La depresión, según la OMS, es un trastorno mental frecuente que se caracteriza por: tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoes- tima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de con- centración y afecta a unos 350 millones de personas en el mundo. Puede llegar a hacerse crónica o recurrente, y dificultar, sensiblemente, el desempeño en el trabajo o la escuela y la capacidad para afrontar la vida diaria que, en su forma más grave, puede conducir al suicidio.18 Si es leve, se puede tratar sin necesidad
de medicamentos pero, cuando tiene carácter moderado o grave, pueden nece- sitarse medicamentos y psicoterapia profesional.
En México ocupa el primer lugar de discapacidad en mujeres y el noveno en los hombres y tiene una alta concurrencia con otros trastornos, como: an- siedad, consumo de sustancias, diabetes y enfermedades cardiacas.19 En el
artículo referido se asocian las variables psicosociales más frecuentes en la aparición de este padecimiento, entre ellas: a) ser mujer (sobre todo si se es jefa de familia), dedicarse exclusivamente a las labores del hogar y si se ha adquirido la responsabilidad de cuidar a algún enfermo, b) tener un bajo nivel socioeconómico (por la mayor exposición a las vicisitudes de la pobreza), c) estar desempleado (sobre todo en los hombres), d) el aislamiento social; e) tener problemas legales, f) tener experiencias de violencia, g) consumir sustan- cias adictivas, y h) la migración.
Algunos estudios han documentado la estrecha relación entre enfermedades crónicas y depresión, entre otros factores, por lo que no es raro que una de las manifestaciones de este padecimiento sea en el área sexual de los pacientes afectados. En los pacientes deprimidos la respuesta sexual está inhibida y la fase de deseo es la más afectada. Se observa una falta absoluta de apetito sexual, rechazo y angustia ante la posibilidad de tener un encuentro sexual. El deseo sexual hipoactivo es una de las quejas más reiteradas en la clínica sexológica y, con frecuencia, se se asocia con otros trastornos de naturaleza médica o psi- quiátrica, como es el caso que nos ocupa.20
El tratamiento de estos pacientes se basa, inicialmente, en el control adecuado de la depresión, incluidos los fármacos y la psicoterapia, inicialmente con enfo- que cognitivo conductual y luego con la aplicación de estrategias, de las que existe una gran variedad y son eficientes, para aumentar el interés. Es necesario tomar en cuenta el efecto en el deseo sexual y otras áreas de la respuesta sexual que se le adjudican a los antidepresivos, entre los que se mencionan los tricícli- cos, como la clorimipramina, amitriptilina, los ISRS como la paroxetina, fluoxeti- na, sertralina, y citalopram, entre otros, además de los antidepresivos duales. Lo anterior no quiere decir dejar de medicar al paciente, sino según la gravedad de la depresión y sus efectos colaterales, tratar de elegir el medicamento más ade- cuado para su control, pero con los menores efectos secundarios en la sexuali- dad del individuo.21
ansiedad
El trastorno de ansiedad es un sentimiento desagradable de temor, que se per- cibe como una señal de alerta que advierte de un peligro amenazante, donde con frecuencia la amenaza se desconoce, lo que la distingue del miedo, donde la amenaza es concreta y definida y se contempla como un grupo de trastor- nos de la clasificación Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS.22
La ansiedad afecta a los procesos del pensamiento y del aprendizaje. Tiende a producir confusión y distorsiones de la percepción, no sólo en cuanto al tiempo y espacio, sino respecto a la gente y al sentido de los diferentes sucesos. Estas distorsiones pueden interferir con el aprendizaje, con la concentración, la me- moria y la capacidad de hacer asociaciones. Entre los múltiples trastornos que concurren en este padecimiento están las disfunciones sexuales, entre ellas: el síndrome de evitación sexual y el trastorno por angustia sexual (fobia sexual), o aversión sexual y cuyo rasgo característico es el miedo persistente e irracional y un deseo impulsivo de evitar situaciones o emociones sexuales. Hay individuos que, incluso, pueden, ante una situación de tipo sexual, sufrir crisis de angustia, con ansiedad extrema, terrores, desmayos, náuseas, palpitaciones, mareos y di- ficultades para respirar.23
Otra problema, común en la práctica clínica, es el trastorno sexual compulsivo, donde los pacientes utilizan los encuentros sexuales y la actividad autoerótica con la finalidad de disminuir un estado de ansiedad, del que desconocen el origen. De igual forma puede llegar a haber deseo sexual hipoactivo en hom- bres y mujeres, eyaculación precoz en el varón y dispareunia o vaginismo en la mujer.
El diagnóstico se establece luego de una evaluación de una forma integral del paciente, en la que se descarten las manifestaciones del cuadro de ansiedad que no correspondan a otras alteraciones médicas, al igual que hay que evaluar el estado mental para descartar trastornos de carácter psiquiátrico.
El tratamiento se basa en la identificación del proceso patológico que genera este estado de ansiedad y sus repercusiones en el área sexual a través de un diagnóstico integral y, en su momento, evaluar la inclusión de psicofármacos, en caso de que los síntomas ansiosos obstruyan el trabajo psicoterapéutico. Se recomienda indicar antidepresivos tricíclicos, ISRS o benzodiacepinas, para eliminar los síntomas que molestan al paciente y bloquean el abordaje de los conflictos psicológicos profundos y los procesos de desensibilización a través de técnicas sexuales específicas.
insufiCienCia CardiorresPiratoria
La insuficiencia cardiaca es un problema de salud importante, sobre todo en los países industrializados que afecta, principalmente, a la población anciana, con una prevalencia de 10% en individuos mayores de 75 años. La alteración fisiopa- tológica predominante en pacientes con insuficiencia cardiaca es la disfunción diastólica, y la falla diastólica primaria es un hallazgo frecuente en la hipertensión arterial, la enfermedad valvular, la cardiopatía restrictiva o hipertrófica y otras alteraciones clínicas, como la taquicardia o la isquemia.24 Las causas de este
padecimiento son de muy diversos orígenes que van desde enfermedades del músculo cardiaco, valvulopatías y arritmias hasta enfermedad isquémica o, bien, ser secundaria a esta última o a hipertensión arterial. Puede pasar asintomática durante largo tiempo, pero cuando aparecen los síntomas se manifiesta por can- sancio anormal, respiración fatigosa por acumulación de líquidos en los alvéolos pulmonares acompañada de ortopnea, mareo y confusión por baja de oxigena- ción cerebral, edema en los miembros inferiores por afectación renal, además de disnea de esfuerzo e, inclusive, llegar a padecer angina de pecho o isquemia. La afectación de la insuficiencia cardiaca en la sexualidad de las personas con este padecimiento se relaciona, en primera instancia, con la duda del paciente de si puede o no tener actividad sexual y la vergüenza de preguntarlo al médico tratante, lo que lo(a) lleva a evitarlo de forma continua y el miedo a experimentar un nuevo cuadro de dolor torácico o sensación de ahogo por el esfuerzo que puede generar la aversión al sexo. Entre las disfunciones documentadas que aparecen en el varón tras un infarto y que varían entre 38 y 78% están: deseo sexual hipoactivo, trastornos de la eyaculación y disfunción eréctil, evento que genera un estado depresivo que se convierte en un círculo vicioso. El 65% de las mujeres que han pasado por un episodio coronario sufren anorgasmia e insatisfacción sexual.25
Otro factor para la disfunción eréctil son los fármacos que se indican para con- trol de la enfermedad cardiaca, como la digoxina, betabloquedores y diuréticos, como la espironolactona.
Por lo que se refiere al tratamiento de los problemas sexuales secundarios a una insuficiencia cardiaca, lo primero es estabilizar la enfermedad de base y tratar de
restaurar la función cardiaca, dentro de lo posible, con un tratamiento apropiado y fármacos con los menores efectos secundarios posibles en la sexualidad de mujeres y hombres; muchos de esos medicamentos tienen efecto en la sexuali- dad. Se requiere atención psicológica porque el golpe a la función sexual suele ser muy severo en hombres y mujeres, aunque con mayor intensidad en los primeros, por razones de tipo cultural.
Agregado a lo anterior pueden indicarse inhibidores de la fosfodiesterasa 5 para un buen control de la hipertensión arterial. Si se padece angina, además de es- tabilizarla debe conocerse la clase funcional de insuficiencia (las clases funcio- nales I y II suelen no tener mayores riesgos con el consumo de estos fármacos, siempre y cuando no se encuentren en tratamiento con medicamentos que con- tengan nitritos). En pacientes con clases III y IV lo primero es mejorar la función cardiaca. En estos pacientes hay que generar un mayor desarrollo de los juegos eróticos que permitan aumentar el goce sexual y evaluar la capacidad funcional para poder llegar a la fase del orgasmo.26