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Turner, Beidel y Wolff (1994) han presentado un índice de mejora de la fobia social que

permite decidir en qué medida un paciente ha mejorado. Para ello, tienen en cuenta cinco medi- das que cubren varias áreas básicas: ansiedad social general, gravedad global del trastorno, in-

tensidad del miedo social primario, ejecución en una tarea conductual y ansiedad en esta tarea, la cual implica una situación de evaluación social. La 1ª, 3ª y 5ª de estas áreas se evalúan mediante autoinforme, la 2ª mediante calificación por parte de un clínico y la 4ª mediante observación. Las cinco medidas y los criterios de mejora son los siguientes:

a) Diferencia entre la subescala de ansiedad y fobia social y la subescala de agorafobia del

Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI). Amplitud teórica: -78 a 192. Reducción ≥

20%.

b) Calificación por parte de un evaluador independiente de la gravedad de la fobia social en la Clinical Global Impression Scale. Amplitud teórica: 1-7. Reducción ≥ 2 puntos.

c) Autocalificación del grado de perturbación/incapacitación producido por el miedo social según el último ítem del Fear Questionnaire. Amplitud teórica: 0-8. Reducción ≥ 2 pun-

tos.

d) Duración en minutos de una charla de 10 minutos ante tres personas y preparada en tres minutos; se podía hablar de hasta tres temas sobre cinco propuestos. Aumento > 50%. e) Autocalificación del malestar experimentado durante la charla de 1 = “completamente

Si uno de estos criterios no puede ser alcanzado debido a efectos de techo o suelo, entonces debe obtenerse la puntuación más alta o más baja para considerar satisfecho el criterio. Dando un punto por criterio alcanzado, se consideran tres categorías de mejora: nula o mínima (0-1 punto),

moderada (2-3 puntos) y significativa (4-5 puntos). Este índice de mejora ha sido más sensible a los efectos del tratamiento que la calificación de 1 a 7 por parte de un evaluador independiente de la mejora de la fobia social en la Clinical Global Impression Scale. Por otra parte, el porcentaje o

magnitud absoluta de cambio en cada criterio de mejora fue fijado arbitrariamente. Aunque esto supuso para cada medida un cambio mayor que el conseguido por término medio por un grupo de placebo farmacológico, una alternativa hubiera sido establecer que se produjera un cambio esta- dísticamente fiable (p.ej., mediante el índice de cambio estadísticamente fiable de Jacobson y Truax, 1991).

Turner y cols. (1993) han propuesto también un índice de recuperación o estado final de

funcionamiento basado en las cinco medidas anteriores. Si se aplica un tratamiento, este índice es

útil para decidir en qué medida un cliente alcanza un estado final de funcionamiento bajo, mode- rado o alto. El punto de corte en cada medida se calculó teniendo en cuenta el funcionamiento de

un grupo de personas sin trastornos psiquiátricos. En concreto, una desviación típica a partir de

la media de este grupo en la dirección de la disfuncionalidad sirvió como punto de corte en cada medida; es decir, un paciente que alcanzó o superó este punto de corte en la dirección de la fun- cionalidad en una medida recibió un punto. Los puntos de corte son respectivamente los siguien- tes para cada una de las cinco medidas descritas más arriba: a) < 59, b) < 2, c) < 2, d) > 5,7 y e) < 5. Dando un punto por criterio alcanzado, se establecieron las siguientes categorías de estado

final de funcionamiento: elevado (4-5 puntos), medio (2-3 puntos) y bajo (0-1 puntos) (o bien,

puede hablarse de pacientes totalmente, moderadamente y poco recuperados). Al menos hay tres problemas con los criterios de recuperación:

a) No se exige además que la persona haya hecho un cambio significativo en las medidas consideradas. Algunos pacientes satisfacen los puntos de corte sin haber mejorado signi- ficativamente porque ya estaban próximos a los mismos en el postratamiento o incluso ya los satisfacían en alguna/s de las medidas. Por tanto, debería pedirse una mejora signifi- cativa en la medida de interés y sobrepasar además el punto de corte. De lo contrario, se sobrestima el porcentaje de pacientes recuperados. Himadi, Boice y Barlow (1986) han expresado que los criterios de estado final de funcionamiento deben aplicarse sólo a los pacientes que responden o mejoran con el tratamiento para que así la consecución de un estado final de funcionamiento elevado quede ligada a los cambios durante el tratamiento y no a fluctuaciones aleatorias y mínimas en pacientes que estuvieran ya en el pretrata- miento cerca de dicho estado final de funcionamiento.

b) La muestra normativa utilizada para fijar los puntos de corte es muy pequeña (n = 21).

c) Los puntos de corte se calcularon a partir de una desviación típica de la media de un gru- po de personas sin trastornos psiquiátricos. Este criterio es adecuado cuando las distribu- ciones de la población funcional y de la disfuncional no se solapan, pero cuando lo hacen, lo cual es bastante frecuente, un criterio más adecuado es el siguiente:

Criterio de funcionalidad = [(Md x DTf ) + (Mf x DTd)] / (DTf + DTd)

Md y DTd son la media y desviación típica de la población o grupo disfuncional y Mf y

DTf la media y desviación típica de la población o grupo funcional. Un cliente cuya pun-

tuación postratamiento en la variable de interés vaya más allá del valor del criterio de funcionalidad en la dirección de la funcionalidad es más probable que pertenezca a la dis- tribución de la población funcional que a la de la población disfuncional.

Naturalmente, otros índices son posibles, pero los propuestos por Turner y colaboradores tienen las ventajas de utilizar medidas con buenas propiedades psicométricas, cubrir diversos as- pectos de la fobia social, emplear varias fuentes de información, basarse en datos normativos y haber sido estudiados empíricamente. Por otra parte, también hay varios problemas con las medi-

das propuestas: a) Se centran en la reducción de síntomas y no se incluye ninguna relativa al dete- rioro o interferencia producido por el trastorno en diferentes áreas de la vida, o, más ampliamente, a la calidad de vida percibida o satisfacción con diversas áreas de la vida. Todavía no se ha de- mostrado que cumplir los criterios de significación clínica vaya acompañado por cambios en el medio natural de los pacientes. b) No se recaba la opinión de ninguna persona significativa. c) Existen dudas sobre cuán adecuado resulta emplear el criterio de duración de la charla (véase Turner y cols., 1994). d) Aunque es un tema discutido, quizá sería más conveniente utilizar la puntuación directa de fobia social del SPAI en vez de la puntuación diferencial entre fobia social y agorafobia.

Por otra parte, aunque dar una charla es algo temido por todos los fóbicos sociales, para mu- chos puede no tener mucha trascendencia. Probablemente, sería mejor utilizar una jerarquía de 5 a 15 actividades temidas e individualizadas para cada paciente y pedir a este y a una persona signi- ficativa que valoraran el grado de ansiedad y/o evitación de las mismas. Además, podría pedirse al paciente que llevara o intentara llevar a cabo estas actividades y que valorara el grado de ansiedad experimentada.

Finalmente, uno puede preguntarse si puede considerarse recuperado a un paciente que cum- ple los criterios propuestos, pero sigue tomando medicación o recibiendo cualquier tipo de trata- miento para su problema.