• No se han encontrado resultados

Uso y eficacia del Mindfulness en el Trastorno Obsesivo Compulsivo

In document Mindfulness aplicado en TOC (página 54-60)

4. Mindfulness

4.3 Uso y eficacia del Mindfulness en el Trastorno Obsesivo Compulsivo

El tratamiento “eficaz” que actualmente ofrece la comunidad psicológica y que más investigación, apoyo y estudios empíricos controlados, revisiones sistemáticas y metanálisis tiene, es el cognitivo conductual (CBT), principalmente bajo la técnica de exposición a los estímulos temidos junto a la prevención de respuesta compulsiva o evasiva (EPR) con reestructuración cognitiva asociada a las creencias y pensamientos que acompañan los síntomas o impiden la adherencia al tratamiento. No obstante hay otros tipos de tratamientos que están siendo aplicados y explorados empíricamente resultando alguno de ellos prometedores y en muchos casos informando de mejores resultados. Estos son: la terapia cognitiva por si sola (CT); terapia de aceptación y compromiso (ACT); terapia psicodinámica (Chlebowski y Gregory, 2009); Terapia psiquiátrica, incluyendo fármacos inhibidores de recaptacion de serotonina, antidepresivos tricíclicos y neurolepticos (Soomro, Altman, Rajagopal & Oakley-Browne, 2008), terapias basadas en Mindfulness (MBT) y Terapias combinadas. El siguiente cuadro muestra la situación actual en cuanto al tratamiento del TOC según los criterios de la Tasck Force para el TOC (Vallejo, 2003). Dado que la guía es bastante antigua, en base a la lista de tratamientos eficaces de la división 21 de la APA, se ha añadido la terapia ACT con un soporte modesto (equivalente a probablemente eficaz), de estudios que lo avalan.

Tabla 5. Tratamientos para el TOC según la Tasck Force (2015) Tratamiento bien establecido Tratamiento probablemente eficaz Tratamiento en fase experimental Exposición con prevención de respuesta Tratamiento con ISRS CBT ACT MBT

No obstante, hay que destacar que actualmente hay un debate abierto sobre los criterios definitivos a usar para establecer a una terapia como eficaz, basados en la evidencia o en estudios empíricos. La evidencia basada en la práctica (EBP) consta de tres componentes de información: la mejor evidencia disponible de la investigación, experiencia clínica de los terapeutas y características de los pacientes. Según el abordaje Sistemático en la Selección de un Tratamiento (STS) de Beutler et al. 2000, los factores que más relevancia tienen a la hora de provocar cambios terapéuticos en los pacientes, son de gran amplitud, interactivos y no se basan en un solo modelo o una teoría específica. Esto da lugar a una aproximación integral que cubra todos los aspectos conocidos de la investigación, así como los pacientes, los terapeutas, el entorno y los factores de la relación terapéutica, que atraviesan las teorías y que forman el contexto de intervenciones efectivas (Lambert, 1992; Wampold, 2001, citado en Beutler, 2006). La psicoterapia integral se caracteriza por insatisfacción con una escuela o un solo enfoque y un concomitante deseo de mirar a través de las imitaciones de las escuelas, para ver qué se puede aprender, de otras maneras de realizar psicoterapia. El resultado último es mejorar la eficacia, eficiencia y aplicabilidad de la psicoterapia (Norcross & Goldfried, 2005).

En cuanto a la investigación, se considera una “terapia eficaz” a la terapia que contenga, (1) al menos dos estudios experimentales “bien diseñados” realizados de forma independiente y que sus resultados sean superiores al placebo o a otro tratamiento, o (2) múltiples estudios de caso único controlados cuidadosamente comparados igualmente como en (1). Para cumplir con el estándar de "probablemente

eficaz", un tratamiento debe ser apoyado por al menos un estudio bien diseñado o una

pequeña serie de experimentos de diseño de caso único. Los tratamientos en “fase

experimental” serían aquellos que cuentan con indicios experimentales prometedores

de que pueden alcanzar eficacia probada en el futuro, pero que bien por la escasez de datos o bien por problemas metodológicos de algún tipo no llegan a alcanzar los criterios de eficacia probada ni de eficacia probable (Chambless & Hollon, 1998; Chambless & Ollendick, 2001). En este sentido, un estudio reciente encabezado por David F. Tolin, director del centro de trastornos de ansiedad y centro de terapia cognitivo-conductual, Del Instituto de vida de la Universidad de Yale, propone un nuevo modelo para los tratamientos EBP. Realiza una revisión de los criterios normalmente usados, alegando que son obsoletos y que la investigación actual tiene métodos más sofisticados de estudio y síntesis para identificar los tratamientos eficaces (Tolin, McKay, Forman,

Klonsky, & Thombs, 2015). Así como, critica la exclusiva atención de las intervenciones en mediciones de reducción de síntomas, sin atender la funcionabilidad general del sujeto, por ejemplo el EPR es un ejemplo claro, en el que si bien el sujeto aprende a extinguir el miedo tras repetidas exposiciones o elimina las compulsiones, no por ello se puede afirmar que está libre de sufrimiento o se puede considerar como un sujeto sano en óptimas condiciones de funcionamiento que le permite seguir desarrollándose y cumplir sus metas y objetivos. Por lo que la medida del bienestar general, funcionabilidad y calidad de vida son mejores marcadores de éxito en terapia (Tolin et al., 2015). Para ver las críticas y las propuestas ver estudio completo (Tolin et al., 2015). Dado que el 21% de los pacientes tratados con CBT no muestran mejoría, otros 50% no muestran cambios significativos y aproximadamente 75 % siguen teniendo síntomas aun después del tratamiento, así como el tratamiento farmacológico no es una opción recomendable como tratamiento a largo plazo y único (Jacobson et al., 2016), hay motivos suficientes para analizar y evaluar otros tratamientos que si muestran un mejor abordaje de la problemática.

Las únicas revisiones sobre la eficacia y aceptabilidad de las intervenciones basadas en Mindfulness son las realizadas por Hale et al., (2012) y Twoing & Smith, (2015). En primer lugar, según Hale et al., (2012) estas intervenciones son eficaces en TOC por tres razones: a) desde una perspectiva conductual, el entrenamiento en Mindfulness obliga a los pacientes a prestar atención directa a las intrusiones y a sus automatismos particulares, esta práctica les ayuda a aceptar, observar los pensamientos sin juzgarlos, reaccionar o temerlos y cambiar sus conductas, b) desde una perspectiva cognitiva, les ayuda a cambiar sus creencias metacognitivas, al mostrarles que los pensamientos no son hechos, y por ultimo c), el entrenamiento de la atención les permite darse cuenta de las compulsiones e impulsos y elegir otras alternativas de comportamiento más adaptativas y acorde a sus valores y metas (Hale, Strauss, & Taylor, 2012). Así mismo, Twoing & Smith, (2015) arguyen que estas terapias, categorizadas como “nuevas generaciones de CBT”, “tercera generación “o terapias CBT contextuales”, son únicas por ofrecer un completo o mayor cambio de las experiencias internas y una reducción sustancial de las categorías de estilos y tipos de experiencias internas que presentan este cuadro. No obstante, aún hay pocos estudios empíricos que validen o les sitúe en una categoría de tratamientos bien establecidos (Twohig & Smith, 2015). Estos autores, así como en otros estudios explorados a lo largo del actual trabajo concluyen con una firme exposición de que estas intervenciones “pueden ser beneficiosas”, y se recomienda el uso de estas terapias para el abordaje del TOC. No obstante, las mediciones sobre la eficacia se basan en cuestionarios que muestran la reducción de síntomas y no en cuestionarios que midan la calidad de vida y este modo de medir la eficacia es limitado. Aun así, las intervenciones basadas en Mindfulnes sí que disponen de distintos cuestionarios que miden otros aspectos psicológicos positivos que puedan contribuir en una mejor calidad de vida y generar un estado continuo o virtuoso de salud que otros abordajes no tienen. Estos son algunos de los cuestionarios más utilizados : Mindful Attention Awareness Scale Brown (MAAS) (Brown y Ryan, 2003), Southampton Mindfulness Questionnaire(SMQ) (Chadwick et al., 2008),

Philadelphia Mindfulness Scale(PHLMS) (Cardaciotto et al., 2008), Toronto Mindfulness Scale(TMS) (Lau et al., 2006), Freiburg Mindfulness Inventory(FMI) (Walach et al., 2006), Revised Cognitive and Affective Mindfulness Scale (CAMS-R) (Feldman et al., 2007), Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS) (Baer et al., 2004), y Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) (Baer et al., 2006) todos ellos citados en (Vago & Silbersweig, 2012), la descripción completa de los mismos, sus usos y eficacia están descritos en el manual Handbook of mindfulness and Self- Regulation de Ostafin, Brian D., Robinson, Michael D., Meier, (2015) en el capítulo How Does Mindfulness-Based

Interventions Work? Strategies for Studying Mechanisms of Change in Clinical Research.

Así mismo, según la revisión realizada por Hale et al., (2012) sobre la aceptabilidad, hay un índice de abandono de las terapias igual o parecido a lo ocurrido en ERP.

En un reciente estudio, se revisó la literatura de la investigación del mindfulness con el objetivo de identificar los vacíos del conocimiento y métodos usados hasta el momento y proporcionar recomendaciones futuras. Se usó el modelo del Instituto Nacional de Salud por estadios (NIH´s model stages) que es una herramienta de análisis de estudios de intervenciones conductuales compuestos por 6 etapas con el fin de producir intervenciones conductuales altamente potentes y aplicables para mejorar la salud y el bienestar en toda la población. El estadio 0 (investigación básica), incluye el uso de investigaciones neurocientificas y métodos de la ciencia cognitivo -conductual, afectivo y social que intentan explicar el objetivo de la intervención y los mecanismos de cambio como un aspecto fundamental, prioritario e integral de información, es decir la integración de distintos paradigmas y dar cuenta de porque funciona una intervención más allá de la reducción de síntomas. El estadio 1 (Innovación), hace referencia a la modificación, refinación y adaptación de las intervenciones tradicionales y sus respectivos ensayos, el estadio II (Eficacia), hace referencia a pruebas de eficacia en contextos de “laboratorio” propios del investigador, estadio III ( eficacia en el mundo real), hace referencia a la implementación de la intervención en comunidades más amplias con más riesgo de validación interna, el estadio IV (efectividad), se da la efectividad de la intervención al ser validada empíricamente en distintos contextos y con estudios controlados encontrando mejoras con validez externa, y por último el estadio V (implantación y diseminación), es la implementación y diseminación de la intervención en contextos específicos y particulares (Onken, Riddle, & Shoham, 2014). El análisis recogió una revisión de estudios hasta el estadio 2, concluyendo que hasta el momento las intervenciones MBT (principalmente los modelos MBSR y MBCT) tienen buena implementación. El riguroso análisis conlleva 7 recomendaciones que en general a lo largo de los distintos estudios revisados los autores mantenían. La figura 3 muestra la posición de las principales intervenciones basadas en Mindfulness que más investigaciones han generado según el modelo NIH de estadios. Así, tal como se puede ver en la figura, el resumen de las recomendaciones en general apunta los siguientes: 1) es importante centrase con la intervención especifica en la población específica y no generalizar o extender a otras poblaciones y no seguir el modelo psiquiátrico recomendando un mismo fármaco para distintos trastornos, así como centrase en los mecanismos básicos que expliquen el resultado o median el mismo. 2) No confundir

estudio prometedor con estudio eficaz ya que en su mayoría están en el estadio I. 3) Es importante contar con que los investigadores tengan formación específica no solo como clínicos sino en la práctica misma del mindfulness, en la misma medida que apuntaba Varela (2002) con respecto a la experiencia en primera persona. 4) Es importante centrarse en efectos específicos de la implantación de la técnica ya que las intervenciones en si misma son multimodales y no se puede concluir que el ingrediente principal de los resultados es el mindfulness. 5) Se puede considerar la intervención como apta para el estadio III, pero con muchas cautelas y solo con dos estudios que los avalan, 6) La Eficacia es necesaria pero no suficiente para la efectividad, aunque en general se considera la intervención en cuanto a coste-efectividad a nivel económico y mejora de la salud buena y, 7) Hay que tener cuidado no desarrollar modelos “huérfanos” que no sigan el protocolo de implementación original o riguroso, ya que hay muchas barreras para poder llegar a toda la población la intervención, en concreto las estimaciones actuales sugieren que, en el mejor de los casos, sólo uno de cada tres personas que luchan con problemas de salud mental recibirán "al menos un tratamiento mínimamente adecuado” (Dimidjian & Segal, 2015; vease tambienTortella-Feliu, M.,et al. 2016).

Figura 3. Estado actual

de las intervenciones de MBSR y MBCT según el modelo NIH por estadios. Recuperado de (Dimidjian & Segal, 2015).

En cuanto a las experiencias de los clínicos, un reciente estudio estableció

contacto con 181 psicólogos clínicos, la mayoría con doctorado, de diversas corrientes y países con un promedio de 15 años de experiencia clínica, habiendo tratado un promedio de 25 pacientes con TOC, para identificar prácticas comunes y limitaciones de las técnicas Cognitivo conductuales en TOC. En este estudio, las técnicas basadas en mindfulnes están enmarcadas dentro del modelo cognitivo conductual. Los clínicos informaron que las técnicas más utilizadas son la psicoeducación, la ERP y técnicas de reestructuración cognitiva, aunque la mayoría reportaron utilizar también técnicas basadas en mindfulness y ACT (100 de 181). En cuanto al resultado de mejoría, los

clínicos informaron una reducción de los síntomas OC un 75% en promedio. Por tanto, este estudio informa de un uso bastante frecuente de técnicas basadas en mindfulness en el tratamiento del TOC hasta el momento, aunque la aplicación de ERP + RC+ Fármacos sigue siendo la práctica más común (Jacobson et al., 2016). Así mismo, dadas las dificultades del trastornos, sus peculiaridades y el alto índice de deterioro personal, Belloch, (2011) considera que para un adecuado abordaje clínico se necesita una elevada especialización profesional.

Con respecto a las características de los clientes TOC, en el mismo estudio de Jacobson et al., 2016, los terapeutas informaron que 69,6% de los clientes TOC tenían trastornos comórbidos en promedio, y 61,6% de ellos simultáneamente tomaban medicación durante el tratamiento. La duración típica en terapia es entre 3 y 6 meses (37,4%) o 6 meses a 1 año (40,8%). En cuanto a los obstáculos y dificultades en el tratamiento destacan; funcionamiento premorbido en general (70 %), alta comorbilidad ( 69%, entre los que más presentan, son trastornos disociativos con síntomas psicóticos, trastornos de ansiedad y depresión) , estilos de vida caóticos, familias controladores y críticas, gravedad de los síntomas TOC y cronicidad del cuadro. Estos datos aportan una información útil a la hora de elegir el mejor modo de tratamiento, ya que dada la gran variabilidad, comorbilidad y complejidad es importante realizar un análisis funcional adecuado y específico, integrando en la terapia un abordaje integral de salud.

En otro estudio, Cludius et al. (2015) realiza una interesante investigación sobre la eficacia de la puesta en práctica por uno mismo del Mindfulness y la técnica de relajación muscular de Jacobson (TRM) durante 6 semanas, haciendo uso de materiales bibliográficos facilitados, comparando comparándolas entre sí en pacientes TOC (diagnosticados vía online). Los resultados medidos a través de cuestionarios online sobre el procedimiento, reducción de síntomas y satisfacción, mostraron que las aplicaciones sin un terapeuta de los dos tipos de técnicas no resultan satisfactorias. No obstante, si conviene resaltar que todos los participantes (N=49), encontraron los materiales útiles y fáciles de usar y que seguirían practicando en un futuro, así como un 47% prefieren realizarlo con un psicoterapeuta. También cabe destacar que otro 47% no encontraron tiempo para estudiar el material y ponerlo en práctica (Cludius et al., 2015). Este estudio, resulta esclarecedor para dar cuenta de la complejidad del uso de la técnica por uno mismo, del beneficio de ir a terapia y la buena aceptación del mismo por parte de los pacientes. No obstante, tiene grandes limitaciones, como no interactuar físicamente con los pacientes para un diagnostico veraz y no proporcionar incentivos para asegurarse de la puesta en práctica del curso y por tanto casi la mitad no realizaron las instrucciones.

Como conclusión, las tres fuentes de información (investigación, práctica clínica y características de los pacientes) convergen en apuntar a que las terapias basadas en mindfulness disponen de un aumento de investigación sobre su eficacia, pueden ser útiles en la práctica clínica, tienen buena recepción y adherencia por parte de los pacientes y muestran resultados que no solo apuntan a la reducción de los síntomas sino que crea en el sujeto una nueva forma de entender y vivir su propia vida en todos

los aspectos y dimensiones de la experiencia que a largo plazo resulta más consistente. Aunque, no obstante, se requiere de más estudios para dar cuenta del modo concreto a llevar a cabo la intervención especificando como ayuda exactamente la mejora de los síntomas OC controlando la mayor parte de las variables que puedan interferir, así como se requiere de una buena formación y experiencia en el campo.

In document Mindfulness aplicado en TOC (página 54-60)