140 y 2 hrs menores a 120, los resultados actuales de macrosomía con este “buen control” nos hablan de que quizá habría que recon- siderar estas recomendaciones.
Hemos hablado de los cambios que se suceden en el organismo cuando una mujer se embaraza, así como del hecho de que si se tiene diabetes preexistente, la situación respecto a los cambios metabólicos se torna un proceso complejo que necesita la intervención de un equipo interdisciplinario para apoyar en estos meses a la mujer para mantener un control metabólico adecuado y minimizar el riesgo de complicaciones en ella y en su hijo.
Una mujer con diabetes embarazada requiere igualmente de educación en diabetes para llevar un plan de ali- mentación personalizado, un plan de ejercicio, adecuado manejo de la insulina, de hipoglicemia y un registro puntual del monitoreo de glicemia capilar. Junto a todo esto, es necesario realizar periódicamente determi- naciones de hemoglobina glucosilada, exámenes general de orina y un control prenatal inicialmente que es mensual y que aumenta su periodicidad conforme progresa el embarazo.
Como sabemos, si no se logra el control metabólico a través de las medidas no farmacológicas durante 2 se- manas, se integra la insulina al arsenal terapéutico para alcanzar un adecuado control.
La terapia con insulina debe cumplir con el objetivo, tratar de llegar a las cifras normales de glicemia mediante un patrón lo más fi siológico posible.
El embarazo en una mujer con diabetes (pregestacional o diabetes gestacional) se caracteriza por una mayor incidencia de complicaciones maternofetales como preeclampsia, cetoacidosis, pielonefritis, polihidramnios, parto pretérmino y hasta muerte. Lo que más podría preocupar es el riesgo 2 a 3 veces mayor de anomalías congénitas en los hijos de mujeres con diabetes cuando su control no es adecuado, valores mayores a 105mg/ dl han reportado malformaciones en corazón, sistema nervioso y esquelético que son por cierto, la principal causa de muerte intrauterina y perinatal.
En estudios hechos a los tejidos embrionarios se ha visto que cuando hay cuerpos cetónicos hay retardo en el cierre del tubo neural y que la hiperglicemia se asocia también a malformaciones neurológicas. La hemo- globina glicada en cifras elevadas durante el primer trimestre se correlacionan con mayor frecuencia de mal- formaciones congénitas, así mismo, por los mecanismos que anteriormente se han discutido, la macrosomía predispone a situaciones que ponen en peligro la vida del recién nacido como hipoglicemia, hipocalemia, ictericia y policitemia.
Otra situación que también debe considerarse es el hecho que las lesiones vasculares en personas con diabe- tes de larga evolución pueden agravarse durante el embarazo, por ejemplo, la retinopatía proliferativa puede intensifi carse con el embarazo, deteriorando importantemente la visión. Por otro lado, las complicaciones maternas también pueden causar la muerte como la preeclampsia grave, cetoacidosis, uremia o descompen- sación cardiaca.
El seguimiento que debe hacerse durante el embarazo para prevenir complicaciones se resume en el siguiente: