TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

A la hora de enfrentarnos a una fractura son muchos los elementos que tendremos que considerar. Uno de ellos, quizás el más importante, es precisamente el estado en el que nos llega el paciente. Normalmente el traumatismo necesario para que se produzca una fractura es muy intenso, y es probable que puedan coexistir lesiones asociadas que comprometan la vida del paciente. En estos casos y en aquellos en los que tengamos que realizar una atención de emergencia, es importante tomar una serie de precauciones que faciliten el manejo del paciente y minimicen el daño tisular asociado a la fractura. El paciente debe examinarse y evaluarse en su totalidad, y priorizar investigaciones y tratamientos. El tratamiento definitivo de la fractura puede retardarse si se considera de menor importancia crítica. (Coughlan y Miller, 1999)

En la práctica, la situación se valora como moderadamente dolorosa. Hasta intervenir quirúrgicamente o instaurar un tratamiento conservador definitivo, puede ser útil administrar AINE (antiinflamatorio no esteroidal) para reducir los procesos inflamatorios. (Henke y Erhardt, 2004)

5.1. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS

Una vez que se hayan realizado las maniobras básicas de estabilización del paciente, Carrillo et al., (2006) recomiendan inmovilizar la fractura de forma preventiva. Con esto se consigue la inmovilización rápida de la zona, que permite; estabilizar la fractura, reducir el dolor, reducir la lesión de tejidos blandos, prevenir o reducir la formación de edema y reducir la autolesión tisular.

Para inmovilizar la fractura quizás el mejor método sería un vendaje almohadillado amplio con abundante algodón. Nunca hay que intentar una gran compresión, ya que la fractura no está reducida y el dolor sería muy intenso, agravaríamos los síntomas. Conviene corregir rápidamente angulaciones muy marcadas o luxaciones, siempre

bajo sedación profunda o anestesia general. (Carrillo et al., 2006)

Las férulas proporcionan inmovilización de los extremos. No contactan directamente con el hueso y, por lo tanto, deben actuar a través de la piel y de los músculos de la extremidad. El material de la férula es la porción más rígida y debe construirse con la suficiente resistencia para soportar las fuerzas que se generan durante el tiempo que es aplicado. Las fuerzas de flexión son las más significativas, porque las férulas se extienden sobre las articulaciones y existe una gran tendencia de la extremidad a querer flexionarse en la articulación. (Coughlan y Miller, 1999)

En cualquier caso, no se debe olvidar que se trata de métodos de urgencia, cuya misión es mejorar el manejo inicial y que han de ser revisados y mejorados tan pronto como el paciente esté estabilizado. (Carrillo et al., 2006)

 Tratamiento de fracturas expuestas.

Si la contaminación es muy grande, y hay cuerpos extraños y coágulos abundantes, la herida debe lavarse, primero con agua oxigenada a 10 volúmenes, eliminando dichos elementos, para evitar la proliferación de bacterias anaerobias. En seguida, por irrigación, se lavan el interior y el exterior de la herida con solución salina adicionada con sulfas o antibacterianos de acción local comprobada. (Alexander, 1986)

Es evidente que la utilización de antibióticos debe ser racional, por ello se deben tomar en la consulta, y una vez estabilizado el paciente, muestras de la herida para cultivo bacteriano y antibiograma. En el caso de que el cultivo sea negativo puede suspenderse la administración hacia el 7º día. (Carrillo et al., 2006)

5.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS

Según Torres (1998), la cirugía reparativa de una fractura se basa en cinco principios fundamentales:

 Adecuada reducción

Es decir, debe intentarse lograr la mejor restauración anatómica posible, haciendo hincapié sobre todo, en la conservación del eje longitudinal en los huesos largos, factor muy importante para permitir una correcta movilización de las articulaciones vecinas al sitio de la fractura.

 Fijación estable

Es el factor más importante, si queremos lograr una reparación ósea por primera intención dado que, la inestabilidad de locus de la fractura induce osteolísis retardando la reparación e induciendo un callo óseo hipertrófico. Si la inestabilidad es excesiva puede incluso producir falla en el proceso reparativo (Seudo artrosis).

 Técnica quirúrgica adecuada

Implica que el acto quirúrgico debe realizarse bajo adecuadas condiciones de asepsia, utilizando material y ropas estériles y un pabellón limpio. La técnica quirúrgica debe ser lo más atraumática posible, evitando traumatismos exagerados en los tejidos blandos vecinos. Adicionalmente se debe ser muy cuidadoso en respetar la irrigación de los fragmentos y del hueso afectado con el objeto de prevenir la necrosis aséptica del hueso, secuestro y osteomielitis.

 Utilizar el mínimo de material necesario

Este principio es válido en general para cualquier tipo de cirugía, pero es necesario enfatizar este aspecto en el caso de la osteosíntesis, donde todo el material utilizado

constituye un cuerpo, más o menos, extraño dependiendo del tipo y calidad del implante.

 Movilización precoz

En general, cuando una osteosíntesis está bien efectuada, debe permitir una movilización precoz del miembro afectado. Este aspecto es muy importante dado que la utilización, es un poderoso estímulo para la osteogénesis. Esto disminuye notablemente la atrofia muscular producida por la inmovilidad prolongada, las adherencias y las anquilosis.

Métodos utilizados en osteosíntesis

Algunos de los métodos utilizados en osteosíntesis son: Compresión intrafragmentaria, tutores internos, sistema de sostén y mixtos (combinaciones de los métodos anteriores). (Torres, 1998). Estos métodos no serán discutidos con mayor profundidad ya que no pertenecen al tema principal de éste estudio.

Amputación

Finalmente, no hay que dejar de hablar de la Amputación como método de tratamiento de primera elección. Deben evaluarse muy seriamente las posibilidades reales del tratamiento de fracturas complejas. Pueden requerir varias intervenciones y un postoperatorio muy prolongado. Las fracturas abiertas del grado III suelen acabar en amputación debido a las graves lesiones vasculares que llevan asociadas. Y por último no hay que olvidar los elevados costos que todos estos tratamientos pueden acarrear, por lo que la amputación puede ser una solución en algunos casos. (Carrillo et al., 2006)