primario es un potente factor de predicción de la supervivencia, e incluso se conoce que las
recurrencias en tumores de menor tamaño tienen mejores expectativas de curación276.
El grosor miometrial es una variable poco utilizada en la práctica habitual y no existen muchos trabajos publicados sobre este tema. Alcázar estudia el grosor del miometrio mediante la ecografía tridimensional y mide la distancia entre el tumor y la serosa. Esta distancia puede ser un predictor de la infiltración profunda242. En este trabajo esta variable no se ha considerado relevante y se comentará brevemente.
Las mujeres menopáusicas presentan un grosor miometrial significativamente menor que las pacientes con menstruación. Esta diferencia se explica por la ausencia del influjo hormonal estrogénico que provoca la involución del útero a lo largo de la menopausia.
Los úteros que albergan tumores de alto grado histológico, y por tanto mayores agresividad y crecimiento tumoral, y tumores con mayor infiltración miometrial tienen un grosor del miometrio significativamente menor. Al igual que en el trabajo de Alcazar242, a mayor infiltración menor distancia a la serosa, situación que también se confirma en los tumores más agresivos en este caso. No hubo diferencias en el grosor miometrial respecto a la presencia de enfermedad extrauterina, afectación ganglionar o elevación de ca‐125, en contraposición a lo observado y ya comentado respecto al grosor del endometrio.
5.3. Volumen tumoral en la valoración del cáncer de endometrio.
La medición del volumen tumoral mediante la ecografía tridimensional es el paso siguiente a la medición convencional del grosor endometrial. En el diagnóstico del cáncer de endometrio, en pacientes con sangrado postmenopáusico, el volumen endometrial es más sensible que el grosor para detectar malignidad182, 183.
La reproducibilidad de la prueba también ha sido demostrada en este trabajo, como aparece en la literatura140, 145, 146. El método elegido es el descrito por Raine‐Fenning para el análisis de volúmenes de endometrio146, que es el más reproducible. Se ha utilizado el método rotacional VOCAL® con 9° de paso de rotación puesto que es tan fiable como el de 6°, pero mucho más rápido y por tanto más eficiente142.
Para comparar el grado de ajuste entre dos medidas se utiliza el coeficiente de correlación intraclase (ICC). Este índice estadístico mide la concordancia entre dos valoraciones cuantitativas obtenidas de diferentes muestras o con diferentes instrumentos o evaluadores.
En este estudio, el cálculo del ICC muestra un grado de acuerdo elevado entre los dos
valores del volumen endometrial calculado con cada paciente (ICC 0,995). Las dos medidas del volumen endometrial son semejantes y por tanto la prueba es reproducible. A pesar de las posibles dificultades en la delineación de los contornos durante el estudio y la valoración del volumen con el programa 4D View®, el excelente grado de acuerdo intraobservador obtenido limita la posibilidad de sesgos para la medición del volumen.
En la revisión de la literatura los índices de correlación descritos son muy altos. La fiabilidad intraobservador en la medición del volumen del endometrio es de 0,9987 y 0,9984, mientras que la fiabilidad interobservador es de 0,9954 en el trabajo de Raine‐Fenning158. Mercé describe índices de correlación intraclase superiores a 0,97 para el volumen endometrial190 e incluso Opolskiene188 llega a conseguir un ICC intraobservador de 1 (IC 95%: 0,999‐1), que supone la concordancia total entre los dos valores.
Mientras que Mercé utiliza dos volúmenes distintos para cada paciente, Raine‐Fenning y Opolskiene se basan en una sola captura de volumen. Por ello, quizás no sea casual que estos dos últimos autores obtengan resultados tan próximos a 1, ya que las imágenes estudiadas son las mismas. Al delinear el volumen en imágenes distintas, aunque sean muy semejantes, pueden aumentar las diferencias aunque sean de manera sutil, como le sucede a Mercé.
En contraposición a estos buenos resultados, la fiabilidad interobservador informada por Alcázar191 es muy distinta. La misma captura del volumen de pacientes con el endometrio estimulado o endometrio tumoral es interpretada por dos investigadores distintos. El ICC interobservador global, incluyendo a los dos subgrupos de mujeres es relativamente bajo (ICC 0,70; IC 95%: 0,50‐0,83). Al analizar los dos grupos por separado, la fiabilidad interobservador es muy alta en el grupo del endometrio estimulado (ICC 0,98; IC 95%: 0,96‐0,99), mientras que es especialmente baja entre las dos mediciones de volumen de las mujeres con endometrio tumoral (ICC 0,58; IC 95%: 0,12‐0,84). La explicación a estas diferencias se basa en la dificultad para identificar la interfase entre el endometrio y el miometrio en las mujeres con tumores en los que puede haber infiltración miometrial. Mientras que en mujeres con endometrio estimulado esta línea es precisa y clara, la concreción de la interfase entre endometrio y músculo en la patología tumoral puede estar limitada y producir diferencias entre las dos medidas del volumen tumoral.
En nuestro trabajo el mismo observador analiza dos imágenes distintas. La variabilidad de las dos imágenes y su interpretación no ha producido en cambio diferencias importantes entre los volúmenes obtenidos, con una alta fiabilidad. Es evidente que en algunos casos la línea formada entre el endometrio y el miometrio se rompe y puede resultar difícil de
interpretar. Las diferentes formas de manejar e interpretar cada imagen pueden acarrear
disparidades relevantes. En el futuro habría que investigar el impacto real de esta subjetividad interobservador en endometrios tumorales descrita por Alcázar en su trabajo.
En el presente estudio, el volumen del endometrio es significativamente superior en las mujeres premenopáusicas que en las postmenopáusicas, siendo casi el doble en el primer grupo. A pesar del paralelismo entre esta variable y el grosor endometrial, que se discutirá posteriormente, no encontramos diferencias significativas para el grosor de la mucosa uterina en tumores entre mujeres pre y postmenopáusicas. Aunque este grosor es también mayor en el grupo de la premenopausia, no llega a tener significación estadística. Esta diferencia es importante, ya que el estatus menopáusico se debe tener en cuenta en el análisis estadístico.
Los volúmenes tumorales no presentan diferencias significativas, en relación al grado histológico, sólo en los tumores de tipo endometrioide, hecho que sí ocurría al estudiar el grosor endometrial. Sin embargo, sí hay diferencias significativas al comparar tumores de alto grado histológico frente a los demás, ya que el volumen es casi el doble en los tumores G3 (9,44 ml en tumores bien y moderadamente diferenciados y 20,86 ml en los pobremente diferenciados; p=0,002). Los tumores que infiltran el miometrio en profundidad, los que se extienden más allá del cuerpo uterino, los que tienen afectación ganglionar o aquellos con valores de ca‐125 elevados también son más voluminosos que los que no tienen estas características.
En el trabajo de Galván192, publicado en 2010, el volumen del endometrio también se relaciona con ciertas características histológicas del cáncer, como el grado histológico, la infiltración miometrial, la invasión linfovascular, la afectación ganglionar o el estadio mayor de Ic (clasificación previa de la FIGO). Además el volumen endometrial presenta una asociación independiente con la profundidad de la invasión del miometrio, el estadio tumoral y la metástasis ganglionar.
El comportamiento es similar al descrito para el grosor endometrial. En este caso también se observa cómo los tumores más voluminosos se corresponden con unas características histológicas y de comportamiento más agresivos. A mayor volumen más presencia de tumores de alto grado y extensión más allá del útero. Esto refleja la mayor capacidad de proliferación, crecimiento y expansión de los tumores más agresivos que, por otra parte, son los que más crecen. Esta característica puede ser correctamente valorada con la medición del volumen tridimensional. Es conocido que los tumores de mayor tamaño tienen mayor riesgo de infiltrar en profundidad228 y que los tumores con menor diferenciación celular y más agresivos tienen también mayor posibilidad de infiltración profunda219.
Al estudiar por separado a las pacientes pre y postmenopáusicas, las diferencias
comentadas anteriormente, salvo la referida al nivel de ca‐125, se observan únicamente en las mujeres postmenopáusicas. Este hecho, probablemente, es debido al limitado número de pacientes premenopáusicas (n= 15) de nuestro estudio, con lo que no se consiguen resultados significativos en las pruebas estadísticas aplicadas. Por lo tanto, en las mujeres premenopáusicas no podemos concluir que existan estas diferencias, salvo que en estudios posteriores se aumente el tamaño de la muestra de este grupo.
5.4. Elección entre grosor y volumen endometriales.
Las variables de grosor y volumen del endometrio estudian conceptos paralelos y muy semejantes. Como demuestra el coeficiente de correlación de Pearson obtenido (r= 0,865; p<0,001) y la Figura 43, las dos variables están relacionadas y siguen un comportamiento similar. Endometrios engrosados corresponden con volúmenes elevados. Galván et al.192 también encuentran una correlación significativa entre las dos variables (r= 0,719; p< 0,001).
La utilidad de ambas variables parece similar aunque no llega a ser exactamente igual. En el diagnóstico de la hemorragia postmenopáusica, según Gruboeck183, Mansour182 u Odeh185 el volumen endometrial es más sensible para detectar cáncer de endometrio, aunque el grosor de la mucosa uterina sea el método más sencillo. Mercé186 no encuentra diferencias en el grosor endometrial entre los casos con hiperplasia y carcinoma, pero sí encuentra diferencias respecto al volumen del endometrio. La curva ROC confirma la mayor capacidad predictiva del volumen endometrial para detección del carcinoma de endometrio según este autor.
Estos resultados confirman la idea de que el volumen endometrial valora el tamaño tumoral de manera más completa que el grosor del endometrio. Esta medición sólo tiene en cuenta un eje del espacio en una imagen plana. Pierde la información que le pueden ofrecer los otros ejes del espacio. Un grosor del endometrio similar en dos pacientes puede corresponder con tumores más o menos voluminosos dependiendo de que el tamaño uterino sea mayor o menor respectivamente. El volumen valora la imagen en todos sus ejes y además puede analizar las irregularidades del contorno endometrial ajustándose más el tamaño real del tumor.
Sin embargo, en nuestra tesis los resultados del grosor y volumen endometriales difieren, en parte, de los mencionados en los párrafos anteriores, aunque los estudios no son totalmente comparables, puesto que existe una diferencia en el planteamiento. Estudian a