psicoterapéuticas
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Carlo Perris
implica la comprensión válida de la causa subyacente (Zubin & Spring, 1977). Además, mediante el diagnóstico sólo se ofrece una modesta comprensión de los pacientes o de sus requisitos de tratamiento (Carpenter & Strauss, 1979). Zubin y sus colaboradores, Carpenter y Strauss, así como muchos otros (p.ej., Bentall, 1990; Jackson, 1990) se cuestionan la utilidad de un diagnós- tico categorial de “esquizofrenia”. Un aspecto que subrayan estos autores, y con el que coincido, es que independientemente del énfasis en los criterios diagnósticos rigurosos, seguimos identificando una amplia gama de psicopa- tologías y síndromes de enfermedades múltiples bajo la rúbrica de “esquizo- frenia”. Como he señalado en otros casos (Perris 1988, 1989, 1993), es muy probable que el término “esquizofrenia”, tal y como se usa ordinariamente, incluya muchos subgrupos etiológicos y patogénicos de trastornos que somos incapaces de discernir. Kety (1973) sugería, en este contexto, que se contemple la probabilidad de que uno esté tratando con varios trastornos diferentes con una sintomatología común. Una opinión similar también ha sido defendida más recientemente por otros autores (Carpenter & Strauss, 1979; Crow, 1980; Jackson, 1990). Una consecuencia lógica de la crítica a la concepción de “esquizofrenia” como entidad de enfermedad discreta debería ser la sustitución coherente del término de “trastorno esquizofrénico” o sín- drome por el de “esquizofrenia” con el fin de evitar la imagen de una enfer- medad unitaria y muy específica. Tal sustitución colocaría a los trastornos esquizofrénicos a la par de otros “trastornos” contemplados por los actuales sistemas de clasificación, y permitiría evitar los ejercicios diagnósticos acro- báticos que se hacen imprescindibles para separar los síndromes esquizofor- mes o esquizoafectivos de la “esquizofrenia”. Además, sería más fácil si se prescindiera de las ideas de una enfermedad unitaria y se prestara más aten- ción a la posibilidad de que lo que denominamos “esquizofrenia” existe sobre un continuo juntamente con lo que también venimos denominando conducta normal (Strauss, 1969; Heilbrun, 1973; Ciompi, 1982/1988; Perris, 1988, 1993; Claridge, 1990).
Una crítica equivalente relativa a los diagnósticos categoriales aplicada a los trastornos de personalidad se ha publicado en otro documento (Perris & Perris, 1997). En síntesis, si un diagnóstico categorial ofrece sólo una infor- mación muy limitada sobre los requisitos reales de tratamiento de los pacientes con diagnóstico de “esquizofrenia” o “depresión severa”, tal infor- mación, en todo caso, es menos impositiva para los pacientes que reciben un diagnóstico categorial de un tipo específico de trastorno de personalidad (Perris & Perris, 1997). Millon y Davis (1996) han subrayado recientemen- te que:
Los trastornos de personalidad no son, de ningún modo, trastornos en el senti- do médico. Los trastornos de personalidad son constructos cosificados emplea- dos para representar varios estilos o patrones en los que funciona maladaptati- vamente el sistema de personalidad en relación con su medio (p. 86).
El enfoque seguido por Perris y Perris está en línea con esta opinión. De ahí que hayamos señalado una conceptualización más idónea de los trastor- nos de personalidad, con implicaciones para el tratamiento, que se desplega- ría en términos de deterioros duraderos de conducta en las relaciones inter- personales. En particular, sugerimos que una conceptualización significativa de tales deterioros puede establecerse en términos de modelos internos y dis- funcionales de trabajo de uno mismo y de los demás, y por lo tanto, en tér- minos de vulnerabilidad que ha desarrollado el individuo a lo largo de su vida (ver abajo). Este tipo de conceptualización, tal y como señalaron Perris y Perris (1997) presenta importantes implicaciones para el tratamiento.
De hecho, no hay duda de que el enfoque que se lleva al tratamiento de pacientes que padecen trastornos mentales no sólo depende de los objetivos terapéuticos inmediatos a alcanzar (p.ej., intervenciones de emergencia), sino también de la actitud que presenta quien le atiende ante la naturaleza de los trastornos mentales, sus orígenes y sus resultados esperados.
Tomemos como ejemplo los trastornos esquizofrénicos. Si se piensa, como ocasionalmente sucedía a comienzos de la década de los setenta, que la “esqui- zofrenia” no es un trastorno mental sino meramente un “estilo de vida”, enton- ces no se realizará ningún esfuerzo por hallar tratamientos apropiados. Por otra parte, si más o menos implícitamente se asume que los trastornos clasifi- cados como “esquizofrénicos” están genéticamente determinados, irrevoca- blemente con un curso de deterioro progresivo con un final maligno, enton- ces tal creencia afectará inevitablemente sobre la definición de los objetivos del tratamiento. Marshall (1990) señala que:
La idea de que la esquizofrenia es una entidad discreta y la creencia de que es un trastorno de orígenes genéticos se refuerzan mutuamente y, a su vez, ambas colaboran en la transformación de un concepto abstracto e hipotético en una “cosa” (p. 91).
Un reciente ejemplo de la incomodidad inducida por actitudes implícitas ocultas tras un sistema diagnóstico (el DSM –Manual Diagnóstico y Estadístico en sus diversas revisiones– Asociación Psiquiátrica Americana 1980, 1987, 1994), que por lo demás defiende ser “ateórico”, es que algunos autores ame- ricanos que tratan de investigar los procesos evolutivos en los trastornos esqui- zofrénicos (Nuechterlein et al., 1992), decidieron no confiar en los criterios del DSM-III ni en los del DSM-III-R como base diagnóstica de su proyecto. Su explicación para proceder de este modo fue que el uso de un sistema diagnós-
tico que demande un período continuo de enfermedad de 6 meses o más excluiría el estudio de los primeros meses de sintomatología activa, y tendería a limitar la gama de casos psicóticos a ésos con peor pronóstico, sin arrojar nin- guna luz sobre los posibles determinantes de los pronósticos pobres.
Obviamente, si el criterio de duración es contemplado como esencial, muchas afirmaciones relativas a las intervenciones iniciales en manifestaciones psicóticas esquizofrénicas, con la esperanza de prevenir empeoramientos pro- gresivos, podrían ser consideradas como discutibles. Además, debe subrayarse que muchos autores coinciden en defender que un resultado pobre no es un resultado definitivo para todos los pacientes que hayan sido clasificados como esquizofrénicos (Bentall, 1990; Bleuler, 1972; Ciompi, 1980, 1982/1988; Harding, Zubin & Strauss, 1987; Perris, 1981b, 1989; Zubin & Spring, 1977).
Juntamente con el desarrollo de criterios diagnósticos para uso en la inves- tigación psiquiátrica (Feighner et al., 1972) y las propuestas de clasificaciones multi-axiales de los trastornos mentales (Rutter et al., 1969; Ottosson & Perris, 1973; Perris et al., 1979), que en su debido momento se convirtieron en una fuente de inspiración para el desarrollo del DSM, se ha generado una atmósfera intelectual que contempla la importancia de múltiples factores físi- cos y psicológicos en la etiología y patogénesis de los trastornos psicológicos. De hecho, con respecto a la etiología de los trastornos mentales, la psi- quiatría parece haberse polarizado tradicionalmente en los campos psicológi- co y biológico. Cada uno de ellos ha defendido la validez esencial de sus enfo- ques, y dentro de estos dos campos fundamentales han aparecido tribus que se han opuesto entre sí. Incluso aunque hayan existido esfuerzos de integra- ción, la práctica común más extendida es que, con excesiva frecuencia, facto- res únicos de naturaleza biológica, intrapsíquica o social han recibido una importancia decisiva, siendo la única diferencia el énfasis atribuido a uno u otro tipo de explicación causal, dependiendo de las preferencias arbitrarias del autor particular. Por otra parte, el principal problema es que a cualquiera que lea atentamente las diversas teorías de la “esquizofrenia” presentadas en la literatura, no le queda otra alternativa que la de admitir que en todas ellas existe algo convincente, y que la “esquizofrenia” puede concebirse como un trastorno biológico, o como resultado de procesos intrapsíquicos maladapta- tivos, o como un fracaso en la lucha contra las fuerzas sociales patogénicas. Sin embargo, el problema es que cada autor sólo ha percibido un aspecto de la verdad y, consecuentemente, ha descrito la “esquizofrenia” (y en algún gra- do también otras enfermedades mentales) sobre la base de uno de sus múlti- ples aspectos, con excesiva frecuencia sin considerar que los modelos expli- cativos sobre la salud y la enfermedad son sólo una submuestra de racionali- zaciones que hacen los individuos y los grupos sobre el mundo en general.
El mensaje del presente capítulo es que las asunciones basadas exclusiva- mente en psicologías profundas, hipótesis bioquímicas o explicaciones socia- les son reduccionistas. Por lo tanto, el concepto de que los genes, el medio y la experiencia vital interactúan para determinar la conducta debe ser incor- porado a cualquier teoría que trate de comprender los trastornos mentales. Es crucial la atención a estas interacciones en los modelos que subrayan la vul- nerabilidad individual.
El concepto de vulnerabilidad individual
Entre los conceptos con los que simpatizamos se encuentran ésos referidos a la aparición de manifestaciones psicopatológicas dentro de un marco teóri- co centrado en la vulnerabilidad individual. Durante muchos años nuestro gru- po de trabajo ha adoptado una actitud crítica ante todos los esfuerzos reduc- cionistas por explicar la ocurrencia de la mayoría de los trastornos mentales –especialmente los psicóticos– en términos de relaciones causales lineales y simples (Perris & d’Elia, 1964; Perris, 1966, 1987, 1988, 1991a,b, 1993; Perris & Perris, 1985, 1987; Perris, H, 1982; Eisemann, 1985). En nuestra opinión se debería emplear sistemáticamente un enfoque más holístico para la com- prensión de los trastornos mentales y para la planificación del tratamiento.
El enfoque que proponemos se basa en un marco comprensivo que con- temple además de las continuas interacciones que en un contexto cultural determinado influyen sobre la susceptibilidad de un individuo para desarro- llar un trastorno psicopatológico, las continuas interacciones dialécticas entre el individuo (“vulnerable”) y su medio. Se ahí que nuestro marco permita incluir la exploración del rol activo del individuo en evolución para crear e interpretar su experiencia (Magnusson, 1983; Magnusson & Omán, 1987; Sameroff, 1975; Lerner, 1982; Scarr, 1992). Como ha subrayado Plomin (1995) la teoría ambiental ha avanzado desde los modelos evolutivos pasivos hacia los modelos que reconocen el rol activo de los niños en la selección, modificación y creación de sus entornos.
Esta propuesta, evidentemente, no es nueva (Jaspers, 1913; Freud, 1920; Slater & Slater, 1944; Meehl, 1962) ni única. Se adecua bien a opiniones que cada vez son más aceptadas en los círculos psiquiátricos, especialmente en lo relativo al desarrollo de los síndromes esquizofrénicos y a su curso posterior (Bleuler, 1981; Ciompi, 1982/1988; may, Gritti & Calderisi, 1985; Mirsky & Duncan, 1986; Nuechterlein & Dawson, 1984; Nuechterlein et al., 1992; Zubin, 1987; Zubin & Spring, 1977; Zubin et al., 1983; Gottesman & Shields, 1971, 1982; Brody, 1981) pero también a la aparición y desarrollo de otras
enfermedades mentales, incluidas las de personalidad (Marsella, 1988; Perris, 1987, 1991b; Perris & Perris, 1997; Hammen et al., 1985; Power & Dalgleish, 1997; Teasdale & Dent, 1987). A continuación se subrayan las características fundamentales del marco de referencia que postula nuestro grupo de trabajo. En el siguiente apartado se presenta, en primer lugar, una definición del con- cepto de vulnerabilidad individual.
En la Figura 2.1 se observa una ilustración del marco de trabajo que pro- ponemos, incluidos los elementos fundamentales del modelo. En el esquema se subraya que dentro de un determinado contexto cultural cada individuo no sólo está determinado por los factores biológicos y psicosociales que con- tribuyen a su desarrollo como persona, sino que él mismo interactúa también continuamente con tales factores, modificando su impacto. Esta concepción recuerda parcialmente al del “determinismo recíproco” propuesto por Ban- dura (1978) y también al concepto de “interacción dinámica” tal y como fue usado por Magnusson y Endler (1977). El sustrato teórico del modelo, sin embargo, reside sobre todo en el conocimiento que se va acumulando en el dominio de la psicopatología evolutiva (Sroufe & Rutter, 1984; Cicchetti & Cohen, 1995). También se relaciona con conceptos que originalmente fueron pronunciados por Meyer (1958) y por Bowlby (1969, 1973, 1980, 1988) y que, en relación al último, han sido inspirados por Waddington (1957).
Figura 2.1. Ilustración básica de una concepción interaccionista de la vulnerabilidad individual. ACONTECIMIENTOS TRAUMÁTICOS MATRIZ CULTURAL VULNERABILIDAD INDIVIDUAL DETERMINANTES BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS SOCIALES CURSO POSTERIOR Y RESULTADO TRASTORNO PSICOPATOLÓGICO DIMENSIÓN TEMPORAL
La psicopatología evolutiva, como señala Rutter (1988), sirve como medio para aunar una serie de estrategias que han sido poco empleadas hasta el mo- mento y que disponen del potencial para arrojar nueva luz sobre viejos tópi- cos (p.ej., el uso de las estrategias de investigación genética para identificar dónde se ha de buscar la influencia ambiental; Plomin, 1994, 1995). Ofrece también un marco de trabajo para integrar conocimientos de diferentes disci- plinas, contextos y dominios de estudio (Cicchetti & Cohen, 1995). Entre las afirmaciones conceptuales centrales de la psicopatología evolutiva, Cicchetti y Cohen enumeran las siguientes:
(a) en cualquier individuo hay múltiples factores contribuyentes a los resultados de trastorno; (b) los factores contribuyentes varían entre los individuos que pre- sentan el trastorno; (c) entre los individuos con un trastorno específico, hay hete- rogeneidad en las características de su trastorno y (d) existen numerosas vías hacia una manifestación particular de una conducta trastornada (p. 8).
Bowlby, (1973, 1988) extrajo su modelo de vías evolutivas a partir de Waddington (1957). La metáfora básica es la de una rama entre un grupo de ramas crecientes que se desvía de su desarrollo normal. Bowlby (1973) postu- la el desarrollo humano como algo que ocurre incesantemente entre una u otra de una gama de vías o caminos posibles y discretos. Se supone que todas las vías comienzan conjuntamente, de tal forma que inicialmente el individuo acce- de a una amplia gama de vías y que puede caminar a lo largo de cualquiera. Así, como señalaba Sroufe (1989), los individuos pueden comenzar todos sobre la misma vía central y, a consecuencia de las subsiguientes “elecciones”, mues- tran al final patrones bastante diferentes de adaptación. Además, los individuos que comienzan en una vía que se deriva de la calle principal pueden volver a la adaptación a través de subsiguientes cambios correctivos. Por lo tanto, la patología se considera como el resultado de una serie de desviaciones, que siempre alejan a los individuos de los patrones normales de adaptación. Tal concepto de patología está en consonancia obvia con las opiniones sobre psi- copatología que la contemplan a lo largo de un continuo en el que también se encuentra la conducta normal, como ya se ha mencionado anteriormente.
El modelo presentado en la Figura 2.1 no es reduccionista. Se supone que existe una transacción incesante entre el individuo, por una parte y los factores que pertenecen a los diferentes dominios por otra, que influyen sobre su desa- rrollo (normal o desviado). Así pues, se supone que lo que se convierte en pato- génico es el resultado de tales interacciones y no el efecto de un único factor, incluso aunque las manifestaciones fenotípicas puedan ser muy similares. En particular, ni los factores genéticos, ni las influencias sociales particulares, ni los procesos intrapsíquicos que se produzcan en las primeras etapas de la vida per se son considerados como determinantes necesarios y suficientes de las mani-
festaciones psicopatológicas que ocurran posteriormente en la vida. En el mis- mo orden de los conceptos básicos en la genética conductual, las influencias genéticas se comprenden en términos de propensiones probabilísticas más que en términos de genes deterministas (Plomin, 1995; Rende & Plomin, 1995).
Un elemento diferenciador del modelo de vulnerabilidad que proponemos consiste en la importancia concedida al contexto cultural, tanto como deter- minante patogénico del desarrollo de vulnerabilidad (p.ej., el concepto de self vacío, descrito por Cushman, 1990, o el de cultura narcisista descrito por Lasch, 1979) y por el impacto que las características culturales ejercen no sólo sobre el tipo de tratamiento a escoger, sino también, como señala Stern (1995), sobre el desarrollo y mantenimiento sucesivo de la relación terapéuti- ca si se opta por la psicoterapia.
Una diferencia adicional entre el modelo de vulnerabilidad aquí plantea- do y el propuesto hasta el momento por otros autores es que estos últimos consideran la vulnerabilidad casi exclusivamente en relación a algún trastor- no mental determinado (p.ej.”esquizofrenia” o “depresión”) y prevalentemen- te en términos biológicos. Zubin y Spring (1977, p.8), por ejemplo, defienden, por una parte, que su modelo de vulnerabilidad:
... propone que cada uno de nosotros está dotado de cierto grado de vulnerabi- lidad que bajo las circunstancias apropiadas se expresará en un episodio de enfer- medad esquizofrénica.
Por la otra, especifican que la vulnerabilidad a la esquizofrenia ha de ser contemplada como un rasgo duradero y relativamente permanente. Nuestro modelo de vulnerabilidad no se limita a ningún trastorno específico y se extiende a todos los tipos de manifestaciones psicopatológicas (Perris, 1991a, 1993). De hecho, consideramos que si un concepto de vulnerabilidad se limitara sólo a un tipo específico de trastorno mental, al mismo tiempo que la vulnerabilidad hacia ese mismo trastorno fuera considerado como duradero, entonces nos hallaríamos en la trampa de estar obligados a explicar esa vulnerabilidad específica sin ser reduccionistas. En otras palabras, se caería en el riesgo de regresar al viejo concepto de diátesis, ya conocido por los doctores griegos y romanos, que ha sido de uso limitado para el progreso de nuestro conoci- miento. Por lo tanto, la primera parte del postulado de Zubin y Spring, a nuestro parecer, debería reformularse del siguiente modo:
Cada uno de nosotros está dotado de cierto grado de vulnerabilidad que bajo las circunstancias apropiadas puede expresarse en un trastorno psicopatológico. Tal trastorno podría adoptar las características de un síndrome esquizofrénico.
Además, la inclusión de una dimensión temporal en la Figura 2.1 subraya que no consideramos la vulnerabilidad individual como una condición estática
e inalterable. Se supone, de hecho, que a consecuencia de las continuas interac- ciones dialécticas contempladas por el modelo, la vulnerabilidad cambia conti- nuamente a lo largo del curso vital de la persona (Perris, 1989, 1993). Esta posi- bilidad de cambio, que ha sido subrayada tanto por los psicólogos evolutivos (p.ej., Magnusson, 1983; Sameroff, 1975) como en el campo de la psicopatolo- gía (p.ej., Erlenmeyer-Kimling, 1979; Brody, 19981) es un prerrequisito impor- tante en el establecimiento de los objetivos de las intervenciones terapéuticas.
Cualquier modelo de vulnerabilidad que contemple los procesos interacti- vos presta atención a la posible potenciación de varios factores y permite con- templar también la posibilidad de que se produzcan efectos neutralizadores, lo que favorece la resistencia del individuo ante las experiencias negativas (Anthony & Cohler, 1987; Rutter, 1985).
El modelo de vulnerabilidad propuesto por Ciompi (1982/1988) es el modelo más próximo al nuestro. De hecho, el modelo de Ciompi no sólo minimiza la importancia del rol de una vulnerabilidad genética “específica” a la esquizofrenia, sino que también contempla la internalización de importan- tes sistemas de referencia afectivo-lógicos (esquemas o afecto-lógica), que se supone que se equilibran y estructuran a lo largo del curso del desarrollo sobre la base de la experiencia en un proceso circular de asimilación y acomodación a un mun- do externo. Estos sistemas de referencia jerárquicamente organizados son equi- valentes a nuestra concepción de los modelos internos de trabajo, que serán des- critos más adelante. De hecho, se supone que se componen de instrucciones de sentimiento, pensamiento y actuación, y que afectan a la propia conducta una vez activados por ciertos contextos o factores precipitadores. Ciompi no menciona, sin embargo, si este modelo puede considerarse como generaliza- ble a otros trastornos mentales además de los esquizofrénicos para los que ha sido desarrollado.
Un aspecto añadido del modelo de la Figura 2.1., que también merece ser comentado, es su énfasis en la conceptualización de los acontecimiento vitales en términos de interacción con el individuo que los experimenta. Repetidas veces se ha demostrado que la vulnerabilidad fomenta la reactividad del indi-