1.
Contacto inicial de talón en lado estudiado. Inicio fase de respuesta a la carga. Apoyo doble2.
Despegue de los dedos en contralateral. Final de respuesta a la carga. Apoyo unipodal. Fase de apoyo medio3.
Ascenso del talón en lado estudiado. Inicio fase de apoyo final.4.
Contacto inicial de talón en contralateral. Inicio fase pre-oscilante.Apoyo doble
5.
Despegue de los dedos del pie en lado estudiado. Inicio de fase oscilante.6.
Pie del lado estudiado sin apoyo, en línea con el apoyado.Inicio de fase oscilante media.
7.
Pierna sin apoyo vertical con respecto al suelo. Inicio de fase oscilante final.-Cuatro de estas fases están durante el periodo de apoyo:
1º Respuesta a la carga. 2º Apoyo medio. 3º Apoyo final. 4º Pre-oscilante.
Contacto inicial Respuesta a la carga Apoyo medio Apoyo final Pre-oscilante
Figura 9. Secuencia de eventos y fases durante el periodo de apoyo en el plano sagital.
La colocación del vector de reacción a un lado u otro de las articulaciones genera en los grupos musculares predominantes, momentos de fuerza internos que en función del tipo de contracción muscular existente, controlan el movimiento o lo producen. En sombreado se señala la actividad muscular predominante.
-Tres fases aparecen durante el periodo o fase oscilante: 1º Oscilante inicial. 2º Oscilante medio. 3º Oscilante final.
Oscilante inicial Oscilante media Oscilante final
Figura 10. Secuencia de fases durante el periodo oscilante en el plano sagital.
De izquierda a derecha aparecen las fases inicial, media y final del periodo oscilante. La contracción excéntrica del músculo tibial anterior durante todo este periodo y la de los isquiosurales al final del mismo, regulan el movimiento del tobillo y rodilla respectivamente.
El movimiento pendular en la rodilla, desde la flexión a su extensión, se realiza de manera inercial.
2.5.1. Movimiento, momentos de fuerza y potencias articulares en el plano sagital.
Cada una de las fases en las que se subdivide el periodo de apoyo y el oscilante tiene una función y de su cumplimiento, depende la normalidad de la deambulación.
Los movimientos, momentos de fuerza y potencias que aparecen durante ellas en las articulaciones mayores de las extremidades inferiores, son descritos en las siguientes tablas 89 112 .
2.5.2. Prerrequisitos de la marcha normal
Perry y Gage basándose en las funciones de los periodos de apoyo y oscilante del ciclo de marcha, establecieron los cinco prerrequisitos que caracterizan una deambulación eficaz 54:
1º Estabilidad en el periodo de apoyo. Un pie plantígrado con el talón en neutro y con un arco plantar
normal, proporciona una base de soporte estable para la extremidad inferior. Además la correcta alineación en extensión de la rodilla y la cadera durante este periodo afianzarán la posición del tronco y permite la progresión del lado contrario.
El equilibrio, la propiocepción articular y una visión adecuada, son también requeridos para obtenerla.
2º Alcanzar una altura adecuada del pie con respecto al suelo. Para ello se necesita durante el periodo
oscilante un movimiento adecuado de flexión de rodilla, cadera, y dorsiflexión de tobillo.
3º Colocación adecuada del pie en la fase oscilante final. La extensión de la rodilla, modulada por los
isquiosurales y una dorsiflexión adecuada del tobillo del pie, preparan el aterrizaje del talón en el suelo.
4º La longitud adecuada del paso. El correcto cumplimiento de los aspectos anteriores posibilita que el
paso no esté acortado.
5º Conservación de la energía. La deambulación se realiza de manera en la que se minimizan las fuerzas
que realizan los músculos.
Dependiendo de la severidad de la afectación, el paciente con parálisis cerebral puede presentar un aumento de 1,5 a 3 veces la demanda energética habitual que se necesita para caminar 113. La co- contracción entre antagonistas debida a la espasticidad y al mal control motor, junto con el aumento de cadencia o número de pasos por minuto, justifican este hecho.
Para conservar la energía se requiere:
-Que la estabilidad articular sea proporcionada por estructuras capsulo-ligamentosas que trabajan en sentido opuesto a donde se coloca el vector de reacción.
-Que el perfil de la trayectoria del centro de masas sea sinusoidal con poca variación de altura 111. -Que la función de los músculos sea optimizada mediante 113 114.
1- El uso de actividad muscular excéntrica la mayor parte del ciclo de marcha.
2- La transferencia de energía de un segmento anatómico a otro, mediante los músculos biarticulares, tal y como ocurre al final de la fase de apoto entre la cadera y la rodilla gracias al recto anterior.
3- El almacenamiento de energía que debido a su elasticidad almacenan de manera pasiva tendones y músculos al ser elongados.
2.6. Alteraciones del brazo de palanca osteo-articular en parálisis cerebral infantil
Las desviaciones torsionales producidas y la pérdida de las relaciones articulares normales, producen la disfunción del brazo de palanca. Se han descrito 5 tipos de alteraciones del brazo de palanca osteo- articular:
-Brazo de palanca corto.
En la coxa valga o en la coxa breva se reduce la distancia entre el trocánter mayor al centro de la cadera. En ambos casos el glúteo medio disminuye su momento de fuerza y se predispone a una insuficiencia en la abducción de la cadera.
-Brazo de palanca flexible.
Cuando el mediopié se desvía en abducto, se disminuye la estabilidad para transmitir la fuerza de los flexores plantares del tobillo hacia la cabeza de los metatarsianos, acortándose además la longitud del brazo de palanca.
-Brazo de palanca con alteración rotacional.
La anteversión femoral aumentada, junto con la aparición progresiva de la torsión tibial externa constituye el ejemplo más característico. Cuando ambas coinciden en la rodilla pueden simular alteraciones en el plano frontal, dando lugar a seudo-valgo o seudo-varo en dicha articulación.
En la anteversión, el vértice del trocánter mayor se acerca al centro de la cadera en el plano transversal, disminuyéndose el momento de fuerza en la abducción y de extensión de la cadera.
La torsión tibial externa disminuye la longitud del brazo de palanca que ofrece el pie al sóleo, que con su contracción excéntrica controla el movimiento hacia delante de la tibia durante la fase de apoyo unipodal.
-Fulcro inestable.
Como representación de este tipo de problema se encuentra la subluxación en la cadera. Durante el apoyo unipodal si la cadera es inestable se produce la migración a craneal del fémur, alterándose la función del glúteo medio para poder levantar la pelvis contralateral. Esta estrategia del lado no apoyado para despegar el pie del suelo se ve deteriorada, por lo que se necesita del movimiento del tronco al lado opuesto para conseguir el ascenso de la hemipelvis, dando lugar a la marcha en Trendelenburg.
-Disfunción del brazo de palanca posicional.
La posición agachada es el ejemplo más característico 115 116 .Con ella se aumenta la distancia
desde los isquiosurales al centro de la rodilla, incrementándose el valor del momento de fuerza flexor. En la cadera, la longitud existente desde este grupo muscular al centro de la cabeza femoral disminuye, por lo que el momento de fuerza extensor decrece. Además en esta postura el recto anterior se ve solicitado como extensor de rodilla, pero al contraerse desvía parte de su actividad hacia la flexión de cadera. Los isquiosurales responden después intentando extender la cadera, pero su contracción acaba redirigiéndose hacia la rodilla aumentando su flexión 117.
Corregir la postura de la rodilla en flexo, permite disminuir el momento de fuerza flexor de los isquiosurales, consiguiendo una mejora en su función extensora de cadera.