Sesión final:

• Conducir la sesión como se describe anteriormente; obtener las lecturas finales con el EMG. • Discutir el plan para la práctica permanente y el manejo del estrés una vez que termine la terapia.

o se realizan ajustes de la dosis de insulina o la dieta. Debe entrenarse a los pacien- tes para tratar la hipoglucemia y vigilar la glucemia. La enfermera debe contar con carbohidratos simples, glucagón y glucómetro en el consultorio; así como tener experiencia en su utilización. La práctica en el hogar puede programarse para evi- tar periodos de hipoglucemia (McGrady y Bailey, 2005).

Las descargas eléctricas constituyen un riesgo potencial cuando se utiliza equi- po electrónico. Pueden producirse niveles peligrosos de flujo de corriente cuando el equipo funciona de forma inadecuada, o por efecto de algún error de quien lo opera. La AAPB publica una lista de compañías, las cuales venden productos que cubren normas de seguridad.

La biorretroalimentación no es invasiva, es efectiva respecto de su costo y muy promisoria para el tratamiento de muchas afecciones. Sin embargo, no es una inter- vención milagrosa, necesita que el terapeuta tenga conocimientos sobre el proble- ma de salud, la intervención y los efectos de los fármacos, además de mostrar un interés sincero en la evolución del paciente. Para el éxito de la técnica también se requiere que el enfermo coopere con tiempo, atención y motivación para la prácti- ca. Es posible requerir el uso permanente de la técnica conductual para el control de la enfermedad, una vez que las sesiones de biorretroalimentación terminan. Esto debe quedar muy claro antes de iniciar el entrenamiento.

Recuadro 9-2

Parámetros utilizados para retroalimentar a los pacientes

Resistencia de la vía aérea. Presión arterial.

Volumen sanguíneo. Ruidos intestinales.

Neurorretroalimentación con EEG. Miorretroalimentación con EMG. Volumen espiratorio forzado. Respuesta galvánica de la piel. pH gástrico.

Frecuencia cardiaca.

Variabilidad de la frecuencia cardiaca. Temperatura cutánea periférica. Neumografía.

Volumen corriente. Ruido traqueal.

APLICACIONES

La biorretroalimentación se ha aplicado para el tratamiento de muchos problemas médicos y psicológicos. Por ejemplo, la neurorretroalimentación se usa cuando existen discapacidades para la atención y el aprendizaje, convulsiones, depresión, lesión cerebral, abuso de sustancias y ansiedad. La biorretroalimentación de la VFC, otra estrategia relativamente novedosa, quizá sea eficaz para el tratamiento de trastornos depresivos, asma, coronariopatía e infarto de miocardio (Yucha y Mont- gomery, 2008). La página electrónica de la AAPB enlista 34 condiciones en las cua- les la biorretroalimentación se estudió de manera empírica y tuvo una calificación de eficacia de 3 (eficacia probable) a 5 (eficaz y específica). Se demostró que la bio- rretroalimentación es eficaz en distintos estudios de observación, tanto clínicos como de lista de espera, que incluyen réplicas. Al visitar la página electrónica se puede elegir la condición de salud su interés para obtener información sobre el grado de evidencia, la razón por la cual la biorretroalimentación podría ayudar en esta afección, y la evidencia que existe en apoyo de la técnica.

Yucha y Montgomery (2008) revisaron las calificaciones sobre la eficacia en mu- chos trastornos que han sido atendidos mediante biorretroalimentación. La condi- ción de salud para la cual existe la evidencia de mayor calidad es la incontinencia urinaria en mujeres (nivel 5 –eficaz y específica). El tratamiento mediante biorre- troalimentación de la hipertensión en adultos, la ansiedad y el dolor crónico tienen evidencia de nivel 4 (eficaz), en tanto aquélla en diabetes mellitus, incontinencia fecal e insomnio es de nivel 3 (eficacia probable). Cabe señalar que existen otras poblaciones en las que la biorretroalimentación ha constituido un eficaz tratamiento. La revisión de la base de datos de PubMed revela que las enfermeras han publi- cado estudios de biorretroalimentación sobre problemas de la salud de interés para este grupo de profesionistas, a los cuales éstas se enfrentan con frecuencia en la práctica de enfermería. Estos problemas incluyen estrés durante el trabajo de parto, fuerza muscular del piso pélvico después del parto vaginal, caída del pie posterior a un evento vascular cerebral, uso de quimioterapia, estrés derivado de la mastec- tomía, síntomas climatéricos, incontinencia, glucemia en pacientes con diabetes, estrés en enfermeras, migraña en pacientes pediátricos, hemodiálisis, vejiga hiperre- activa, hipertensión, movimiento en pacientes con hemiplejía, ansiedad y lumbalgia crónica.

Cefalea tensional

Los estudios clínicos controlados y de seguimiento demuestran que la biorretroali- mentación reduce la cefalea tensional en adultos y niños. Este padecimiento se debe a una tensión prolongada en cara, mandíbula, cuello y hombro. La retroali-

Biorretroalimentación • 143 © Editorial El m an ual m oderno

mentación de la tensión muscular se utiliza para enseñar a los pacientes a recono- cer su grado de contracción, y relajar los músculos utilizando terapia para relaja- ción. Yucha y Montgomery (2008) encontraron varios metaanálisis, los cuales señalan que la biorretroalimentación permite un efecto promedio estable en el caso de la mi- graña y es tan buena como los fármacos utilizados en la actualidad tanto para la migraña como para las cefaleas tensionales (Andrasik, 2007; Nestoriuc y Martin, 2007). Sus efectos persisten en la mayor parte de las personas en tanto éstas conti- núen la práctica de las técnicas conductuales aprendidas.

Incontinencia fecal

Una revisión Cochrane de 11 estudios clínicos aleatorizados o cuasialeatorización con características de elegibilidad, analizó la biorretroalimentación aislada y/o ejer- cicios del esfínter anal en 564 adultos con incontinencia fecal. El número limitado de estudios clínicos y sus debilidades metodológicas no permiten hacer una evalua- ción definitiva del papel potencial de los ejercicios del esfínter anal y la terapia mediante biorretroalimentación en esta población (Norton, Cody y Hosker, 2006). Otras revisiones respaldan este mismo punto (Yucha y Montgomery, 2008).

Función motora tras un evento vascular cerebral

Se encontró una segunda revisión Cochrane, pero los trece estudios clínicos eran pequeños, por lo general con un diseño deficiente, y recurrían a medidas de evolu- ción variables. Sin embargo, un número limitado de investigaciones independientes sugirió que la biorretroalimentación mediante EMG más la fisioterapia estándar mejoraban la potencia motora, la recuperación funcional y la calidad de la marcha. Cuando éstas se compararon con la aplicación aislada de fisioterapia; no pudo determinarse el efecto del tratamiento combinado (Woodford y Price, 2007; Yucha y Montgomery, 2008).

Niños y adolescentes

La biorretroalimentación apropiada para la edad puede utilizarse para el tratamiento de muchos padecimientos en niños y adolescentes, tales como migraña, hiperten- sión e incontinencia fecal. La biorretroalimentación combinada con autohipnosis ayuda a este grupo de edad a modificar su pensamiento y producir cambios en su cuerpo (Olness y Kohen, 1996). Estos autores describen el equipo para biorretro- alimentación, proporcionan explicaciones y procedimientos para inducción espe- ciales para niños, y muchas técnicas llamativas y llenas de imaginación.

APLICACIONES CULTURALES

La terapia mediante biorretroalimentación se ha utilizado y estudiado en todo el mundo. Existen asociaciones nacionales de biorretroalimentación en 15 países en el norte y el sur de América, Europa, Asia, Medio Oriente y Rusia (Biofeedback International Resources, 2008). No obstante, el número de artículos publicados fuera de EUA no puede calcularse con facilidad, la base de datos de PubMed iden- tifica artículos científicos sobre biorretroalimentación escritos en japonés, alemán, holandés, francés, español, chino, noruego, finlandés, checo, hebreo, coreano, ruso y otros idiomas. Resulta interesante que muchos artículos escritos en estos idiomas tratan acerca de la incontinencia urinaria y fecal, en tanto los artículos escritos en inglés, por autores afiliados a estos países, se refieren a la biorretroalimentación para muchos otros trastornos. Existen docenas de estudios escritos en ruso sobre múltiples problemas de salud diferentes. Existen tres estudios en japonés, de los cuales dos se refieren al tartamudeo y uno a la tortícolis psicógena. Cabe señalar que diversos estudios de todo el mundo están redactados en inglés.

En su lengua nativa, las enfermeras son autoras o coautoras de informes sobre investigación relacionados con la biorretroalimentación para distintos problemas de la salud que son de interés para la enfermería. Existen publicaciones en corea- no de estudios sobre biorretroalimentación publicados por enfermeras que estudia- ron el entrenamiento de la respiración abdominal para mejorar la calidad de vida después de la mastectomía (Kim et al., 2005), el movimiento de las extremidades en pacientes con hemiplejía (Kim, Kim y Kang, 2003), y relajación muscular progresi- va para el manejo del estrés y los síntomas climatéricos (Jeong, 2004). En japonés se encuentra material donde ciertas enfermeras informaron que el entrenamiento combinado de relajación autogenerada y biorretroalimentación mejoró la lumbal- gia crónica (Yamazaki, Hoshino, Ito et al., 1985). En alemán existen informes publi- cados por enfermeras sobre un programa para entrenamiento en el hogar para la biorretroalimentación para el control de la incontinencia fecal en pacientes ancianos (Musial, Hinninghofen, Frieling et al., 2000). Existen escritos en francés publicados por enfermeras sobre el uso de biorretroalimentación y relajación en pacientes con hipertensión (Brassard y Couture, 1993). El conocimiento sobre la biorretroali- mentación y su uso, así como de las terapias conductuales, se ha difundido en muchas culturas.

INVESTIGACIÓN A FUTURO

Sigue existiendo una necesidad intensa de estudios clínicos controlados y aleatori- zados para determinar la eficacia, aceptabilidad y durabilidad de los efectos de la biorretroalimentación para el tratamiento de condiciones fisiológicas y psicológicas

Biorretroalimentación • 145 © Editorial El m an ual m oderno

en adultos, niños y grupos minoritarios en todo el mundo. Se requiere realizar mayores estudios sobre biorretroalimentación en los problemas de salud locales que prevalecen en países en desarrollo, no obstante se necesitan estudios multicén- tricos grandes que apliquen criterios de inclusión, protocolos para biorretroalimen- tación y métodos de investigación similares, y demostrar una eficacia general (Yucha, 2002). Las enfermeras pueden analizar las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es el costo del tratamiento mediante biorretroalimentación en distin- tos países?

2. ¿Existen diferencias en cuanto a los efectos cuando se aplican tratamientos conductuales apropiados a la cultura junto con la biorretroalimentación? 3. ¿Cuáles son los factores para predicción de la mejoría en el manejo de la

salud cuando se utiliza la biorretroalimentación?

REFERENCIAS

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rrent headaches in adults. Neurological Sciences 2007;28(2):S70-S77.

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edback on stress, immune response and quality of life in patients with a mastectomy for breast cancer. Taehan Kanho Hakhoe Chi 2005;35(7):1295-1303.

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Schwartz MS & Andrisik F (Eds.). New York. Guilford, 2005:727-750.

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Ridge, CO: Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback, 2008.

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INTRODUCCIÓN

La meditación es una práctica autodirigida para relajar el cuerpo y tranquilizar la mente, que ha sido utilizada por personas de muchas culturas desde tiempos ances- trales. Con frecuencia se le considera una práctica religiosa, no obstante sus benefi- cios a la salud se reconocen desde hace mucho tiempo. Es una intervención que se recomienda para disminuir el estrés, la ansiedad, los trastornos relacionados con ésta, e insomnio e incrementa la capacidad para discernir y mejorar el bienestar general. En tanto los estudios iniciales se enfocaron en la evolución conductual asociada con la meditación (cambios autoinformados en cuanto a la ansiedad, depresión, insomnio y calidad de vida), la investigación más reciente documenta los cambios inmunitarios y los neurológicos. La investigación en el área de la meditación en adolescentes y niños se encuentra en sus fases tempranas.

El resurgimiento del interés en la meditación deriva en gran parte de las prácti- cas religiosas orientales, en particular de India, China y Japón. Existen registros sobre el uso de la meditación por la población de la India desde 1500 a. C. Los taoistas de China y los budistas de la India y China incluyeron la meditación como un ele- mento integral de su vida religiosa. Los budistas zen en China y Japón reafirmaron la cualidad central de la meditación y practicaban la meditación en posición seden-

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Meditación

te, en la cual se mantiene un estado de discernimiento panorámico silencioso rela- tivo a cualquier fenómeno que ocurre en el momento.

La meditación también ha sido un aspecto importante de la tradición del mundo occidental y judeocristiana. Los monjes cristianos y ermitaños acudían al desierto para meditar, y la práctica sigue siendo un elemento clave de la vida monástica. La contemplación, la oración para la concentración y el rezo del rosario (repetir el Ave María y otras plegarias utilizando una sarta de cuentas unida por ambos extremos) corresponden a variantes de meditación. West (1979) señaló el uso de la meditación en las culturas indígenas de América, entre los kung zhu/twasi de África, y entre los nativos de Alaska y Norteamérica. En EUA las modalidades más comunes de meditación son sedentarias, no obstante el interés por muchas variantes que implican movimiento va en aumento, como por el arte marcial chino Tai Chi, el japonés aikido, y la meditación al caminar del budismo zen. Aunque las prácticas específicas de meditación varían en grado considerable, los resultados con todas las técnicas son similares.

DEFINICIONES

Es posible identificar muchas definiciones de meditación en la literatura. West (1979) la definió como un ejercicio donde el individuo enfoca su atención o discernimiento en un solo objeto. La definición de Welwood (1979) es más amplia, y la describe como una técnica que permite investigar el proceso de la consciencia y experien- cias, y descubrir las cualidades subyacentes más básicas de la existencia como una realidad animada. La concentración intensa bloquea otros estímulos y permite a la persona alcanzar un discernimiento mayor de sí misma.

Everly y Rosenfeld (1981) separaron las técnicas para meditación en cuatro grupos: repetición mental, repetición física, concentración en problemas y concen- tración visual. En la repetición mental, la persona se concentra en una palabra o frase, con frecuencia denominada mantra. La concentración en la respiración es muchas veces el punto de enfoque en las técnicas de repetición física; sin embar- go, es posible que el baile u otros movimientos corporales constituyan el objeto de la concentración. Por ejemplo, el trote permite concentrarse en una actividad físi- ca, la respiración repetida y el sonido de los pies golpeando el suelo. En la medita- ción budista samatha, la persona observa o se concentra en el aliento que entra y fluye desde los orificios nasales. En las técnicas para la contemplación de proble-

paradójicos, que en terminología zen se denomina koan. Por último, las técnicas de

concentración visual guardan relación con la integración de imágenes.

Borysenko (1988) define la meditación como cualquier actividad que manten- ga la atención anclada en forma agradable al momento presente. Es la manera en que las personas aprenden a acceder a la respuesta de relajación. Kabat-Zinn, Wheeler et al. (1998) señalan que la meditación es distinta en lo fundamental a las técnicas para relajación, tanto en métodos como en objetivos. Una presunción fre- cuente pero errónea es que la meta de la meditación es lograr un estado meditati- vo muy específico y agradable, relacionado con la relajación profunda. De acuerdo con estos autores, no existe un solo estado de meditación y la orientación general consiste en no buscar y no hacer. Kabat-Zinn (2005) enfatiza que es mejor pensar en la meditación como una forma de estar, que como una serie de técnicas. La

conciencia diligente amplía la capacidad para el discernimiento y el conocimien-

to propio. Cuando se cultiva un estado de conciencia diligente, éste libera a la gente de los patrones de pensamiento, sentidos y relaciones rutinarios, y de los estados mentales y emociones destructivos que los acompañan. Cuando el individuo es capaz de escapar de esa forma tan condicionada, reactiva y habitual de pensamien- to, puede responder por vías más eficaces y auténticas.

BASE CIENTÍFICA

Actualmente está surgiendo mayor información sobre la base científica de la medi- tación. En 1979, West observó que existían pocas explicaciones teóricas sobre su eficacia, no obstante se habían propuesto varias de éstas, que incluían la regresión adaptativa (Shafii, 1973) y la desensibilización, debido a que meditar permite aten- der elementos psíquicos sin resolver (Tart, 1971). Everly y Rosenfeld (1981) sugirieron que el papel de la estrategia de focalización utilizada en la meditación permite el con- trol de la consciencia en la variante del proceso del pensamiento intuitivo y no se centra en el ego, en vez de permitir que lo haga el estilo analítico y egocéntrico que de ordinario domina. Cuando el hemisferio izquierdo del cerebro (racional, analítico) se silencia, la modalidad intuitiva produce un discernimiento extraordinario. En esta condición superconciente se experimentan un estado de ánimo positivo, una expe- riencia de unidad, una modificación de las relaciones espacio-tiempo, una intensifi- cación del sentido de realidad y significado, y una aceptación de los fenómenos que parecen paradójicos. Un practicante serio de esta técnica puede avanzar a través de un continuo, desde el inicio de la meditación hasta el estado superconciente.

Meditación • 151 © Editorial El m an ual m oderno

En un informe presentado a los National Institutes of Health (1992) sobre sis- temas y prácticas alternativos en EUA, la investigación sobre meditación se re- sumió como una de entre varias intervenciones mente-cuerpo. Al describir la vía y la razón por las cuales la meditación podría funcionar, Kenneth Walton, director del laboratorio de neuroquímica de la Maharishi International University en Fairfield, Iowa, citó la relación entre y al interior del estrés crónico, el metabolismo de la se-