– Antes de hablar de resistencias, verificar las causas por las que el tratamiento no ha resultado efectivo: tratamiento mal administrado o en dosis insuficientes, confusión
entre dosis expresadas en base y en sales1; vómitos durante la hora siguiente a la
toma de la medicación, medicamento caducado o falso.
– Confirmar el fracaso del tratamiento mediante un frotis positivo. Si se confirma la resistencia administrar el tratamiento de segunda línea.
Ver también el mapa de resistencias del P. falciparum (OMS), página 134. Resistencia a la cloroquina (CQ)
– El P. falciparum es resistente a la CQ en África, Latinoamérica, Sudeste Asiático y Oceanía. En América Central, Haití y República Dominicana a menudo aún resulta sensible a la CQ.
– El P. vivax en general aún es sensible a la CQ. Sin embargo, existen resistencias confirmadas, especialmente en Papua Nueva Guinea, las Islas Salomón, Myanmar, India e Indonesia.
– No se han descrito resistencias a la CQ para el P. malariae ni para el P. ovale. Resistencia del P. falciparum a la sulfadoxina/pirimetamina (SP)
Aunque menos frecuente que la resistencia a la cloroquina, la resistencia a la SP sigue en algunos años al desarrollo de resistencias a la cloroquina.
Resistencia del P. falciparum a la mefloquina (MQ)
Sobre todo presente en el Sudeste asiático. Sin embargo, la sensibilidad a la MQ parece restablecerse desde que se utiliza en asociación con el artesunato (AS).
1 Equivalencia entre base y sales: amodiaquina:
Resistencia del P. falciparum a la quinina
Se observa reducción de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asiático y región amazónica. La asociación quinina-doxiciclina o quinina-clindamicina se utiliza en las zonas con reducción observada en la sensibilidad a la quinina.
Tratamiento del paludismo simple
(para el tratamiento en las mujeres embarazadas, ver página 132)1. Tratamiento antipalúdico
• P. falciparum en zona resistente a la cloroquina
El tratamiento de elección es una combinación terapéutica a base de derivados de
artemisinina (ACT) durante 3 días2. La elección entre los distintos ACT dependerá
del nivel de resistencia conocido en la zona3.
Para facilitar el cumplimiento, usar co-formulaciones (2 antimaláricos combinados en un mismo comprimido) o, si no se dispone de co-formulaciones, los co-blisters (los 2 antimaláricos presentados en el mismo blister). Las posologías indicadas más abajo son las posologías medias recomendadas para cada antimalárico. Para las co-formulaciones o los co-blisters, los fabricantes proponen en general, 4 presentaciones correspondientes a 4 franjas de edad o de peso, para evitar tener que calculas las posologías.
coartemetero(cp de 20 mg de artemetero + 120 mg de lumefantrina) los días D1, D2, D3
Niños de 5 a 14 kg: 2 cp/día divididos en 2 tomas
Niños de 15 a 24 kg: 4 cp/día divididos en 2 tomas Niños de 25 a 34 kg: 6 cp/día divididos en 2 tomas
> 34 kg y adultos: 8 cp/día divididos en 2 tomas
oAS+AQ
artesunato 4 mg/kg/día + amodiaquina 10 mg base/kg/día en una toma los días D1,
D2, D3
oAS+MQ
artesunato 4 mg/kg en una toma los días D1, D2, D3 + mefloquina 25 mg/kg en una
toma el D1 (o 25 mg/kg repartidos en dos tomas: 15 mg/kg el D1 y 10 mg/kg el D2)
oAS+SP
artesunato 4 mg/kg en una toma los días D1, D2, D3 + sulfadoxina-pirimetamina
(25 mg/kg- 1,25 mg/kg) dosis única el D1
En caso de no disponer de ACT o fracaso del tratamiento:
quininaVO de D1 a D7
Niños y adultos ≤50 kg: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas cada 8 horas
Adultos > 50 kg: 1800 mg/día divididos en 3 tomas cada 8 horas En zonas en que la sensibilidad a la quinina está reducida, asociar:
doxiciclinaVO (contraindicado en niños menores de 8 años): 100 mg/día en una toma
durante 7 días o clindamicinaVO: 20 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 5 días.
• P. falciparum sensible a la cloroquina y P. vivax, P. malariae, P. ovale
chloroquinaVO
Niños y adultos: 10 mg base/kg en una toma los días D1, D2 5 mg base/kg en una toma el día D3
2 Artesunato rectal(supositorio de 50 a 200 mg) puede utilizarse en caso de vómitos que impidan la toma del tratamiento oral. La dosis mínima es de 10 mg/kg (10 a 20 mg/kg) una vez al día, hasta que el paciente pueda tomar un tratamiento oral completo de 3 días con un ACT.
3 Informarse del nivel de resistencias o evaluarlo mediante un estudio de resistencias en vivo.
2. Tratamiento sintomático
– Fiebre: ver fiebre, página 26. Dar paracetamol; evitar el ácido acetilsalicílico (aspirina).
Tratamiento del paludismo grave
(para el tratamiento en las mujeres embarazadas, ver página 132)1. Tratamiento antipalúdico
El paludismo grave es una urgencia médica que precisa tratamiento inmediato. Se trata
con artemetero IM o artesunato IV o con quinina IV4. Los derivados de la artemisina
son el tratamiento de elección. El artemetero IM puede absorberse mal en pacientes en estado de shock. En este caso, utilizar artesunato IV o quinina IV.
• Protocolo artemetero IM
Empezar con artemeteroIM (parte antero-externa del muslo):
3,2 mg/kg en una inyección el día 1, seguido de 1,6 mg/kg/día durante 2 días consecutivos, o más, hasta que el paciente pueda tragar. Después, cambiar a vía oral administrando un tratamiento de 3 días con un ACT (ver tratamiento del paludismo
simple, página 129).
No utilizar la combinación AS+MQ si el enfermo ha desarrollado signos neurológicos durante la fase aguda.
• Protocolo artesunato IV (o IM si la vía IV no es posible)
2,4 mg/kg en una inyección en el momento de la admisión y después a las 12 y a las 24 horas de la admisión una vez al día hasta que el paciente pueda tragar. Después, cambiar a vía oral administrando un tratamiento con un ACT, como en el protocolo del artemetero.
• Protocolo quinina (en perfusión IV lenta5, jamás IV directa)
Todas las sales de quinina tienen la misma eficacia para contenidos iguales en quinina base. Todas las posologías indicadas aquí están expresadas en diclorhidrato de quinina.
– Empezar por una dosis de carga de 20 mg/kg en perfusión lenta, diluida en glucosa al 5% o 10%) administrada en 4 horas. Después glucosa al 5% para mantener la vía venosa durante las 4 horas siguientes.
No administrar dosis de carga si el paciente ha recibido quinina VO, halofantrina o mefloquina durante las 24 horas anteriores. En este caso, empezar directamente por la dosis de mantenimiento.
– A continuación la dosis de mantenimiento de 10 mg/kg en perfusión lenta, cada 8 horas, administrados durante 8 horas (o mejor alternar 4 horas de quinina diluida en glucosa al 5% y 4 horas de glucosa al 5% para mantener la vía venosa).
4 Cuando es imposible administrar de inmediato el tratamiento parenteral o cuando el artemeter IM es el único tratamiento disponible pero hay riesgo de no ser eficaz a causa de la presencia de shock, puede administrarse Paludismo
– Adaptar el volumen a perfundir al peso del paciente: para un adulto, administrar cada dosis de quinina en 250 ml (si se administra en 4 horas) o en 500 ml (si se administra en 8 horas). Para un niño de menos de 20 kg, administrar la dosis de quinina en un volumen de 10 ml/kg (si se administra en 4 horas) o de 20 ml/kg (si se administra en 8 horas).
– Vigilar de cerca al paciente: riesgo de EAP y de hipoglucemia (comprobar la glucemia cada 4 horas por lo menos).
– Cuando el paciente haya recibido por lo menos 3 dosis de quinina inyectable y ya pueda tragar, sustituir por:
• bien un tratamiento de 3 días con un ACT (ver tratamiento del paludismo simple, página 129).
No utilizar la combinación AS+MQ si el enfermo ha desarrollado signos neurológicos durante el acceso palúdico la fase aguda.
Si la combinación AS+MQ se usa después de quinina IV, esperar 12 horas después de la última dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con MQ.
• bien quinina VO hasta completar los 7 días de tratamiento (+ doxiciclina o
clindamicina), ver tratamiento del paludismo simple, página 129.
2. Tratamiento sintomático
– Fiebre: ver fiebre, página 26. Dar paracetamol; evitar el ácido acetilsalicílico (aspirina). – Hidratación:
A título indicativo, volumen total a administrar en 24 horas, por vía oral o por vía IV:
Adaptar estos volúmenes en función de la situación clínica para prevenir una deshidratación o por el contrario una sobrecarga hídrica (riesgo de EAP +++).
Obsérvese que el volumen utilizado para pasar la quinina IV está incluido en el volumen total a administrar en 24 h.
– Cuidados en caso de paludismo cerebral: poner al enfermo en decúbito lateral y cambiarle frecuentemente de lado. Limpiar los ojos con cloruro sódico al 0,9%, aplicar tetraciclina oftálmica al 1%, cerrar y proteger con una compresa. Limpiar la boca y las fosas nasales muchas veces al día.
– Convulsiones: diazepamintrarrectal (ver convulsiones, página 23).
– Anemia grave: en caso de anemia severa (Hb < 5 g/dl o hematocrito < 15%) o mal tolerada, practicar una transfusión (sangre previamente analizada para el VIH, hepatitis B y C, etc.).
– Insuficiencia renal: colocar una sonda urinaria y medir la diuresis. En caso de anuria asociada a deshidratación y en ausencia de signos de EAP, restaurar la diuresis con cloruro sódico al 0,9% o, Ringer lactato (hasta 20 ml/kg administrados durante 1 hora).
6
Peso del paciente Volumen a administrar
5 a 10 kg 120 ml/kg/día
11 a 19 kg 80 ml/kg/día
20 a 30 kg 60 ml/kg/día
Si no se reactiva, furosemidaIV:
Niños: 2 mg/kg/inyección, duplicar la dosis cada hora hasta un máximo de 8 mg/kg IV lento durante 15 minutos según la evolución.
Adultos: dosis inicial de 40 mg IV y después aumentar cada hora haciendo el seguimiento de la respuesta a los 100 mg, 200 mg, 400 mg (para dosis superiores a 200 mg, diluir en 100 ml de glucosa al 5% y administrar durante 20 a 30 minutos). Verificar la eficacia del tratamiento midiendo la diuresis cada 2 a 4 horas.
– Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg IV directo lento y después glucosa al 10% (oral o parenteral) para prevenir las recaídas. En caso de alteraciones de la consciencia o de shock o si el estado clínico se deteriora y en los pacientes en tratamiento con quinina, controlar la glucemia con tiras reactivas cada 2 a 4 horas.
– EAP: colocar al enfermo en posición semisentada. Disminuir el goteo de la perfusión.
furosemidaIV:
Niños: 1 mg/kg/inyección, repetir 1 a 2 horas después si fuera necesario Adultos: 40 mg/inyección, repetir 1 a 2 horas después si fuera necesario – Septicemia: ver antibioterapia del shock séptico, página 20.
– Shock: tratar según la causa, ver estado de shock, página 17.
– Hemorragias espontáneas: el ácido acetilsalicílico (aspirina) y las inyecciones IM están contraindicadas. Transfusión de sangre fresca si es necesario.