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Volumen tumoral en la valoración del cáncer de endometrio

primario  es  un  potente  factor  de  predicción  de  la  supervivencia,  e  incluso  se  conoce  que  las 

recurrencias en tumores de menor tamaño tienen mejores expectativas de curación276.  

El grosor miometrial es una variable poco utilizada en la práctica habitual y no existen  muchos  trabajos  publicados  sobre  este  tema.  Alcázar  estudia  el  grosor  del  miometrio  mediante  la  ecografía  tridimensional  y  mide  la  distancia  entre  el  tumor  y  la  serosa.  Esta  distancia puede ser un predictor de la infiltración profunda242. En este trabajo esta variable no  se ha considerado relevante y se comentará brevemente.   

Las  mujeres  menopáusicas  presentan  un  grosor  miometrial  significativamente  menor  que  las  pacientes  con  menstruación.  Esta  diferencia  se  explica  por  la  ausencia  del  influjo  hormonal estrogénico que provoca la involución del útero a lo largo de la menopausia.  

Los  úteros  que  albergan  tumores  de  alto  grado  histológico,  y  por  tanto  mayores  agresividad  y  crecimiento  tumoral,  y  tumores  con  mayor  infiltración  miometrial  tienen  un  grosor  del  miometrio  significativamente  menor.  Al  igual  que  en  el  trabajo  de  Alcazar242,  a  mayor  infiltración  menor  distancia  a  la  serosa,  situación  que  también  se  confirma  en  los  tumores más agresivos en este caso. No hubo diferencias en el grosor miometrial respecto a la  presencia  de  enfermedad  extrauterina,  afectación  ganglionar  o  elevación  de  ca‐125,  en  contraposición a lo observado y ya comentado respecto al grosor del endometrio.  

   

5.3. Volumen tumoral en la valoración del cáncer de endometrio.  

 

La  medición  del  volumen  tumoral  mediante  la  ecografía  tridimensional  es  el  paso  siguiente a la medición convencional del grosor endometrial. En  el diagnóstico del cáncer de  endometrio,  en  pacientes  con  sangrado  postmenopáusico,  el  volumen  endometrial  es  más  sensible que el grosor para detectar malignidad182, 183. 

La  reproducibilidad  de  la  prueba  también  ha  sido  demostrada  en  este  trabajo,  como  aparece  en  la  literatura140,  145,  146.  El  método  elegido  es  el  descrito  por  Raine‐Fenning  para  el  análisis de volúmenes de endometrio146, que es el más reproducible. Se ha utilizado el método  rotacional  VOCAL®  con  9°  de  paso  de  rotación  puesto  que  es  tan  fiable  como  el  de  6°,  pero  mucho más rápido y por tanto más eficiente142.  

Para  comparar  el  grado  de  ajuste  entre  dos  medidas  se  utiliza  el  coeficiente  de  correlación intraclase (ICC). Este índice estadístico mide la concordancia entre dos valoraciones  cuantitativas obtenidas de diferentes muestras o con diferentes instrumentos o evaluadores.  

       En este estudio, el cálculo del ICC muestra un grado de acuerdo elevado entre los dos 

valores del volumen endometrial calculado con cada paciente (ICC 0,995). Las dos medidas del  volumen  endometrial  son  semejantes  y  por  tanto  la  prueba  es  reproducible.  A  pesar  de  las  posibles dificultades en la delineación de los contornos durante el estudio y la valoración del  volumen con el programa 4D View®, el excelente grado de acuerdo intraobservador obtenido  limita la posibilidad de sesgos para la medición del volumen.  

En  la  revisión  de  la  literatura  los  índices  de  correlación  descritos  son  muy  altos.  La  fiabilidad intraobservador en la medición del volumen del endometrio es de 0,9987 y 0,9984,  mientras  que  la  fiabilidad  interobservador  es  de  0,9954  en  el  trabajo  de  Raine‐Fenning158.  Mercé  describe  índices  de  correlación  intraclase  superiores  a  0,97  para  el  volumen  endometrial190 e incluso Opolskiene188 llega a conseguir un ICC intraobservador de 1 (IC 95%:  0,999‐1), que supone la concordancia total entre los dos valores.  

Mientras que Mercé utiliza dos volúmenes distintos para cada paciente, Raine‐Fenning  y Opolskiene se basan en una sola captura de volumen. Por ello, quizás no sea casual que estos  dos últimos autores obtengan resultados tan próximos a 1, ya que las imágenes estudiadas son  las  mismas.  Al  delinear  el  volumen  en  imágenes  distintas,  aunque  sean  muy  semejantes,  pueden aumentar las diferencias aunque sean de manera sutil, como le sucede a Mercé.    

En  contraposición  a  estos  buenos  resultados,  la  fiabilidad  interobservador  informada  por Alcázar191 es muy distinta. La misma captura del volumen de pacientes con el endometrio  estimulado  o  endometrio  tumoral  es  interpretada  por  dos  investigadores  distintos.  El  ICC  interobservador global, incluyendo a los dos subgrupos de mujeres es relativamente bajo (ICC  0,70; IC 95%: 0,50‐0,83). Al analizar los dos grupos por separado, la fiabilidad interobservador  es muy alta en el grupo del endometrio estimulado (ICC 0,98; IC 95%: 0,96‐0,99), mientras que  es  especialmente  baja  entre  las  dos  mediciones  de  volumen  de  las  mujeres  con  endometrio  tumoral (ICC 0,58; IC 95%: 0,12‐0,84). La explicación a estas diferencias se basa en la dificultad  para identificar la interfase entre el endometrio y el miometrio en las mujeres con tumores en  los  que  puede  haber  infiltración  miometrial.  Mientras  que  en  mujeres  con  endometrio  estimulado  esta  línea  es  precisa  y  clara,  la  concreción  de  la  interfase  entre  endometrio  y  músculo  en  la  patología  tumoral  puede  estar  limitada  y  producir  diferencias  entre  las  dos  medidas del volumen tumoral.  

En nuestro trabajo el mismo observador analiza dos imágenes distintas. La variabilidad  de  las  dos  imágenes  y  su  interpretación  no  ha  producido  en  cambio  diferencias  importantes  entre  los  volúmenes  obtenidos,  con  una  alta  fiabilidad.  Es  evidente  que  en  algunos  casos  la  línea  formada  entre  el  endometrio  y  el  miometrio  se  rompe  y  puede  resultar  difícil  de 

     interpretar.  Las  diferentes  formas  de  manejar  e  interpretar  cada  imagen  pueden  acarrear 

disparidades relevantes. En el futuro habría que investigar el impacto real de esta subjetividad  interobservador en endometrios tumorales descrita por Alcázar en su trabajo.  

En  el  presente  estudio,  el  volumen  del  endometrio  es  significativamente  superior  en  las mujeres premenopáusicas que en las postmenopáusicas, siendo casi el doble en el primer  grupo.  A  pesar  del  paralelismo  entre  esta  variable  y  el  grosor  endometrial,  que  se  discutirá  posteriormente, no encontramos diferencias significativas para el grosor de la mucosa uterina  en tumores entre mujeres pre y postmenopáusicas. Aunque este grosor es también mayor en  el  grupo  de  la  premenopausia,  no  llega  a  tener  significación  estadística.  Esta  diferencia  es  importante, ya que el estatus menopáusico se debe tener en cuenta  en el análisis estadístico.  

Los volúmenes tumorales no presentan diferencias significativas, en relación al grado  histológico,  sólo  en  los  tumores  de  tipo  endometrioide,  hecho  que  sí  ocurría  al  estudiar  el  grosor endometrial. Sin embargo,  sí  hay diferencias significativas al comparar tumores de alto  grado  histológico  frente  a  los  demás,  ya  que  el  volumen  es  casi  el  doble  en  los  tumores  G3  (9,44  ml  en  tumores  bien  y  moderadamente  diferenciados  y  20,86  ml  en  los  pobremente  diferenciados;  p=0,002).  Los  tumores  que  infiltran  el  miometrio  en  profundidad,  los  que  se  extienden  más  allá  del  cuerpo  uterino,  los  que  tienen  afectación  ganglionar  o  aquellos  con  valores  de  ca‐125  elevados  también  son  más  voluminosos  que  los  que  no  tienen  estas  características.  

En el trabajo de Galván192, publicado en 2010, el volumen del endometrio también se  relaciona  con  ciertas  características  histológicas  del  cáncer,  como  el  grado  histológico,  la  infiltración miometrial, la invasión linfovascular, la afectación ganglionar o el estadio mayor de  Ic  (clasificación  previa  de  la  FIGO).  Además  el  volumen  endometrial  presenta  una  asociación  independiente  con  la  profundidad  de  la  invasión  del  miometrio,  el  estadio  tumoral  y  la  metástasis ganglionar.  

El  comportamiento  es  similar  al  descrito  para  el  grosor  endometrial.  En  este  caso  también  se  observa  cómo  los  tumores  más  voluminosos  se  corresponden  con  unas  características  histológicas  y  de  comportamiento  más  agresivos.  A  mayor  volumen  más  presencia  de  tumores  de  alto  grado  y  extensión  más  allá  del  útero.  Esto  refleja  la  mayor  capacidad  de  proliferación,  crecimiento  y  expansión  de  los  tumores  más  agresivos  que,  por  otra parte, son los que más crecen. Esta característica puede ser correctamente valorada con  la medición del volumen tridimensional. Es conocido que los tumores de mayor tamaño tienen  mayor riesgo de infiltrar en profundidad228 y que los tumores con menor diferenciación celular  y más agresivos tienen también mayor posibilidad de infiltración profunda219.  

       Al  estudiar  por  separado  a  las  pacientes  pre  y  postmenopáusicas,  las  diferencias 

comentadas anteriormente, salvo la referida al nivel de ca‐125, se observan únicamente en las  mujeres  postmenopáusicas.  Este  hecho,  probablemente,  es  debido  al  limitado  número  de  pacientes premenopáusicas (n= 15) de nuestro estudio, con lo que no se consiguen resultados  significativos  en  las  pruebas  estadísticas  aplicadas.  Por  lo  tanto,  en  las  mujeres  premenopáusicas  no  podemos  concluir  que  existan  estas  diferencias,  salvo  que  en  estudios  posteriores se aumente el tamaño de la muestra de este grupo.  

 

5.4. Elección entre grosor y volumen endometriales.  

 

Las variables de grosor y volumen del endometrio estudian conceptos paralelos y muy  semejantes.  Como  demuestra  el  coeficiente  de  correlación  de  Pearson  obtenido  (r=  0,865;  p<0,001)  y  la  Figura  43,  las  dos  variables  están  relacionadas  y  siguen  un  comportamiento  similar.  Endometrios  engrosados  corresponden  con  volúmenes  elevados.  Galván  et  al.192  también encuentran una correlación significativa entre las dos variables (r= 0,719; p< 0,001).  

La utilidad de ambas variables parece similar aunque no llega a ser exactamente igual.  En el diagnóstico de la hemorragia postmenopáusica, según Gruboeck183, Mansour182 u Odeh185  el volumen endometrial es más sensible para detectar cáncer de endometrio, aunque el grosor  de  la  mucosa  uterina  sea  el  método  más  sencillo.    Mercé186  no  encuentra  diferencias  en  el  grosor endometrial entre los casos con hiperplasia y carcinoma, pero sí encuentra diferencias  respecto al volumen del endometrio. La curva ROC confirma la mayor capacidad predictiva del  volumen endometrial para detección del carcinoma de endometrio según este autor.  

Estos  resultados  confirman  la  idea  de  que  el  volumen  endometrial  valora  el  tamaño  tumoral de manera más completa que el grosor del endometrio. Esta medición sólo tiene en  cuenta un eje del espacio en una imagen plana. Pierde la información que le pueden ofrecer  los  otros  ejes  del  espacio.  Un  grosor  del  endometrio  similar  en  dos  pacientes  puede  corresponder con tumores más o menos voluminosos dependiendo de que el tamaño uterino  sea mayor o menor respectivamente. El volumen valora la imagen en todos sus ejes y además  puede  analizar  las  irregularidades  del  contorno  endometrial  ajustándose  más  el  tamaño  real  del tumor.   

Sin  embargo,  en  nuestra  tesis  los  resultados  del  grosor  y  volumen  endometriales  difieren, en parte, de los mencionados en los párrafos anteriores, aunque los estudios no son  totalmente  comparables,  puesto  que  existe  una  diferencia  en  el  planteamiento.  Estudian  a