Els trastorns de la marxa són un problema important per a les persones grans ja que els afecta greument l’autonomia i la independència. En persones institucionalitzades és més evident, sobretot per la seva gran incidència (78,3%) i per les greus conseqüències, que augmenten encara més la fragilitat de la persona institucionalitzada (9).
Durant les activitats quotidianes, la persona posa a prova la seva mobilitat funcional, capacitat que permet moure’s amb independència i seguretat d’un lloc a un altre (37). La mobilitat és una funció complicada que implica una integració tant de les característiques físiques, psicològiques i cognitives de la persona com de l’entorn (38). Aquesta capacitat està relacionada directament amb l’equilibri (control postural) i la força muscular. L’acció que es realitza i l’entorn on es fa, afecten la capacitat de la persona per controlar l’equilibri i alteren els mecanismes de control postural i per tant la seva biomecànica (39).
Es defineix equilibri com aquell procés en el qual es manté la projecció del centre de gravetat (CDG) del cos respecte a la base de sustentació, bé sigui en bipedestació, sedestació o en moviment d’una posició a una altra (aixecar-se d’una cadira o bé caminar, entre d’altres) (40). Entenem com a base de sustentació tots els punts de contacte del cos amb una altra superfície, incloent-hi també l’extensió dels punts de contacte deguts a una ajuda tècnica (bastons, caminadors, etc...) (41).
El sistema visual, somatosensorial i vestibular, englobats dins el sistema sensoriomotor (terme que inclou les aferències i eferències donades en qualsevol tasca motriu) tenen un paper important en el control postural (42). La seva funció ve determinada per la qualitat de la informació sensorial, el processament central i la integració dels senyals sensorials, el temps de reacció i la demanda cognitiva (atenció) durant la realització de la
tasca (43). S’ha detectat que hi ha una relació estreta entre l’atenció centrada en una activitat i el control postural, ja que el grau d’inestabilitat augmenta quan s’executen diferents accions de manera simultània (44). Per aquesta raó, moltes persones grans o amb problemes neurològics cauen mentre estan realitzant una altra tasca a part de caminar, com ara parlar o manipular un objecte (45). Així doncs, l’envelliment i la presència d’algunes malalties neurològiques (com ara la malaltia de Parkinson o l’accident vascular cerebral) poden afectar el control postural per la disminució sensorial i neuromuscular (46,47). Qualsevol dèficit en algun d’aquests elements pot contribuir a la disminució de l’estabilitat, la mobilitat i la resistència del moviment.
Hi ha diferents mètodes per valorar l’equilibri. Una plataforma de forces permet mesurar el desplaçament del centre de gravetat o els límits de l’estabilitat en diferents condicions d’equilibri. D’aquesta manera, es poden valorar situacions d’equilibri estàtic, com ara amb recolzament bipodal o unipodal, i també situacions d’equilibri dinàmic, amb les quals s’explora el rang màxim de moviment tant anteroposterior com lateral que es pot aconseguir conservant l’estabilitat. A la plataforma de forces s’hi pot aplicar el test Sensory Organisational Test (SOT), amb què es valora l’equilibri de la persona en sis posicions diferents (48,49).
¡ Proves funcionals per valorar l’equilibri
Existeixen proves funcionals dirigides especialment a la valoració de l’equilibri, amb les quals es reprodueixen situacions quotidianes d’inestabilitat. Les més habituals són (25):
a. Performance Oriented Mobility Assessment (38) (freqüentment citat en la literatura com a Tinetti test). El test consta de dues parts, una que avalua l’equilibri estàtic i, l’altra, el dinàmic. L’equilibri estàtic s’avalua en 13 variables. Els aspectes que analitza són l’aixecament
d’una cadira i el manteniment de l’equilibri després d’aquesta acció; permanència en equilibri amb els peus junts (tant amb els ulls oberts com tancats); manteniment de l’equilibri després d’un desequilibri fet des del pit; realització tot i estant de peu d’un gir de 360º; gir del cap;equilibri damunt d’un sol peu (5 segons); inclinació fins a terra, i, finalment, acció d'asseure’s. Existeix la forma curta del test, valorant 9 ítems amb una puntuació màxima de 16.
L’equilibri dinàmic d’aquest test consta d’una valoració d’aspectes relacionats amb la deambulació, com és l’inici de la marxa, l’alçada, l’allargada, la simetria i la continuïtat de la passa; el desplaçament de la trajectòria, i la inclinació del tronc. La puntuació màxima és de 12.
La puntuació total del test en la forma curta, sumant els 16 punts de la part de l’equilibri estàtic, i els 12 del dinàmic, és de 28 punts, i de 40 en la forma llarga. Les puntuacions màximes indiquen un major equilibri. La puntuació inferior de 19 punts en la forma curta indica un alt risc de caiguda.
b. Timed Up and Go test (37): aquest test és la versió cronometrada del
Get up and Go test (50) el qual consisteix a aixecar-se d’una cadira, caminar tres metres, girar i tornar a asseure-s’hi. Es registren els segons que ha trigat la persona a realitzar aquesta tasca, tenint en compte que es considera un major equilibri com més ràpid es desenvolupa correctament l’acció.
c. Berg Balance Scale (51): consta de 14 activitats de la vida diària que la persona ha de poder realitzar amb seguretat. Cada ítem es puntua de 0 a 4 punts. Més puntuació indica un major equilibri (la màxima puntuació és de 56).
d. Functional Reach test (52): mesura la màxima flexió de tronc possible realitzada des d’una posició de flexió de braç (90º), tot i estant en bipedestació. A més centímetres, major equilibri. Els resultats del test iguals o inferiors a 15 cm indiquen que la persona presenta una fragilitat en les seves activitats de la vida diària, amb un risc elevat de caigudes.
¡ Altres proves
A més de les proves descrites anteriorment, la qualitat de l’equilibri també s’ha valorat amb d’altres proves no tan habituals entre les quals tenim:
a. Test de Romberg: el pacient s’ha de mantenir en bipedestació amb els peus junts i els ulls tancats. El temps màxim de durada de la prova és de 30 segons i es valora la caiguda ràpida o lenta cap a un costat, o cap al darrere (53).
b. Proves progressives d’equilibri estàtic amb les quals es recull bàsicament el temps en què la persona manté la posició de: