Velocimetría de las arterias endometriales

Los ciclos con gestación clínica presentan un IP intramiometrial (IP- IMI) menor con respecto a los ciclos sin gestación o gestación bioquímica.

Los parámetros ecográficos del endometrio y la evaluación del flujo uterino y endometrial se han considerado como marcadores de implantación en FIV y transferencia embrionaria. Sin embargo,

cuando se aplican como predictores, sus resultados son controvertidos. La receptividad uterina mejora cuando el flujo aumenta bajo terapia hormonal.

Un buen flujo endometrial el día del transfer podría asociarse con mayor tasa de embarazo porque es indicativo de receptividad endometrial.

El flujo endometrial refleja apropiadamente la receptividad endometrial porque el endometrio es el sitio donde tiene lugar la implantación. La ausencia de mapa color a nivel endometrial y subendometrial se relaciona con un descenso significativo de la tasa de implantación, mientras que la tasa de gestación aumenta cuando los vasos alcanzan el halo subendometrial y el endometrio.

Coulam y cols (34) en el dia 12 no se produjeron diferencias en el IP-SE.

Riad y cols (162) estudiaron mediante Doppler el flujo endometrial en fase folicular avanzada (desde el dia 9 hasta la administración de hCG) en ciclos se IUI. Los IR-SE fueron significativamente inferiores en caso de implantación, al igual que en nuestro estudio.

Ivanovski y cols (165) estudiaron IP, IR y VPS de la arteria arcuata el día de la administración de la hCG para valorar la capacidad de predicción de gestación. El IP de la arteria arcuata fue más bajo en las gestantes pero no alcanzó significación. La receptividad uterina óptima puede acompañarse por una reducción de la resistencia vascular y un aumento del flujo sanguíneo que mejoraría el éxito para la gestación.

Galliano y cols (187) valoraron la vascularización endometrial en los mismos tiempos del ciclo de FIV que la arteria uterina con datos contradictorios. Wang y cols (259) describieron un IP e IR y S/D más bajo de las arterias espirales 8 horas antes de administrar hCG en las gestantes comparadas con no gestantes o aborto bioquímico.

Se considera que existe un periodo de hipoxia e isquemia endometrial relativa asociada a la caída periovulatoria del estradiol, siendo el factor más determinante de la receptividad endometrial. Esta caída se puede detectar mediante 3DPD. El descenso de la concentración de oxígeno está presente en el blastocisto y la implantación y se relacionan con la expresión de VEGF (mitógeno endotelial célulo-especifico que aumenta con la hipoxia) (260). El IR de las arterias radiales está significativamente más elevado y el VEGF más disminuido en las pacientes con endometrio adelgazado. La impedancia elevada de las arterias radiales puede ser un desencadenante y menosacaba el crecimiento del epitelio glandular produciendo un descenso del nivel de VEGF en el endometrio. Un VEGF bajo produce un desarrollo vascular pobre, lo que disminuye el flujo en el endometrio. Este círculo vicioso conduce a un endometrio fino que disminuye la receptividad endometrial.

Vignal y cols (167) estudiaron el VFI endometrial en ciclos estimulados para IUI y comparar entre gestantes y no gestantes, mediante 3DPD (angiografía) en fase preovulatorio. Es más frecuente el descenso del VFI que el incremento y parece asociarse con mayor tasa de embarazo en ciclos con pico espontáneo de LH. Las mujeres con ciclo natural tienen un flujo endometrial mayor que el de los ciclos estimulados. Estudios recientes mediante eco 3D se demuestra un pico en las medidas de la vascularización endometrial y subendometrial 3 dias antes de la ovulación en ciclos naturales (160).

Nandi y cols (168) estudian si los índices 3DPD a nivel endometrial y subendometrial de ciclos de transferencia con embriones congelados preparados artificialmente con dosis crecientes de estrógenos. Observaron el grado de cambio de la vascularización endometrial y subendometrial desde la fase folicular tardía hasta la fase lútea precoz y valorar su importancia para determinar la

receptividad endometrial. Encontraron cambios en los parámetros durante el seguimiento, sin embargo, no hubo diferencias significativas entre gestantes o no. La angiografía 3DPD no es una herramienta suficientemente sensible como para predecir el resultado en transferencia de congelados.

Los estudios previos de Ng y cols, se realizaron en ciclos naturales de transferencia de embriones congelados. Ng y cols (269) siguen sin demostrar cambios comparando el último día de maduración folicular con el día de la transferencia. El grupo de Nandi y cols (168) y el trabajo de Raine-Fenning y cols (263) en ciclo natural no demostraron diferencias.

Este trabajo tiene sus limitaciones: tamaño de la muestra, no tuvo en cuenta la calidad embrionaria y no se examinaron las diferencias intra-interobservador por haberse confirmado en estudios previos. 3DPD tiene varias limitaciones metodológicas que deben ser consideradas y, en ausencia de una técnica estandarizada, la comparación de cambios individual o en grupo es más robusto científicamente que en un solo punto. Además, el método sufre interferencia por los ajustes de la máquina, la atenuación y la pulsatilidad arterial lo que produce que tenga una realización insuficiente. Se deben investigar nuevos métodos que carezcan de estas limitaciones.

Mercé et al.(164) encontró indices 3DPD más elevados en las gestantes. Los índices fueron mejores a nivel endometrial y subendometrial el dia de adinistración de la hCG cuando se transfería uno o ningún embrión de grado 1. Si se transferían más de uno de buena calidad los índices fueron peores por lo que sólo servían en casos de baja calidad.

Kupesic (135) y Wu (264) demostraron que los índices de vascularización subendometrial eran factores predictivos de gestación el día de la transferencia y el día de la administración de la

hCG (135). Sin embargo, Järvelä (265) y Ng (262) no probaron que los índices 3D fueran buenos predictores de embarazo tras la estimulación con FSH o el día de la punción. En ciclos espontáneos, encontraron que los flujos endometriales y subendometriales experimentaban un pico 3 días antes de la ovulación y alcanzaban el punto más bajo 5 días después de la ovulación. De acuerdo con estos hallazgos, se sugirió que sería preferible evaluar los cambios del flujo endometrial y subendometrial de forma longitudinal en la fase folicular tardía y en la lútea precoz. La contradicción entre los resultados previos publicados y los resultados del estudio de Mercé y cols (164) pueden explicarse por muchas diferencias metodológicas, especialmente en el momento del ciclo donde se realizan las determinaciones y los parámetros VOCAL. También se puede aducir otros factores, incluyendo las diferencias de la población de estudio así como los protocolos de estimulación y transferencia embrionaria.

De forma similar, la ausencia de señal color sub o intraendometrial el día de la transferencia (267) y la reducción de la vascularización en la fase folicular media y tardía independiente de la concentración de estradiol y progesterona (263) se ha relacionado con reducción de la tasa de gestación. Ng y cols usaron 3DPD el día de la punción en ciclo estimulado (262, 255) o en transferencia de embriones congelados (255, 268) para predecir gestación (262) o feto vivo/aborto (255). Algunos índices se relacionaron más con resultados favorables, pero su valor predictivo era pobre.

Kim y cols (166) estudia los índices 3DPD en la región endometrial y subendometrial el día de la transferencia en ciclos en fresco. Concluye que la ecografía 3D es un método útil y efectivo para medir flujo endometrial en FIV. Las gestantes tenían índices 3DPD endometriales mayores, sin embargo estos parámetros a nivel subendometrial no observaron diferencias significativas entre

grupos. Ng y cols (255) muestran que el VI endometrial es el único factor predictivo.