Situación actual del Sistema de Salud en Colombia,

PROSPECTIVAS SOBRE LA FALLA DEL SERVICIO EN LAS URGENCIAS HOSPITALARIAS

4.1. Introducción

Hecho el análisis de los diferentes casos de deficiencia que se han presentado en las urgencias hospitalarias y que se han demandado ante los tribunales de justicia, bajo las perspectivas de sus consecuencias jurídicas e incidencias en la ética de los profesionales de la salud, nos queda aún por hacer un análisis de las circunstancias técnicas, económicas y sociales que caracterizan las fallas de atención en las urgencias hospitalarias, lo cual abordaremos en el presente capítulo describiendo y analizando en primer lugar la aberrante y lamentable situación en que se encuentra el Sistema de Salud en Colombia, pese a la obligación constitucional que tiene el Estado de protegerlo, subsidiarlo y vigilarlo, y de los escasos e ineficientes intentos que han hecho los gobernantes para mejorarlo a través de superficiales y peregrinas reformas; y en segundo lugar, presentando una propuesta que, propiciando un escenario para el dialogo bioético, contribuya a mejorar en un futuro no muy lejano la asistencia médico-hospitalaria de urgencias en los hospitales y clínicas colombianos.

4.2. Situación actual del Sistema de Salud en Colombia

Desde la Constitución de 1991, la salud de los colombianos pasó a ser, por esencia y conexidad con el derecho a la vida, un derecho fundamental de las personas, cuya prestación debe garantizar al Estado Colombiano dada su condición de Estado Social de Derecho. Por ello, cuando la salud de una persona se resiente, esta tiene derecho a que las entidades hospitalarias y de previsión social, directamente o mediante un tercero, le suministren la atención médica, quirúrgica y hospitalaria debida y los servicios que sean indispensables para prolongarle su vida.

Este derecho a la salud es de aquellos que, por ser inherente a la existencia de toda persona, se encuentra protegido por nuestra Constitución; por esto, cuando su vulneración amenaza o

compromete otros derechos como la vida y el trabajo, goza de protección especial y, por consiguiente, es susceptible de ser amparado por la vía de la Acción de Tutela.

No se requiere de mucho esfuerzo para establecer que el Sistema de Salud en Colombia es ineficiente y mezquino, a tal punto que la atención de ciertas urgencias y enfermedades catastróficas se han ido trasladando de los hospitales a los estrados judiciales, pues son los jueces a través de las acciones de tutela y a fin de salvaguardar los derechos fundamentales del ser humano, quienes están dando las órdenes para que muchos de los tratamientos médicos e intervenciones quirúrgicas requeridos se realicen, en ocasiones, cuando ya no hay nada que hacer.

Los constantes abusos de los hospitales, clínicas y las EPS en la prestación de los servicios médico-asistenciales revelan la incapacidad del aparato estatal para inspeccionar, vigilar y controlar en tiempo real a las entidades del Sistema de Seguridad Social en Salud. Es por ello que las personas se han visto obligadas a acudir al mecanismo jurídico de la tutela para que se les garantice el goce efectivo del derecho fundamental a la salud. Así las cosas, mientras el Estado no haga una eficaz y eficiente reforma al sistema de salud para que el acceso de todos los colombianos a la salud deje de ser una utopía, la tutela seguirá siendo el mecanismo idóneo y expedito para salvar la vida y recuperar la dignidad de miles de ciudadanos que acuden a este procedimiento que ha permitido materializar la justicia social en salud que tanto anhela nuestra sociedad.

De acuerdo con la Defensoría del Pueblo, el derecho a la salud es, después del derecho de petición, el más invocado en las tutelas y el de mayor vulneración sistemática por parte de las entidades prestadoras del servicio de salud, pues estas siguen imponiendo barreras a los usuarios en el acceso a tales servicios y obligando a los ciudadanos a interponer tutelas para la realización de procedimientos tecnológicos o la entrega de medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), que ya han sido cancelados mediante el pago de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Resulta preocupante que de cada diez solicitudes de tutela que invocan el derecho a la salud, siete sean para reclamar lo que ya está incluido en el POS y que las EPS deberían suministrar sin disculpas, pero no lo hacen.

Es preciso destacar que, de acuerdo con el último reporte de la Defensoría del Pueblo publicado en el año 2013 acerca de las tutelas presentadas en el 2012 sobre el derecho a la

salud, estas representaron el 26.94% de todas las tutelas presentadas en el país; lo cual quiere decir que las cifras que reporta la Defensoría, de por sí alarmantes, son sólo una fracción de las acciones legales que los usuarios deben interponer; esto sin contar que muchas personas no hacen uso de los mecanismos de exigibilidad jurídica y que, por tanto, en el país, la dimensión del problema de negaciones de servicios de salud a cargo de las instituciones del sistema es mucho mayor de lo que hasta ahora se ha pensado.81

La obligación de atender las urgencias hospitalarias por parte de las entidades públicas y privadas encargadas de prestar el servicio de salud, tal como ya se expuso en el capítulo 2 del presente trabajo, fue establecida legalmente en Colombia a partir de 1990 cuando se expidió la Ley 10, mediante la cual se estableció que todas las entidades que prestaran servicios de salud estaban obligadas a suministrar la atención inicial de urgencias, con independencia de la capacidad socio-económica de los demandantes, en los términos que determinara el Ministerio de Salud.82

Con la expedición de la Constitución Política en 1991, hubo necesidad de adecuar toda la legislación vigente a los nuevos postulados legales y políticos de la carta magna que adoptaba para el Estado Colombiano el modelo de un Estado Social de Derecho. En este orden de ideas la citada ley 10 fue reglamentada por el Decreto 412 de 1992 que definió el concepto de urgencia y precisó su prestación inicial, así como las responsabilidades y sanciones para quienes, estando en la obligación de prestarla, la incumplieran. Llama la atención que dicho decreto en su artículo tercero, numeral 2, al definir lo que es una atención inicial de urgencia, establece como uno de los parámetros que debe orientar su prestación, el acatamiento de los

principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. Sin duda el legislador, al establecer dicho criterio subordinante, pensó que la atención de urgencia hospitalaria debía estar orientada por claros preceptos de ética profesional, con base en los cuales debía prevalecer el respeto por la dignidad humana del paciente, a cualquier otro criterio económico u organizacional.

La propia Ley 100 de 1993 que hizo en los últimos veinte años la denominada gran reforma al Sistema de Salud en Colombia, con todo y su marcada tendencia neoliberal, establece con

81 _{DEFENSORÍA DEL PUEBLO DE COLOMBIA. La tutela y el derecho a la salud - 2012. (Bogotá, D.C., 2013).} 82 _{CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA. Ley 10 de 1990, Artículo 2.}

claridad que “la atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por

todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de su capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden

previa”.83 La norma declara que el costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) y por la Entidad promotora de Salud a la cual esté afiliada la persona.

Desde hace más de una década se ha estado hablado de otra reforma al sistema de salud que permita solucionar los inconvenientes y vacíos de la conocida ley 100 del 93 que impulsó, para muchos, avances significativos como el de garantizar a las personas el derecho a la salud; pero que para otros, llevó a establecer el servicio como un negocio, lo que condujo a la deshumanización que actualmente caracteriza al sector de la salud. Con este propósito reformador en el 2007 se expidió Ley 1122 que debió ser desarrollada mediante los correspondientes decretos legislativos, pero ello nunca mereció una reglamentación por parte del presidente de entonces, Álvaro Uribe Vélez. Cuatro años después, esto es en el 2011, se aprobó la Ley 1438 con los mismos propósitos, pero el presidente Juan Manuel Santos en su primer período presidencial también se hizo el de la vista gorda y tampoco hubo reglamentación alguna. Ambas leyes, sin contar con los mecanismos legales para su aplicabilidad, se quedaron en el limbo.

También con las mismas intenciones el gobierno en el año 2009, invocando la grave crisis del sistema de salud que amenazaba el cierre de los hospitales públicos y la quiebra de las IPS y las EPS, y, consecuencialmente, la inminente parálisis de la prestación de los servicios de salud, expidió el Decreto 4975, el cual fue declarado inexequible por la Corte Constitucional al descartar la presencia de los hechos sobrevinientes y extraordinarios alegados por el gobierno; sin embargo, en el fallo la Corte reconoce la existencia de una problemática de índole estructural, generada desde hace más de una década y de presentación recurrente, que tiene que ver con el diseño, organización y sostenibilidad del sistema de salud establecido por la Ley 100 de 1993, lo cual ha sido reconocido por los actores de la salud, la academia, los órganos de control y, como ya dijimos, por el propio Gobierno.84

83 _{CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA. Ley 100 de 1993, Artículo 230.}

También en el 2013 se materializaron dos proyectos que fueron llevados al Congreso de la República: uno de ley estatutaria que fue aprobado con mensaje de urgencia del presidente Juan Manuel Santos, declarado exequible por la Corte Constitucional y recientemente sancionado por el presidente Santos como Ley 1751 Estatutaria de la Salud el 16 de febrero de 2015; y otro, de ley ordinaria que aún no ha acabado la totalidad de sus debates reglamentario en el Congreso. Leyes polémicas con las cuales se pretende detener la agonía del sistema de salud, pero que, teniendo en cuenta que han sido elaboradas sin escuchar a la academia ni a los gremios médicos, como tampoco a los usuarios del sistema, verdaderos protagonistas de la situación, están condenadas a fracasar. Por ello multitudes de estudiantes y usuarios, enfermeras y médicos de todo el país salieron en su momento a las calles protestando por no haberlos tenido en cuenta para la expedición de las leyes y exigiendo el retiro de los proyectos por carecer de presupuestos fácticos.

En medio de esta lamentable realidad, lo cierto es que, independientemente del modelo de salud que se establezca, un componente necesario para la vigilancia del sistema lo constituye la participación de la comunidad en el control social ciudadano; de ahí la importancia de generar o fortalecer mecanismos como las veedurías, ejercidas por ciudadanos y usuarios de los servicios de salud con el propósito de efectuar un mayor control sobre la función administrativa de las entidades prestadoras de tales servicios; lo que sin duda contribuiría a la vigilancia del sector que está a cargo de los entes estatales de control, los cuales están siendo cuestionados no solo por su ineficiencia, sino también por la presencia en ellos del fenómeno de la corrupción.

Da grima que el término “carrusel”, otrora plataforma rotatoria y emblemática de una niñez feliz y divertida, haya desfigurado su sentido primigenio pasando a significar hoy en día la interacción delincuencial entre funcionarios del Estado y empresarios privados, que compiten en la sagacidad de sus prácticas para apoderarse de los dineros públicos. El “carrusel de la salud” se entronizó, o mejor, se agudizó, cuando a raíz de la adopción de las políticas del neoliberalismo económico, se estableció que el Estado era incapaz de seguir prestando directamente la salud a los asociados, razón por la cual debía delegársela a los particulares para que la prestaran, facultándolos para cobrar por ello. De esta forma y con banco propio y del Estado llamado FOSYGA, se facilitó el sobrecosto de medicamentos y de procedimientos, instrumentados por hospitales, clínicas y profesionales e intermediado por las EPS para organizar el tráfico de comisiones, entre unos y otros, previo pago del “peaje” a funcionarios

del Ministerio de Salud o de Protección Social y de la Superintendencia de Salud que, según la Contraloría General de la Nación, han dado lugar a 862 procesos de responsabilidad fiscal cuya cuantía para el año de 2012, ya ascendía a la estrambótica cifra 8 billones de pesos.85

A través del sistema de contratación, que también tiene ensamblaje de “carrusel”, y con la complicidad de los funcionarios públicos de los entes de control y vigilancia (Contralorías, Fiscalías, Procuradurías, Superintendencia y Secretarías de Salud), se desangran día a día los hospitales. Los sobrecostos en los medicamentos que alcanzan incrementos hasta del 300%, a pesar de que hay unas tarifas reguladas por la Comisión Nacional de Precios, permiten inferir sin mayor dificultad y tal como se ha denunciado públicamente, que cada hospital negocia como le parece con proveedores de insumos médicos o medicamentos, quienes con frecuencia ofrecen precios inflados argumentando, cuando los descubren, que lo hacen porque los hospitales no les pagan a tiempo y por eso tienen que cobrar más caro, pero que en el fondo lo hacen para pagar las comisiones o peajes a quienes, burlando el estatuto de contratación, les adjudican los contratos. Esto nos demuestra que la mencionada Comisión Reguladora de Precios se convirtió en un rey de burlas, pues se dedica a emitir disposiciones que nadie cumple, ni nadie hace cumplir.

Resulta repugnante, por decir lo menos, todo lo que se ha venido conociendo sobre el saqueo a la salud. Encopetados mercaderes se embolsillan, ante la mirada cómplice del Estado, cientos de miles de millones de pesos que tenían como único fin garantizar la salud de los más pobres. Se montaron innumerables empresas de la muerte con fachada social, bajo la mirada cómplice de funcionarios públicos corruptos para desangrar el erario, de la forma más abominable y despreciable de todas: poniendo en riesgo la vida humana. Pero más repugnante es que los grandes empresarios de la salud piensen que están por encima de la ley, y que, por lo mismo, y en abuso de la posición dominante, puedan diseñar “muñecos” jurídicos altamente sofisticados para burlar las normas sin que el Estado pueda sancionarlos.

Ojalá que la Fiscalía General de la Nación pueda hacer cuanto antes una lista detallada de los muertos que ha dejado el robo de la salud, aquellos a los que nunca atendieron, a pesar de saberlos muy enfermos, simplemente porque la plata destinada para esos menesteres, terminó en paraísos fiscales o en suntuosas propiedades de particulares. Los representantes legales y

85 _{CONTRALORIA GENERAL DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA. Boletín de Prensa publicado el 10/10/2013.}

miembros de las juntas directivas de los hospitales, clínicas y EPS que incurrieron en esas conductas deberían ser procesados por homicidio doloso, pues poseían un conocimiento claro de la situación antijurídica, y, sin embargo, nunca hicieron nada para evitar el resultado; quebrantado de esta manera y en forma flagrante el Principio de No-maleficencia, pues tenían en su esfera de dominio la posibilidad de salvar la vida de cientos de inocentes víctimas y prefirieron enriquecerse haciéndose los de la vista gorda, los que los convierte en asesinos de la salud. Recordemos que unas de las aplicaciones que actualmente se ha hace del Principio de No-maleficencia establece que es tan grave matar, como dejar morir.

También en la organización y funcionamiento de las instituciones hospitalarias se hallan algunos de los factores que, de forma directa o indirecta, atentan contra una asistencia sanitaria humanizada, entre los que se encuentran: la Inestabilidad del personal de los centros hospitalarios, pues no siempre es el mismo profesional el que atiende y hace seguimiento al paciente; y la tendencia de evaluar, con base en la economía de mercado de corte neoliberal, los resultados y la calidad de los servicios de salud con fríos criterios economicistas (competencia, productividad, eficiencia). Las consecuencias de este enfoque han sido desastrosas, pues los hospitales y las clínicas son considerados como empresas comerciales que deben someterse al criterio del provecho; de esta manera la asistencia sanitaria se ha convertido en un “producto” y el paciente en un “cliente”. En la práctica esto se traduce en recortes presupuestarios y de personal, aumento del volumen de pacientes-clientes, omisión de procedimientos diagnósticos o terapéuticos costosos, así como la escandalosa carestía de servicios y seguros médicos, que excluyen a todo aquel que carece de suficiente capacidad financiera, todo lo cual constituye una ominosa deshumanización de la asistencia sanitaria. Tampoco se pueden desconocer otros factores relativos al personal médico-asistencial que inciden en la calidad de la prestación de los servicios sanitarios, tales como la sobrecarga de trabajo y el desgaste profesional, que favorecen la despersonalización de la atención médica, pues en ambientes sanitarios con mucho volumen de trabajo no habrá tiempo ni disponibilidad para establecer una verdadera relación humana con las personas que atiende. Muchos médicos, presionados por atender un número de pacientes asignado por la entidad contratante en un tiempo mezquino, a la vez que interrogan al paciente, llenan formatos, leen su historia clínica y escriben recetas u ordena exámenes complementarios, sin siquiera mirarle directamente a su rostro.

La sobrecarga de trabajo, puede dar lugar a un estado que ha sido descrito como “Síndrome de desgaste profesional”, consistente en un cuadro de agotamiento emocional, y una

despersonalización en el trato con los pacientes, que se desarrolla progresivamente como respuesta a una situación de estrés, haciéndole incurrir a quien la padece, aun de manera involuntaria e inconsciente, en un actuar deshumanizado.

También es frecuente que el paciente, basándose en sus experiencias negativas o de quienes le rodean, acuda ante el personal sanitario con serias reservas que le impiden abrirse al encuentro. Esta situación de desconfianza crea un enrarecido clima en el que el paciente llega a omitir aspectos relevantes o a mentir, albergando una agresividad latente que fácilmente puede degenerar en franca hostilidad. O, por el contrario, basado en falsas expectativas generadas por los avances de la tecnología y del saber médico, hace que muchos pacientes

depositen una fe desmesurada en los “prodigios” de la ciencia médica a la que le han

conferido una omnipotencia utópica, lo que desembocará tarde o temprano, ante cualquier falla o error, en frustración y amargura.

También existen factores sociales que van más allá del ejercicio de la medicina y que inciden notablemente en las fallas del servicio médico asistencial: Por un lado, los conflictos éticos de los médicos de empresa que deben responder a los intereses del empresariado, del que dependen, o de las políticas públicas en salud, lo que no siempre está en armonía con las necesidades sanitarias de los pacientes. Por otro lado, el fenómeno de los paros y huelgas laborales cada vez más frecuentes en los hospitales, tal como ocurrió en uno de los casos analizados, que enfrenta la solidaridad debida por el profesional a la agremiación a la que