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La respuesta del libertarismo: entre el infortunio y la injusticia

2. LOS DILEMAS DE LA DISTRIBUCIÓN DEL CUIDADO SANITARIO

2.1 La respuesta del libertarismo: entre el infortunio y la injusticia

“La libertad siempre encierra una posible tragedia” (Engelhardt, 1999).

i) Uno de los principales problemas para reconocer un derecho a la protección de la salud deriva del concepto mismo de ‘salud’. Existen muchas definiciones de salud, algunos hablan de ausencia de enfermedad y otros, como la Organización Mundial de la Salud, de- claran que la salud es “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no mera- mente la ausencia de enfermedad o debilidad”18. Esta última definición da relevancia a la construcción social de la salud que considera que no podemos concebirla como un hecho puramente natural o biológico sino que forma parte de un proceso histórico de comprensión y redefiniciones. Con todo ¿Es útil una noción tan amplia de salud? ¿Cómo se mide un es- tado de salud conceptualizado como, más bien, un estado de felicidad?19

Para el libertarista T.H. Engelhardt, una de las razones por las que no es legítimo que el Estado intente asegurar a toda la población un ‘mínimo sanitario’ está precisamente en los problemas que da la definición de salud. A su entender, el Estado no tiene credibilidad para imponer un cierto canon de salud pues “No existe ningún concepto de salud que no sea am- biguo y que, por tanto, pueda guiar sin problemas una política sanitaria” (1999, pp. 24-7)20.

18 Preámbulo a la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, 1946.

19 Siguiendo a Puyol, parece más apropiado hablar, no de derecho a la salud, sino que de derecho a la protec-

ción de la salud o, si se quiere, del ‘derecho a la atención sanitaria’. Este último consiste en ofrecer servicios

destinados a prevenir, mantener o recuperar la salud (Puyol, 1999, p. 115).

20 Al fin y al cabo, continúa Engelhardt, “las diversas concepciones de la enfermedad son el resultado de deci-

siones complejas relacionadas con (1) cómo describir la realidad, (2) cómo evaluar la función del hombre, la armonía, la proporción y la longevidad sin recurrir a la moral, (3) cómo seleccionar explicaciones correctas sobre las enfermedades, y (4) cómo escoger correctamente justificaciones médicas en base a las tres opciones anteriores, junto con los costes y beneficios sociales y económicos. A cada paso, tanto los valores epistémicos como los no epistémicos juegan un papel esencial a la hora de interpretar el carácter de la realidad médica”. De modo que, concluye, “no podemos descubrir la forma de dar respuestas únicas y correctas a controversias de amplio contenido moral o acerca de cómo definir la salud y la enfermedad” (1999, p. 24-7).

El autor insiste en que nuestro desacuerdo sobre cuestiones como la igualdad, la justicia o la equidad son similares, en su origen, a los desacuerdos que se tienen respecto de cuestiones como la contracepción, el aborto, la reproducción asistida, la eutanasia, etc. por lo que “no es posible resolverlos en términos morales seculares”.

Por ello, concluye Engelhardt, establecer una única visión sobre lo que es la equidad o la justicia del cuidado sanitario sería el equivalente secular a establecer las proscripciones de la iglesia católica sobre contracepción “sería moralmente arbitrario y sin justificación moral secular”. Luego, “la coerción estatal para aportar al sistema público o nacional de salud, es esencialmente arbitraria e inmoral y el derecho al cuidado sanitario, si es que tiene que ser establecido, debe reconocerse como la creación limitada de una política gubernamental de seguros y no como expresión de un derecho fundacional al cuidado sanitario o como recla- mo de equidad o igualdad (…) Ser libre supone poder hacer elecciones que tengan re-

sultados no igualitarios” (1997, pp. 180-1. Lo destacado es mío).

Ahora, más allá de las dificultades para consensuar una definición, el problema fundamen- tal del cuidado sanitario estaría en que a diferencia de la comida, la ropa o el refugio −que pueden proveerse a un costo relativamente bajo para mantener la salud y la vida− la salud frecuentemente confronta enfermedades, discapacidades, desórdenes y retos con la muerte que no pueden ser superados incluso invirtiendo el máximo esfuerzo y los mayores costos. La muerte y la enfermedad son inevitables por lo que resulta necesario decidir qué esfuer- zos finitos vamos a hacer para eludirlas.

Según Engelhardt la condición humana en sí misma conspira contra el descubrimiento de un acuerdo general sobre lo que podría ser un paquete mínimo adecuado de cuidado sanita- rio. Ello pues el conocimiento médico es limitado y probable y no es posible saber a ciencia cierta qué resultado tendrá un tratamiento determinado. Como resultado de esto, dada la finitud de los recursos y los ilimitados posibles tratamientos médicos, las inversiones en cuidado sanitario deben tener en cuenta las probabilidades de éxito o fracaso. Las inversio- nes deberán ser acotadas y será necesario apostar.

Con este fin hay que decidir si cierto procedimiento médico debe ser o no accesible a los más pobres, teniendo en cuenta sus posibilidades de éxito o fracaso. En esos casos, “cuando los recursos no son suficientes, debemos tolerar que las personas experimenten el sufri- miento, la discapacidad o la muerte. La libertad para usar la propia riqueza hace inevitable

la creación de desigualdades en las oportunidades y en los resultados; la libertad cuestio- na la posibilidad de un derecho uniforme e igual al cuidado sanitario” (1997, pp. 181-3. Lo

destacado es mío).

En este contexto ¿Qué vamos entender como injusto y qué, en cambio, vamos a considerar ‘desafortunado’?. Por ejemplo ¿Generan las necesidades derechos? De ser así, y si los re- cursos no son suficientes para satisfacer todas las necesidades ¿Es ese un estado ‘injusto’ o sólo ‘desafortunado’? Siguiendo a Nozick, Engelhardt considera que “la actividad moral paradigmáticamente secular es el libre mercado, la formación de los contratos y el estable- cimiento de una democracia limitada” (1997, pp. 187-194). Como consecuencia, una demo- cracia limitada debe dejar espacio para que individuos y comunidad puedan pacíficamente perseguir sus propias visiones de lo que es el florecimiento humano y lo que es un apropia- do cuidado sanitario. Luego, sólo si el Estado ha adquirido sus propios recursos legítima-

mente, estaría en libertad de responder con ellos a la cuestión sanitaria21.

ii) Engelhardt defiende, así, un igualitarismo del altruismo basado en lo que denomina

el principio del permiso y el principio de beneficencia. Para el autor, “no existe ningún

derecho moral secular fundamental humano a recibir asistencia sanitaria, ni tan siquiera un ‘mínimo decoroso’” por lo que considera que “hablar de justicia social es deshonesto, ya que sugiere un acuerdo canónico en la reflexión moral secular que es injustificado y además inexistente; también es demagógico porque incita al uso coercitivo de la fuerza estatal. El derecho a la asistencia sanitaria constituye el derecho a exigir una parte de los servicios y de los bienes.

21 Este autor propone la creación de “un sistema de vales o bonos sanitarios, proporcionados por el Estado

para los pobres, con los que podrán comprar ‘salud’ a distintas redes de distribución sanitaria”. De esta forma “el Estado podría proveer de un cuidado sanitario básico para evitar la enfermedad y mortalidad de los indi- gentes, sin caer en la imposición de una determinado teoría moral (la igualitaria)” (1997, p. 195).

Al contrario que el derecho a la tolerancia, que requiere que otros se abstengan de intervenir y que demuestra la unidad de la autoridad para utilizar a otras personas, el derecho a la asis- tencia sanitaria está basado en teorías o explicaciones concretas del bien”. Por ello, conclu- ye “exigir este derecho, sin apelar al principio del permiso, significa pretender que se puede obligar a otros a trabajar o que esté permitido confiscar la propiedad. El derecho a la asis- tencia sanitaria, excepto cuando derive de acuerdos contractuales especiales, dependerá de una interpretación determinada de la beneficencia” (1995, pp. 401-3).

Los “trágicos resultados” de la lotería natural y social son, para Engelhardt, “productos cie- gos de la naturaleza de los que nadie, si no existe un criterio especial de la responsabilidad, es responsable (...) evidentemente nadie es culpable de que las personas resulten heridas en huracanes, tormentas y terremotos y, como no se puede acusar a nadie, nadie puede cargar con la responsabilidad de restablecer la salud de quienes pierden en la lotería natural basán- dose en que son responsables del daño”. La lotería natural, a su entender, crea desigualda- des y sitúa a unas personas en desventaja, sin crear por ello en otras la obligación moral secular, clara y manifiesta, de ayudar a los necesitados”. “Unos se hacen ricos y otros po- bres sin la acción u omisión malévola de nadie (...) en estos casos no interviene justicia o injusticia alguna, sólo buena o mala suerte” (1995, pp. 407-8. Lo destacado es mío)22.

Al igual que Nozick, entonces, Engelhardt estima que “si se posee una propiedad en virtud de una adquisición justa o de una transmisión justa, los derechos de esa propiedad no se verán afectados por la tragedia o la necesidad ajena. Sencillamente se posee una propiedad”. Por ello, la prueba para saber “si una tercera persona puede quitarnos parte de nuestros re- cursos para ayudar a los más necesitados no consiste en saber si vamos a sufrir con la trans- ferencia de bienes, sino si hemos dado nuestro consentimiento (...) en la colaboración con

los extraños morales la autoridad procede del principio del permiso” (1995, pp. 409-410,

Lo destacado es mío).

22 ¿Y qué ocurre si las desigualdades tienen origen en “la intervención y omisión malévola y censurable de

otros? Estas son circunstancias injustas que un Estado justo y benéfico tiene que prevenir y rectificar mediante la legítima protección policial, la restitución forzosa u programas caritativos (…) es quien perjudica quien debe restituir, no la sociedad u otras personas” (1995, p. 408).

En fin, concluye, es necesario trazar inevitablemente una línea divisoria entre lo injusto y lo desafortunado porque, en términos morales generales no se pueden convertir todas las nece- sidades en derechos, exigiendo para sí los recursos ajenos ¿Cómo hacemos eso?