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SEGUNDO PASO: VALIDACIÓN DIAGNÓSTICA Y ESTRATIFICACIÓN RIESGO 75

6. MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST 71

6.1 MANEJO SECUENCIAL DEL SCASEST

6.1.2 SEGUNDO PASO: VALIDACIÓN DIAGNÓSTICA Y ESTRATIFICACIÓN RIESGO 75

En un primer paso, hemos realizado una historia breve y dirigida para dar respuesta a las cuestiones, que inicialmente nos planteamos. Cuando avan- zamos en la evaluación del paciente, debemos, por un lado confirmar el diag- nóstico de SCASEST y por otro estratificar el riesgo de una forma más precisa, a través de escalas validadas.

6.1.2.1 VALIDACIÓN DIAGNÓSTICA HISTORIA CLÍNICA

Debemos completar la historia clínica del paciente, haciendo hincapié en la presencia o no de antecedentes de cardiopatía isquémica, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades, datos relevantes del episodio actual y explo- ración física, encaminada a descartar complicaciones. También nos permiti- rá detectar factores de riesgo clínico, tanto del evento isquémico, como del riesgo hemorrágico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En todo paciente con dolor torácico, hay que realizar un ECG, primero para distinguir si hay elevación o no del segmento ST, y también como apoyo para el diagnóstico diferencial. Asimismo será de utilidad para la estimación del riesgo. Las anomalías del ECG características del SCASEST son la depresión del segmento ST o la elevación transitoria y cambios en la onda T. Si el regis- tro fuera normal inicialmente, es de gran valor realizar registros seriados, así como realizar comparaciones con electrocardiogramas previos del paciente realizados en un estado asintomático. Hay que resaltar que un ECG comple- tamente normal no excluye un SCASEST.

Realización de radiología simple de tórax, TAC o AngioTAC, para descartar otras causas que cursen con dolor torácico (tabla 3).

BIOMARCADORES DE LESIÓN MIOCÁRDICA

Es fundamental la determinación de marcadores de lesión/necrosis miocár- dica, tanto para apoyar el diagnóstico de SCASEST, como para determinar el

riesgo del paciente, y por lo tanto su pronóstico, y permiten diferenciar entre IAMSEST y angina inestable.

Hay que tener en cuenta que la elevación de las troponinas cardiacas tam- bién puede ocurrir en el contexto del daño miocárdico no coronario. Las principales entidades no coronarias que cursan con elevación de troponinas son: insuficiencia renal aguda o crónica, insuficiencia cardiaca congestiva grave aguda y crónica, crisis hipertensivas, taquiarritmias y bradiarritmias, embolia pulmonar, miocarditis, accidentes cerebrovasculares, disección aór- tica, y otras… en menor frecuencia. Para poder mantener la especificidad para el IAM, es cada vez más necesario discriminar entre una elevación cró- nica y una elevación aguda de las troponinas. Por lo tanto, la magnitud del cambio desde el valor inicial gana importancia, para diferenciar entre daño miocárdico agudo y crónico.

ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL

Es particularmente útil cuando el diagnóstico de IAMSEST es incierto y cuan- do se consideren otras causas para el dolor torácico, como una disección aórtica aguda, derrame pericárdico o embolismo pulmonar. La ausencia de alteraciones en la movilidad de la pared excluye la presencia de isquemia miocárdica importante.

6.1.2.2 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

La estratificación del riesgo debe iniciarse ya, desde el primer contacto mé- dico, y como proceso dinámico que es, se debe ir revalorando el riesgo, a lo largo de los sucesivos escalones asistenciales por los que transita el paciente. La evaluación del riesgo es útil para la toma de decisiones clínicas. Algunos parámetros, de reconocido peso como predictores pronósticos en pacientes con enfermedad coronaria, como la función ventricular o la extensión y gra- vedad de las lesiones coronarias, no siempre serán conocidos por el médico de urgencias. En la práctica, la valoración del riesgo del SCASEST se basa casi siempre en la integración de una serie de datos, que habitualmente obtene- mos durante la asistencia de los pacientes: datos clínicos, ECG y marcado- res de necrosis miocárdica. También es importante señalar que el riesgo es una variable continua, no hay un dintel a partir del cual un paciente entra en riesgo de sufrir complicaciones sino que la presencia de los marcadores de riesgo incrementa de forma progresiva la probabilidad de que ese paciente evolucione de forma desfavorable.

La trombosis es el componente patogénico principal del síndrome coronario agudo (SCA); por ello, actualmente las piedras angulares del tratamiento son las terapias antiagregantes, anticoagulantes, y trombolíticas. Aunque estos fármacos reducen el riesgo de complicaciones trombóticas, todos ellos, en virtud de su mecanismo de acción, aumentan el riesgo de sangrado. De ahí la importancia de estratificar el riesgo hemorrágico en pacientes con SCA y cómo adecuar el uso de las terapias disponibles en función de las caracterís- ticas individuales de los pacientes.

En las guías de práctica clínica se recomienda la clasificación de los pacientes en categorías de riesgo que permiten establecer guías terapéuticas para su manejo: riesgo alto, intermedio o bajo.

RIESGO ISQUÉMICO Riesgo alto

• Inestabilidad hemodinámica: Shock, edema agudo de pulmón, hipoten- sión arterial o insuficiencia mitral.

• Angina recurrente con tratamiento adecuado.

• Angina de reposo con cambios del segmento ST ≥ 1 mV durante la crisis. • Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST. Patrones ECG de

alto riesgo:

• ↓ST > 2 mm en > 2 derivaciones • ↓ST generalizado + ↑↑↑ ST en aVR

• ↑ST “transitorio” sugestivo de afectación proximal del vaso responsa- ble

• Fibrilación ventricular primaria • Troponina marcadamente elevada *

* Troponina T = 10 veces su valor medio normal (0,01 x 10 = 0,1 ng/ml). Para troponi- na I existen varios métodos con valores diferentes, pero es válido también el criterio de aumento 10 veces.

• Angina postinfarto.

• FEV I < 0,35. • GRACE: >140 Riesgo intermedio

• Angina de reposo o angina prolongada con cambios en ECG en las 24-48 h previas.

• Angina de reposo con descenso del segmento ST < 1 mV. • Onda T negativa profunda en varias derivaciones.

• Antecedentes de infarto de miocardio o de revascularización coronaria. • Afectación vascular de otros territorios (cerebral, periférico…). • Diabetes mellitus.

• Edad >70 años.

• Troponina moderadamente elevada (TnT: ≥ 0,01 <0,1). • GRACE: 109-140

Riesgo bajo

• Enfermos que no presentan ninguno de los criterios ni circunstancias mencionados.

• GRACE: ≤ 108

RIESGO HEMORRÁGICO Criterios de alto riesgo de sangrado:

• Su aplicación extrahospitalaria es dificultosa por lo que resulta orientati- va la siguiente relación:

• Toma de anticoagulantes orales • Insuficiencia renal grave conocida • Hemorragias previas

• Hemorragias activas • Hepatopatía grave conocida

• Bajo peso

• Hipertensión severa no controlable • Pacientes añosos: > 75 años • Sexo femenino

• A nivel hospitalario nos guiaremos por la escala CRUSADE

1. De 0 a 20 puntos, riesgo muy bajo: 3,1% 2. De 21 a 30 puntos, riesgo bajo: 5,5% 3. De 31 a 40 puntos, riesgo moderado: 8,6% 4. De 41 a 50 puntos, alto riesgo: 11,9% 5. Con >50 puntos, muy alto riesgo: 19,5%

6.1.3 TERCER PASO: DECISIONES TERAPÉUTICAS. TRATA-

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