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TERCER PASO: DECISIONES TERAPÉUTICAS TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 79

6. MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST 71

6.1 MANEJO SECUENCIAL DEL SCASEST

6.1.3 TERCER PASO: DECISIONES TERAPÉUTICAS TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 79

Hoy en día la doble antiagregación está establecida para todo el espectro del SCA .En el caso del SCASEST es una recomendación tipo I con el máximo nivel de evidencia (A), en todos los pacientes, desde riesgo bajo a alto riesgo. ¿Qué aplicabilidad tiene la doble antiagregación en el medio prehos- pitalario?

Esta indicación también incluye a la atención prehospitalaria, si bien, no existe el mismo nivel de evidencia, siendo una indicación por consenso de expertos (evidencia C). En un reciente metaanálisis publicado, pone en cues- tión el efecto beneficioso, fundamentalmente en los pacientes de bajo y mo- derado riesgo 28. Teniendo en cuenta estos datos, parece razonable recomen-

dar, que la doble antiagregación, en los pacientes cuyo diagnóstico inicial es incierto, y cuyo riesgo inicial es bajo o moderado, se pueda postergar hasta la validación diagnóstica y estratificación del riesgo.

28 Bellemain-Appaix A, O’Connor SA, Silvian J, et al. Association of clopidogrel pretreat- ment with mortality, CV events, and major bleeding among patients undergoing PCI. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 308:2507-2517.

6.1.3.1 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN FASE AGUDA 1.- Pacientes de moderado-alto riesgo isquémico y bajo riesgo de san- grado

• AAS 160-325 mg vo + Ticagrelor 180 mg vo (posteriormente se conti- nuará con 90 mg cada 12 horas), independientemente de la estrategia de manejo, incluso en pretratados con Clopidogrel (que se debe interrumpir cuando se inicie el tratamiento con Ticagrelor). Especialmente indicado en insuficiencia renal, y enfermedad multivaso no revascularizable que ya estaba tomando clopidogrel.

• AAS 160-325 mg + Prasugrel * 60 mg, de los que se conozca la anatomía coronaria y que vayan a someterse a ICP, teniendo en cuenta que en pa- cientes de bajo peso (< 60 Kg) se empleará la mitad de la dosis de man- tenimiento, en mayores de 75 años sólo se utilizará si tienen alto riesgo isquémicos (si son diabéticos o con antecedentes de IAM previo y está contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus o AIT).

* El pretratamiento con Prasugrel no se recomienda en pacientes con SCASEST sometidos a una estrategia invasiva precoz (coronariografía y eventual revascula- rización percutánea) 29. El Prasugrel estaría indicado en estrategia invasiva, cuando

se conoce la anatomía coronaria, tras coronariografía, y el paciente presenta alta carga trombótica.

2.- Pacientes con bajo riesgo isquémico o alto riesgo hemorrágico: AAS 160-325 mg vo + Clopidogrel 300 mg vo.

En estos pacientes, según se acuerde con el hospital de destino, puede ser preferible usar solo AAS y esperar datos exactos sobre la estratificación de riesgo, por si finalmente fuesen catalogados de riesgo elevado, y por lo tanto estar indicado el uso de Ticagrelor (si bien, recordamos que la toma previa de clopidogrel, no contraindicaría el tratamiento posterior con Ticagrelor).

29 Montalescot G, et al; ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-ST- segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013 Sep 12;369(11):999- 1010.

6.1.3.2 TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE DE MANTENIMIENTO La terapia antitrombótica es fundamental para modificar el proceso de la enfermedad y su progresión, disminuir la incidencia de muerte, infarto de miocardio o recurrencia del mismo. El tratamiento antiplaquetario debe ins- taurarse lo más precozmente posible después del diagnostico de SCASEST, al objeto de reducir el riesgo de complicaciones isquémicas agudas y la recu- rrencia de episodios aterotromboticos.

Una dosis diaria de ácido acetilsalícilico de mantenimiento de 75-100 mg tiene la misma eficacia que dosis mayores y conlleva menos riesgo de intole- rancia gastrointestinal. Se mantendrá de forma indefinida.

En caso de intolerancia a la AAS, se recomiendo tratamiento con Clopido- grel, a dosis de 75 mg/día también de forma indefinida.

En caso de estrategia invasiva, con realización de ICP, se seguirán las mismas indicaciones y pautas mostradas en el SCACEST.

En pacientes con SCASEST de riesgo intermedio o alto en donde se rechaza terapia invasiva, se recomienda la doble antiagregación (AAS + inhibidor de P2Y12). El Ticagrelor ha demostrado, en un subgrupo del estudio PLATO, de forma significativa una mayor reducción de eventos cardiovasculares, a los 12 meses de tratamiento, comparado con Clopidogrel 30.

6.1.3.3 TRATAMIENTO CON LOS INHIBIDORES DE LOS RECEP- TORES DE LA GLUCOPROTEÍNA IIB/IIIA

Actualmente no se recomiendan de forma rutinaria los inhibidores de los receptores GP-IIb/IIIa antes de la angiografía en una estrategia terapéutica invasiva. Se puede considerar el uso de los anti-GP IIb/IIIa en pacientes con isquemia activa (dolor persistente, hipertensión, arritmias…), en pacientes de alto riesgo o cuando no sea factible la antiagregación plaquetaria doble, antes de realizar la angiografía.

Los Inhibidores de la GP IIb / IIIa deben ser considerados como terapia de rescate si hay evidencia angiográfica de trombo masivo, reflujo ausente o enlentecido, o una complicación trombótica. Se puede considerar la administración de un inhibidor del receptor GP IIb/IIIa (eptifibatida o ti- 30 Lars Wallentin, M.D et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coro- nary Syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-57.

rofibán) asociado a doble terapia antiagregante en pacientes de muy alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico, como estrategia puente hasta la cateterización.

No están recomendados para pacientes que reciben antiagregación plaque- taria doble y tratamiento conservador.

La realidad actual es que la administración prehospitalaria de dichos fárma- cos no forma parte de las estrategias habituales recomendadas en las guías de práctica clínica.

6.1.3.4 TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Se deben emplear en pacientes de alto riesgo (opcional en riesgo interme- dio). El riesgo de sangrado se incrementa notablemente cuando se usan dife- rentes anticoagulantes en el mismo episodio agudo, por lo que es necesario consensuar con el hospital de referencia para evitar cambios en el tipo de heparinas utilizadas.

FÁRMACOS

Enoxaparina: 1 mg/Kg subcutáneo cada 12 horas. La primera dosis puede precederse de 30 mg iv en bolo, salvo en pacientes de alto riesgo de sangra- do en los que la dosis total es 1 mg/Kg en 24 horas.

Heparina Na: bolo inicial de 60 UI/Kg, máximo 5000 UI y perfusión de 12 UI/Kg/h (máximo 1000 UI/h). Indicada solo en caso de ICP primaria urgente. Fondaparinux: dosis 2.5 mg subcutánea (contraindicado en IR grave con aclaramiento de creatinina < 30 mL/h)

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