Resultados funcionales de los donantes marginales

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1. INTRODUCCIÓN

1.4. Problemas de los donantes marginales (DCE y DA)

1.4.1. Resultados funcionales de los donantes marginales

El daño por isquemia-reperfusión ocurre en todos los TR. Sin embargo, el impacto depende de la modalidad de TR, siendo mínima en el donante vivo y máxima en DCE y DA. Los injertos DCE, además de sufrir el daño histológico derivado de la muerte encefálica (vacuolización, atrofia, necrosis de los túbulos proximales y distales, cambios inflamatorios(18)) tienen mayor probabilidad de tener lesiones renales crónicas (glomeruloesclerosis (GS), atrofia tubular, fibrosis intersticial, hialinosis arteriolar y fibrosis de la íntima arteriolar). En los DA el tiempo de isquemia caliente (TIC) incrementa la gravedad de la lesión aguda renal. El daño por isquemia-reperfusión se traduce clínicamente en el desarrollo de función FRR. La traducción histológica de este fenómeno combina lesiones relacionadas con la isquemia, principalmente necrosis tubular aguda, y lesiones relacionadas con la reperfusión, debido a la producción de especies reactivas de oxígeno que ocasionan daño endotelial, inflamación y en algunas ocasiones trombosis(19).

La peor tolerancia y menor capacidad de recuperación del daño por isquemia-reperfusión en injertos marginales justificaría la mayor incidencia de NFP, especialmente en DA y la menor supervivencia del injerto. Por otro lado, aunque controvertido, el daño histológico de estos injertos podría hacerlos más susceptibles de RA(20).

DCE

En el año 2002, la UNOS propuso aceptar injertos procedentes de DCE. Según su definición el riesgo de pérdida del injerto (vuelta a diálisis o muerte del paciente) era 1,7 veces superior a los injertos procedentes de DE(21). Atendiendo a esta definición, se ha analizado posteriormente los resultados funcionales de los DCE (validación externa).

- NFP: se ha observado una mayor incidencias de NFP en DCE con respecto a DE (3,99 vs 8,38%, p=0,0001)(22).

- FRR: se observa una incidencia de FRR del 34-64%(20,23), cifra mucho mayor si se compara con la incidencia objetivada para DE en la literatura (20-29%). McLaren et al. observaron una incidencia de FRR del 37% en donantes > 50 años, mientras que los donantes ≤ 50 años presentaban una incidencia del 24% (OR ajustada: 1,68; IC 95%: 1,1-2,6)(24).

- Supervivencia del injerto: según datos obtenidos del metaanálisis realizado por Querard et al(25), se observa una peor supervivencia de los injertos DCE. En la tabla 4, se observa un resumen de la supervivencia observada en DCE en los estudios más relevantes publicados hasta el momento.

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Tabla 4. Supervivencia de injertos DCE.

Estudio HR IC 95% Mezrich et al, 2012(26). 1,49 0,98-2,27 Sung et al, 2007(27). 1,77 1,32-2,12 Molnar et al, 2011(28). 1,82 1,60-2,07 Reevens-Daniel et al, 2011(29). 1,45 0,48-4,35 Querard et al, 2016(25)*. 1,68 1,60-2,06

*Resultado de la combinación de Mezrich et al(26) y Sung et al(27).

- Supervivencia del receptor: Woodside et al, observaron una menor supervivencia del paciente, HR: 1,25 (IC 95%: 1,12- 1,40)(30). Mezrich et al, observaron una menor supervivencia en receptores > 60 años, HR: 1,97 (IC 95%: 0,99- 3,91), sin embargo no observaron diferencias en supervivencia en receptores entre 40-59 años(26).

- RA: los estudios que analizan la incidencia de RA en DCE son retrospectivos y los datos obtenidos contradictorios. La mayoría no encuentran relación entre RA y DCE(23,24). Tropmann et al, encontraron una relación entre la incidencia de FRR y la ocurrencia de un episodio de RA probado por biopsia(31). En resumen, los injertos de DCE presentan peores resultados con respecto a injertos procedentes de DE. No obstante, si se implantan en receptores más añosos la mayoría mueren con injerto funcionante. Por tanto, se considera que el uso de injertos DCE es adecuado en receptores añosos para compensar la peor supervivencia. Además, los receptores de DCE tienen una esperanza de vida de 5 años superior a mantenerse en diálisis(32).

DA

- NFP:

 DA tipo III: en los últimos estudios publicados sobre DA, objetivan que las cifras de NFP son solo ligeramente superiores en los injertos procedentes de DA tipo III con respecto a injertos procedentes de donación en muerte encefálica (DME). En el registro de Reino Unido se objetivo una incidencia del 4 vs 3% (OR: 1,49, IC 95%: 1,01-2,19, p=0,04)(33). De forma similar se ha objetivado una incidencia del 5% en un estudio europeo (34).

 DA tipo II: según datos de Miranda-Utrera et al, se objetiva una incidencia similar de NFP entre DA tipo II y DME (5,5% vs 4%, respectivamente, p=0,42)(35). Otros estudios, si encuentran una mayor incidencia de NFP en DA tipo II con respecto a DME (16 vs 10%, p < 0.001)(36).

Otros estudios que comparan DA tipo II y tipo III , objetivan una incidencia de mucho mayor de NFP, del 22 y 21%, respectivamente, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (P=0,43) (37). No

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obstante, según datos de la ONT de 2017, en España se produjo una incidencia global de NFP del 7% en los DA, que sí varío en función del tipo de DA (10% en DA tipo II vs 4,8% en DA tipo III, p< 0,001)(38). No obstante, puede existir un sesgo en la definición de la ONT que considera como NFP los casos de NFP reportados como tal y las pérdidas del injerto ocurridas durante la primera semana pos-TR.

- FRR: la mayoría de los estudios objetivan una mayor incidencia de FRR tanto en injertos procedentes de DA tipo II como tipo III.

 DA tipo II: Miranda-Utrera et al, observan una incidencia de FRR del 80,9% vs al 46,8% en DME (p< 0,001).

 DA tipo III: Hoogland et al, no observaron diferencias entre la incidencia de FRR entre DA tipo II y tipo III (61% vs 56%, p= 0,43)(37). Otros estudios, sí muestras diferencias en la incidencia de FRR entre DA tipo II y tipo III (81,1% vs 65,2%, p< 0.05)(39). Según datos de la ONT de 2017, la incidencia global de FRR fue del 61%, siendo superior en los injertos procedentes de DANC (77%) que en los injertos procedentes de DAC (53%); (p<0,001)(38).

- Supervivencia del injerto: la mayoría de los estudios no encuentran diferencias en cuanto a supervivencia del injerto a corto y medio plazo entre DA y DME.

 DA tipo II: se observa una supervivencia año similar al grupo de DME, 92,8 vs 93,6% (p= 0,71)(35).  DA tipo III: no se ha observado diferencias en supervivencia a 3 años con respecto a DME (88,2 vs 90,0%)(33). Tampoco se han observado diferencias en la supervivencia a 10 años entre injertos procedentes de DA tipo II y tipo III (50 vs 46%, respectivamente)(37). Por el contrario, según datos de la ONT de 2017, sí se han encontrado diferencias en la supervivencia al año entre DANC y DA (86 vs 92%, p< 0,001)(38).

En cuanto a la función del injerto, se ha observado una TFG a 1 año ligeramente inferior en los injertos de DA tipo III con respecto a DME (48 ml/min vs 50 ml/min, con una diferencia media de -1,89, IC 95%: -3.33- -0,46 ml/min, p=0,01). Sin embargo, estas diferencias no se observan a 5 años (33).

No obstante, los injertos procedentes de DA son muy sensibles al tiempo de isquemia fría (TIF), habiéndose observado una relación entre el TIF y la supervivencia de injerto. Cuando el TIF > 24 horas, el HR para pérdida del injerto es de 2,36 (IC 95%: 1,39- 4,02, p=0,04) en comparación a cuando el TIF es < 12 horas (40).

Habría que considerar, que debido a lo anterior se intenta que los injertos procedentes de DA se trasplanten de forma local y que en general sufren un TIF inferior a los DME de modo que este hecho podría explicar que los resultados funcionales sean similares entre grupos (33,40).

- Supervivencia del receptor: no se han encontrado diferencias en la supervivencia del receptor a 1 y 3 años (98 vs 97 y 92 vs 95%, respectivamente). Tampoco se han observado diferencias entre DA tipo

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II y III (61 vs 60%, p=0,43)(41). Resultados similares se observaron entre DANC y DAC según datos de la ONT de 2017, con una supervivencia del receptor al año del 97%, p=0,155(38).

- RA: se observan resultados controvertidos acerca del mayor riesgo de RA en los injertos DA. Dos estudios han observado que existe un mayor riesgo de RA con respecto a DME (42,43). Otros estudios muestran una mayor tendencia a RA en DA pero sin llegar a obtener diferencias estadísticamente significativas (36,39,44–46). Por el contrario, hay estudios que sugieren una menor incidencia de RA en DA con respecto a DME, aunque las diferencias no son estadísticamente significativas (47–49). Por último, hay un estudio en el que se observa una menor incidencia de RA en DA(50). Estas diferencias podrían estar explicadas por diferencias en los TIF y TIC o distintos regímenes de inmunosupresión. Un estudio en animales ha objetivado que los injertos procedentes de DA que mantienen niveles bajos de inmunosupresión presentan un incremento de los niveles de creatinina de forma progresiva durante los primeros 5 días postrasplante si se compara con controles no DA. Por el contrario, en el grupo con niveles altos de inmunosupresión la creatinina disminuyó de forma considerable con respecto a los injertos con niveles bajos de inmunosupresión. Por otro lado, se objetivó una mayor expresión de moléculas de histocompatibilidad (MHC) I en injertos con un TIC > 0,5 horas(51).

1.4.2. Estrategias de mejora de los resultados funcionales en donantes

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