Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto)
SECCIÓN 3 Qué servicios están cubiertos fuera de
UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP)?
Sección 3.1 Servicios que no están cubiertos por UnitedHealthcare® Senior CareOptions (HMO SNP)
Los siguientes servicios no están cubiertos por UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP), pero están disponibles a través de Medicare. Llame a Servicio al Cliente para averiguar cuáles son los servicios que no están cubiertos por UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP), pero están disponibles a través de Medicare.
Cuidados paliativos
Si tiene Medicare, puede recibir cuidado a través de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Si no tiene Medicare y solo tiene el programa MassHealth (Medicaid), debe recibir cuidado en un centro de cuidados paliativos contratado por UnitedHealthcare®. Si no tiene Medicare, no tendrá ningún gasto de su bolsillo si usa un centro de cuidados paliativos de la red. Por medicamentos que tal vez estén cubiertos por el beneficio de la Parte D de Medicare de UnitedHealthcare® Senior Care Options (HMO SNP):
Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el capítulo 5.
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-43
SECCIÓN 4
¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?
Sección 4.1 Servicios que no están cubiertos por el plan (exclusiones)Como miembro de UnitedHealthcare® SCO, usted tiene sus beneficios del programa MassHealth (Medicaid) como parte del plan UnitedHealthcare SCO®. Si desea más información sobre los beneficios del programa MassHealth (Medicaid), puede comunicarse con el programa MassHealth (Medicaid) al número de teléfono que figura en el capítulo 2 de esta guía.
Esta sección explica los servicios que están “excluidos” por Medicare. Excluidos significa que Medicare no cubre estos servicios. En algunos casos, Medicaid cubre artículos o servicios que están excluidos por Medicare. Para obtener más información sobre los beneficios de Medicaid, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).
La tabla de abajo describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan en ningún caso, o que están cubiertos por el plan solamente en casos específicos.
No pagaremos los servicios médicos excluidos que se detallan en la tabla de abajo, salvo en las situaciones específicas descritas. La única excepción es que pagaremos si, en una apelación, se determina que un servicio de la tabla de abajo es un servicio médico que deberíamos haber pagado o que deberíamos haber cubierto debido a su situación específica. (Para obtener más información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte la sección 6.3 del capítulo 8 de esta guía).
Si un beneficio o servicio está cubierto, es médicamente necesario y está administrado por un proveedor de la red, usted no tendrá que pagarlo. Si el beneficio o servicio no es un servicio cubierto, o es un servicio cubierto, pero no es médicamente necesario de acuerdo con las
reglas de cobertura de Medicare, del programa MassHealth y del plan, es posible que usted deba pagar todos los costos del servicio. Aunque reciba los servicios en un centro de emergencias,
los servicios excluidos no están cubiertos. Sin embargo, usted tiene derecho a apelar la decisión. Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en la “Tabla de beneficios médicos” o en la tabla de abajo.
Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP) 2018
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-44
Servicios que no están cubiertos por Medicare, nuestro plan ni el programa MassHealth
Sin cobertura en
ningún caso Con cobertura solo en situaciones específicas
Ningún cuidado médico, incluyendo servicios de emergencia, recibido fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
P
Cirugía o procedimientos estéticos.
P
• Con cobertura en casos de lesiones accidentales o para mejorar el funcionamiento de una parte deformada del cuerpo.
• Con cobertura para todas las etapas de la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y las necesarias para lograr una apariencia simétrica en el seno no afectado.
Histerectomía, ligadura de trompas o vasectomía por elección, si la indicación primaria para estos procedimientos es la esterilización. Reversión de procedimientos de esterilización, dispositivos de erección peneana por vacío o suministros
anticonceptivos sin receta.
P
Servicios o procedimientos para mejoras electivas o voluntarias (que incluyen pérdida de peso, crecimiento del cabello, función sexual, rendimiento deportivo, fines estéticos, contra el envejecimiento y para el rendimiento mental).
P
Con cobertura
solamente cuando es médicamente necesario.
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-45
Servicios que no están cubiertos por Medicare, nuestro plan ni el programa MassHealth
Sin cobertura en
ningún caso Con cobertura solo en situaciones específicas
Equipos o suministros que acondicionen el aire y otros equipos que no sean principalmente médicos.
P
Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales. Procedimientos y artículos experimentales son los artículos y procedimientos que, conforme a nuestro plan y Medicare Original, no son generalmente aceptados por la comunidad médica.
P
Es posible que Medicare Original los cubra en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o que los cubra nuestro plan. (Consulte la sección 5 del capítulo 3 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica). Vacunas para viajes al extranjero.
P
Servicios de naturopatía (que usan
tratamientos alternativos o naturales).
P
Servicio paramédico móvil (sistema artificialavanzado de mantenimiento de vida
proporcionado por una entidad de servicios para emergencias, como una unidad de servicios paramédicos, que no proporciona traslado en ambulancia).
P
Con cobertura cuando se cumplen los criterios de Medicare.
Artículos personales en su habitación del hospital o de un centro de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor.
P
Habitación privada en un hospital.
P
Con cobertura
solamente cuando es médicamente necesario.
Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP) 2018
Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-46
Servicios que no están cubiertos por Medicare, nuestro plan ni el programa MassHealth
Sin cobertura en
ningún caso Con cobertura solo en situaciones específicas
Servicio que no se consideran razonables ni necesarios, de acuerdo con los estándares de Medicare Original.
P
Es posible que el programa MassHealth los cubra.
Tratamiento quirúrgico para la obesidad
mórbida.
P
Con cobertura
solamente cuando es médicamente necesario.
CAPÍTULO 5
Uso de la cobertura del plan
para sus medicamentos con
receta de la Parte D
Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP) 2018
Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 5-1
SECCIÓN 1 Introducción ...5-3
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos
de la Parte D ...5-3 Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de
la Parte D del plan ...5-4