UTILIDAD EN ONCOLOGÍA

Las aplicaciones de la PET en Oncología están experimentando en estos últimos años un enorme crecimiento y desarrollo que se mantiene en la actualidad. No obstante, no existe un acuerdo general unánime acerca cuáles pueden ser las indicaciones en las que su uso puede resultar rentable desde un punto de vista coste- eficiente. En la actualidad existen numerosos esfuerzos en investigación dirigidos en esta dirección, tanto por la comunidad científica en sí misma como por parte de diversas instituciones vinculadas a la toma de decisiones de tipo asistencial. Esta situación también se vive en nuestro entorno sanitario, de hecho (en Andalucía concretamente), el empleo clínico de la FDG-PET se encuentra bajo la tutela de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias dependiente a su vez de la Consejería de Salud.

Sin entrar en las reflexiones que pudieran realizarse a este respecto (que consideramos fuera del objeto de esta introducción), nos permitimos sintetizar algunos aspectos relativamente consensuados de su empleo en Oncología, y para ello recogemos lo expuesto por Abdel-Dayem et al (126), que considera que existe suficiente evidencia en el uso de la PET en Oncología en las siguientes situaciones:

- Diagnóstico diferencial benignidad-malignidad (126). Cuando se detecta una lesión tumoral, la primera pregunta es si esta lesión es benigna o maligna. Muchas veces la respuesta es fácil de hallar, pero en ocasiones se requieren procedimientos agresivos para obtener una muestra de tejido con la que hacer el diagnóstico. Además, las técnicas de imagen estructural están muy limitadas a la hora de hacer esta diferencia.

La captación de FDG es mucho más elevada en las lesiones malignas que en las benignas. Así, se podrían evitar un gran número de maniobras invasivas encaminadas a realizar este diagnóstico diferencial.

- Estadificación (126). Una vez diagnosticada la existencia de una lesión maligna, se ha de realizar un estudio de extensión, antes de decidir el protocolo terapéutico a aplicar. Se han de investigar el alcance de la lesión primaria y todas las posibles localizaciones secundarias

Las exploraciones de imagen estructural suelen ser poco específicas puesto que las alteraciones morfológicas detectadas (aumento de tamaño ganglionar, lesión osteolítica, área con alterada atenuación de rayos X o con distinta densidad de protones respecto a su entorno…) no lo son. Además, salvo algunas técnicas (como la gammagrafía ósea) que son capaces de rastrear todo el cuerpo, las demás solo son capaces de hacerlo de una parcela determinada de la anatomía.

La PET con FDG permite estudiar en una sola exploración la totalidad del organismo, pudiendo ser una alternativa unitaria a la multiplicidad de exploraciones que ahora se efectúan.

Del mismo modo, en algunos tumores se plantea la necesidad de realizar una re-estadificación en determinados momentos de la historia natural de la enfermedad, tras uno o varios intentos terapéuticos. También en este caso podríamos volver a aplicar los mismos razonamientos.

- Localización del lugar óptimo para biopsia (126). Ni el tumor primitivo ni sus localizaciones secundarias son biológicamente homogéneos. Con frecuencia existen en las masas tumorales zonas con mayor o menor densidad y vitalidad celular. Junto a estas áreas de tejido viable y en crecimiento, pueden coexistir otras de células hipóxicas, con crecimiento limitado, y otras de necrosis o quísticas.

La captación de FDG indica viabilidad celular, pudiendo ser útil para definir el lugar más idóneo para la toma de biopsia.

- Predicción del grado de malignidad y pronóstico (126). Es un dato de gran importancia, sobre todo en algunos tumores, donde es decisorio a la hora de seleccionar el tipo de terapia a aplicar (como es el caso de los tumores cerebrales).

La captación de FDG en los tumores guarda relación con su grado de malignidad (119), por lo que su uso en estos tumores supondría el modular el tratamiento y evitar en algunos casos maniobras diagnósticas y terapéuticas invasivas.

- Evaluación de la respuesta al tratamiento (126). La naturaleza y gravedad de la enfermedad oncológica requiere de la utilización de tratamientos muy agresivos. Estos tratamientos en ocasiones son ineficaces, pero esta ineficacia no se puede demostrar hasta meses después de iniciar la terapia. Los métodos utilizados hasta ahora para esta evaluación eran fundamentalmente técnicas morfológicas de imagen. Éstas tardan a veces meses en demostrar las posibles variaciones en tamaño de las masas tumorales.

Hay suficientes datos que ponen en evidencia que la respuesta metabólica de un tumor a la terapia es mucho más precoz que la respuesta morfológica. La PET con FDG parece que en tan solo una semana de tratamiento es capaz de predecir la eficacia o ineficacia de un determinado tratamiento.

Sin embargo, cuando el tratamiento radioterápico no se realiza de modo aislado, sino asociado a hipertermia, parece que la PET encuentra más dificultades para monitorizar la respuesta.

- Estudio de la naturaleza de una masa residual (126). Tras la terapia, en el lecho tumoral pueden quedar masas residuales. Se trata de fibrosis en las que resulta morfológicamente imposible discernir si existe o no tumor residual. La fijación de FDG a las células neoplásicas viables, metabólicamente activas, permite en muchas ocasiones realizar esta diferenciación de gran valor clínico (127).

- Diferenciación entre recurrencia y radionecrosis (126). De nuevo este dilema es insalvable para las técnicas de imagen estructural. Su principal ubicación son los tumores cerebrales tratados con radioterapia. La FDG PET puede ser de nuevo de gran ayuda en estos casos.

- Detección de recurrencia (126). La sospecha de recurrencia suele venir originada por un empeoramiento clínico o un dato bioquímico como la elevación de un marcador tumoral. La confirmación de esta recurrencia y su ubicación no es fácil y habitualmente origina una cadena de exploraciones repetidas y controles clínicos, hasta que se llega a un diagnóstico definitivo. La PET con FDG puede permitir realizar fácilmente y rápidamente esta confirmación.

- Planificación y delimitación del campo de radioterapia (126). Con las nuevas tecnologías aplicadas a las exploraciones PET, y concretamente con la puesta en uso de los nuevos equipos híbridos PET y TAC, se abre un nuevo campo de uso en oncología. Como se ha remarcado antes, la heterogeneidad de las masas tumorales es grande, conviviendo células tumorales viables con células fibróticas y necrosis. Esta heterogeneidad se hace más patente en los casos de las recidivas y masas ya tratadas.

Cuando se va a planificar la radioterapia sobre estas zonas, siempre se hace en base a la masa que es detectada por las técnicas estructurales, por lo que el campo de irradiación suele ser más grande que la masa de tumor viable, con el consiguiente aumento de efectos secundarios.

Con la nueva tecnología híbrida PET-TAC se puede dibujar el campo de irradiación con más exactitud, ya que tan solo la parte viable de la masa detectada por la TAC será la que entre en el campo de irradiación.

6. TRATAMIENTO DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO DE CÉLULAS NO