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Se entiende por infarto agudo de miocardio (IAM) la muerte de miocitos cardíacos secundaria a isquemia. La necrosis miocárdica conlleva la pérdida irrecuperable de parénquima muscular cardíaco, lo cual condiciona una depresión de la función contráctil pero también otras posibles complicaciones como disfunción valvular aguda, rotura de paredes cardiacas, arritmias severas, etc… El resultado final es una disminución de la supervivencia de los pacientes que sufren un IAM, con una elevada mortalidad en la fase aguda.
Los objetivos terapéuticos van dirigidos a minimizar el daño miocárdico y evitar las complicaciones. Los avances en las últimas décadas han sido constantes en el diagnóstico y tratamiento del IAM. Se han desarrollado estructuras asistenciales y organizativas dirigidas al diagnóstico y tratamiento de estos pacientes como las Unidades Coronarias o las Unidades de Dolor Torácico. Los avances en los métodos diagnósticos (marcadores de daño miocárdico por ejemplo) y en el campo terapéutico (fibrinolisis, antiagregantes, angioplastia, IECA...) han sido constantes y muy eficaces. Sin embargo la mortalidad y morbilidad secundaria al IAM continúa siendo muy importante y la investigación sobre estrategias asistenciales y nuevas técnicas diagnósticas o terapéuticas es muy activa.
En los últimos años se han propuesto estrategias para conseguir una revascularización precoz del subgrupo de pacientes con IAM más grave e identificable rápidamente, el IAM con elevación de ST (IAMEST). La angioplastia coronaria transfemoral percutánea (ACTP) se ha revelado como un eficaz procedimiento de repermeabilización de la arteria coronaria ocluida que ha desplazado a la fibrinolisis en este papel cuando concurren las circunstancias adecuadas.
Los pacientes con IAM remitidos para angioplastia están bajo tratamiento antitrombótico intenso, lo que incrementa el riesgo de complicaciones vasculares derivado de la necesaria punción arterial, tradicionalmente en la arteria femoral. La utilización de un acceso arterial menos susceptible a las complicaciones locales secundarias a la punción arterial, como la arteria radial, podría conducir a una reducción de los problemas vasculares sin disminuir la eficacia. El acceso a través de la arteria radial ha mostrado una menor incidencia de complicaciones vasculares locales y podría aportar ventajas en la revascularización percutánea en pacientes con IAM. Sin embargo, la utilización de la arteria radial como vía de acceso para realizar procedimientos
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intervencionistas coronarios precisa de un aprendizaje, puede prolongar el tiempo del procedimiento y limita la utilización de dispositivos de gran calibre, todo lo cual podría empobrecer el resultado de la intervención en una situación de urgencia como el IAM.
Es decir, la realización de una ACTP por vía radial, en lugar de femoral, tiene la ventaja de presentar menos complicaciones vasculares, menos tiempo de encamamiento, mayor confort para el paciente, menos tiempo de ingreso y menos necesidad de cuidados de enfermería. El acceso por vía femoral hace que el procedimiento sea más predecible y ligeramente más rápido pero con un mayor riesgo de complicaciones vasculares posteriores. Aunque la vía radial tiene ventajas en las ACTP realizadas en pacientes estables, en los pacientes con IAMEST no está claro que estas ventajas se mantengan. En el caso de pacientes con IAMEST que van a ser sometidos a una ACTP primaria es importante que el procedimiento sea rápido y seguro ya que el paciente tiene un problema grave y está sintomático, pero también lo es minimizar la posibilidad de complicaciones vasculares (hematomas, hemorragias, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas...) puesto que el tratamiento antitrombótico agresivo aumenta la probabilidad de este tipo de complicaciones. Por otra parte, se trata de pacientes con un cuadro grave, en los que no está prevista la deambulación ni el alta precoz y las ventajas del acceso radial en este sentido estarían minimizadas por el contexto clínico.
Se han comunicado algunas experiencias que comparan ambas vías de acceso en la ACTP en el IAMEST. Se trata en general de registros unicéntricos y los resultados clínicos son similares, excepto por una mayor incidencia de complicaciones vasculares severas cuando el acceso se realiza por vía femoral.
Hasta el momento del inicio del estudio, se había publicado un único estudio aleatorizado, con 70 pacientes en cada grupo, comparando ambas vías de acceso en pacientes con IAMEST. Sin embargo, entre los criterios de exclusión se contemplaba la decisión subjetiva del cardiólogo, lo que puede conducir a un sesgo de selección. No se utilizaron agentes antiagregantes inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, que parecen mejorar los resultados de la intervención cuando se administran antes de iniciar el procedimiento y que pueden aumentar la incidencia de complicaciones vasculares. Además cuando se decidió colocar un balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP) se utilizó una vía arterial distinta a la utilizada para realizar el procedimiento, lo cual es absolutamente necesario cuando se utiliza la vía radial pero no así en la vía femoral ya que se puede utilizar la misma arteria, si el BIACP se coloca al final del procedimiento, disminuyendo el tiempo y la probabilidad de complicaciones.
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La cuestión que emerge, con el conocimiento actualmente disponible, es si el acceso a través de la arteria radial es ventajoso en el intervencionismo urgente en pacientes con IAMEST o, por el contrario, puede asociarse a un mayor riesgo para el paciente. Es de esperar que el paciente tratado por vía radial presente menos complicaciones vasculares graves relacionadas con el acceso arterial, pero podría estar expuesto a un mayor riesgo de muerte u otras complicaciones clínicas derivadas de un mayor tiempo de procedimiento, mayor dificultad o la imposibilidad de utilizar dispositivos de ayuda de gran calibre o que precisen una vía venosa.
Por otra parte, el acceso por vía radial se ha asociado a un menor tiempo de ingreso hospitalario pero no está claro si esta ventaja se mantiene en la convalecencia de los pacientes con IAMEST porque el propio cuadro clínico implica la conveniencia de mantener la vigilancia en el hospital durante los primeros días.
Para tratar de conocer si la elección de la vía de acceso arterial influye en la eficacia y seguridad del procedimiento o en el coste de la asistencia, se planeó la realización de un estudio aleatorizado, comparando el acceso radial frente al femoral, con la utilización de dispositivos de cierre arterial activo, en un mayor número de pacientes que los realizados previamente y con un elevado porcentaje de pacientes con IAMEST tratados con terapia antitrombótica intensa.
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