Par exemple, la proportion de patients sortis des urgences sans consulter un médecin parmi les urgences tertiaires (les urgences les plus spécialisées) varie de 2% à 17. Enfin, c'est encore parmi les urgences tertiaires que la proportion de patients admis après une visite aux urgences varie de 11% à 22.
LISTE DES ABRÉVIATIONS ET DES SIGLES
LISTE DES TABLEAUX
MOT DU COMMISSAIRE
Plusieurs pays industrialisés ont ainsi connu ces dernières années une augmentation de l’encombrement de leurs services d’urgence et de la durée de séjour des patients. En revanche, les caractéristiques des usagers des services d’urgence ont considérablement évolué, notamment en lien avec le vieillissement de la population.
Parcours du patient à l’urgence
La durée des consultations d’urgence affecte non seulement la satisfaction des patients, mais aussi leur santé. Ces outils permettent entre autres de mieux prévoir les périodes de pointe d’urgence afin d’organiser les ressources en conséquence.
Disponibilité des lits dans l’hôpital
Certains hôpitaux ont également mis en place des équipes spécialisées dans la gestion proactive des lits d'hôpitaux. En effet, la planification précoce des sorties facilite la sortie des patients et réduit le temps de préparation des lits, ce qui améliore le débit et aligne les besoins des patients en urgence avec la disponibilité des lits d'hôpital.
Tests et consultations
Travaillant en étroite collaboration avec les services d'urgence, ces équipes évaluent les besoins des patients en attente et établissent des liens avec les lits qui peuvent être disponibles à l'hôpital (Comité sur l'avenir des soins d'urgence dans le système de santé des États-Unis, 2007). Enfin, l’une des mesures les plus efficaces pour améliorer la disponibilité des lits consiste à planifier correctement la sortie des patients.
Configuration physique des urgences
Voie rapide pour les patients ayant des problèmes mineurs
Surutilisation des urgences
Lien entre l’urgence et les services dans la communauté
Cependant, l’accessibilité aux soins primaires – ainsi que la coordination entre les services d’urgence et les services communautaires – sont particulièrement importantes puisque la moitié des patients en urgence pourraient être traités en soins primaires (Dowd et al., 2014).
Incitatifs
Enfin, certains hôpitaux peuvent décider de maintenir un certain achalandage au service des urgences afin de maintenir une certaine stabilité dans les autres unités de l'hôpital. Il est certain que le niveau de surpopulation que l'on retrouve souvent aux urgences ne serait jamais toléré dans les autres unités de l'hôpital, comme n'ont pas manqué de le souligner les membres du Forum.
Mode de rémunération des médecins à l’urgence
Enfin, la rémunération à l'acte des médecins des salles d'urgence peut également conduire à une sous-utilisation des autres professionnels de la santé. De nombreux patients des urgences présentant des problèmes mineurs ne pouvaient cependant être vus que par une infirmière, un autre postulat appuyé par les commentaires des membres du Comité consultatif des soins infirmiers.
Leadership
Informatisation et mesures de performance
Analyse de la performance des urgences
Le tableau 1 présente les 7 groupes dans lesquels ont été classées les 1 132 salles d'urgence du Québec considérées dans cette étude. Afin de comparer les établissements dans chacun des groupes, les 10 indicateurs suivants ont été calculés pour chacun des hôpitaux, ainsi que pour les groupes et pour l'ensemble du Québec.
Sondage sur l’organisation et les pratiques dans les urgences
Enfin, pour contrôler le volume de clientèle dans les différents hôpitaux, les données ont été ajustées en fonction de l'âge et du niveau de priorité des patients.
Étude de cas
Volume de visites
Urgence et première ligne médicale
PROPORTION DE VISITES D'URGENCE AVEC UN NIVEAU DE PRIORITÉ DE 4 OU 5 (P4 OU P5) PAR GROUPE. LA PROPORTION DE PATIENTS QUI SONT SORTIES DU SERVICE D'URGENCE SANS RECEVOIR DES SOINS MÉDICAUX, SELON LES GROUPES.
Attente à l’urgence
On observe également un lien entre l'heure de la visite chez le médecin et le pourcentage de patients qui sortent des urgences sans soins médicaux. En général, plus les délais aux urgences sont longs, plus la proportion de patients qui quittent les urgences sans consulter un médecin est élevée.
Délai de prise en charge
Le tableau 3 montre la durée des soins médicaux selon les niveaux de priorité pour chaque groupe d'hôpitaux. DÉLAI MOYEN, EN MINUTES, ENTRE LA RÉCEPTION DU PATIENT EN URGENCE ET LES SOINS MÉDICAUX SELON LES NIVEAUX DE PRIORITÉ ET LES GROUPES.
Séjour moyen à l’urgence
La figure 5 montre la durée moyenne de séjour aux urgences pour les différents types de visites selon les groupes. Par exemple, la durée moyenne de séjour pour les visites au lit sur civière dans les hôpitaux du groupe tertiaire augmente de 14,5 à 36,8 heures selon les hôpitaux, et cette différence est encore plus marquée dans les autres groupes (Figure 6).
Pertinence des soins à l’urgence
Cependant, des variations significatives entre les services d’urgence d’un même groupe sont davantage dues à des différences de pratique qu’à des différences de besoins des patients. Par exemple, dans les cas d'urgence tertiaire, la proportion de visites avec consultation d'un spécialiste passe de 10 % à 48 %, selon les hôpitaux.
Capacité des urgences
Dans cette enquête, 90 % des services d'urgence indiquent qu'il leur est possible d'ajuster le nombre d'infirmières aux urgences si nécessaire. PROPORTION D'URGENCES POUVANT RÉGLER LE NOMBRE DE MÉDECINS OU INFIRMIÈRES EN CAS DE BLOCAGE, PAR GROUPE.
En effet, alors que 11 % des urgences parviennent à proposer une consultation avec un spécialiste dans un délai court (moins de 2 heures en moyenne), 28 % des urgences ont un délai moyen supérieur à 6 heures. Malgré ces délais importants, seulement un quart (27 %) des services d’urgence ont adopté une politique fixant un délai maximum aux spécialistes pour répondre à une demande de consultation d’un patient en urgence.
Réorientation des patients de l’urgence
Gestion des lits dans l’hôpital
Sondage et indicateurs
Causes de l’encombrement à l’urgence
Plus de la moitié des situations d’urgence mettent également en évidence le manque de soins primaires pour les patients souffrant de problèmes de santé mentale, ainsi que le nombre excessif de patients envoyés aux urgences pour subir des tests. Dans près de la moitié des cas, les répondants indiquent que l'organisation physique des urgences est inadéquate (46 %) et que le système informatique d'urgence ne fonctionne pas de manière optimale (48.
Hôpital Sainte-Croix
Enfin, il existe une coopération très étroite au sein même de l'hôpital entre médecins et managers de différents secteurs. Celui-ci est composé de toutes les équipes médicales et des chefs des différents services.
Une collaboration exemplaire avec les cliniques de première ligne de la région
Sans cette pratique, un patient arrivant en fin de journée aux urgences devrait y passer la nuit pour passer ses tests le lendemain, même si son état de santé ne l'exige pas. Le service des urgences est très bien intégré aux autres services de l'hôpital, et son bon fonctionnement est le résultat du bon fonctionnement des autres secteurs (laboratoire, clinique externe, hospitalisation, etc.).
Hôtel-Dieu de Lévis
L’Unité de coordination clinique des services préhospitaliers d’urgence (UCCSPU)
Hôpital de La Baie
Collaboration avec les services externes et suivi des grands consommateurs
Hôpital général juif Sir Mortimer B Davis
Une culture Lean au sein de l’hôpital
Le temps protégé de certains médecins leur permet également de rechercher de nouvelles façons de faire ou des innovations, et d'organiser des projets pilotes pour évaluer leur efficacité. Toutes ces innovations ne seraient pas possibles sans le leadership de certains médecins (notamment le médecin-chef) et le temps qu'ils y consacrent.
Centre Paul-Gilbert – Centre d’hébergement de Charny
Par exemple, l’année dernière, le service des urgences a nommé un médecin de triage qui peut orienter les patients non urgents directement vers les cliniques communautaires. De même, dans les mois à venir, le service des urgences pilotera le programme Scribe (https://www.scribeamerica.com), qui permet de jumeler un étudiant en médecine avec un médecin urgentiste pour l'aider à effectuer certains tests de suivi. avec le patient, sa famille ou un autre professionnel.
Une synergie bénéfique entre les urgences d’un même CISSS
Les contrecoups de la performance
Caractéristiques communes des urgences performantes
La surpopulation et les longs délais dans les salles d'urgence du Québec sont devenus un phénomène chronique, socialement inacceptable et qui dure depuis trop longtemps. Elles s'appuient sur des pratiques observées dans les services d'urgence les plus efficaces de la province.
L’impact des super-cliniques
Cela est d’autant plus nécessaire que le vieillissement de la population pourrait accroître la pression sur les situations d’urgence dans les années à venir. Les recommandations du commissaire visent à améliorer l'accès à la première ligne médicale en cas d'urgence, à optimiser les processus aux urgences et à l'hôpital et, enfin et surtout, à rendre compte de manière transparente à la population du fonctionnement des urgences.
Améliorer l’accès à la première ligne
Améliorer l’accès au médecin de famille et la continuité des soins pour éviter que les patients aillent à l’urgence de façon inappropriée
Accès adapté en première ligne
Améliorer l’accès au médecin généraliste et la continuité des soins pour éviter que les patients ne se rendent indûment aux urgences. Afin d'améliorer l'accès aux médecins de première ligne, la continuité des soins et d'éviter que des patients se présentent à l'urgence pour des affections pouvant être traitées en première ligne, le commissaire formule les recommandations suivantes : Que le MSSS inclue : des obligations dans les contrats conclus avec le FMV.
Permettre aux patients qui en ont besoin d’obtenir un diagnostic rapide sans passer par l’urgence
Permettez aux patients qui en ont besoin de recevoir un diagnostic rapide sans se rendre aux urgences.
Optimiser les ressources et les processus au sein de l’urgence et de l’hôpital
Afin d'assurer l'adéquation entre les ressources médicales et le volume des visites à l'urgence, le commissaire fait la recommandation suivante. Que les directeurs généraux des établissements de santé et les médecins-chefs des services d'urgence s'assurent que leurs services d'urgence disposent du nombre de médecins requis par rapport au nombre de visites, ainsi que d'un mécanisme permettant d'ajuster le nombre de médecins lorsque l'achalandage est élevé, en collaboration avec le MSSS, les conseils des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) et les services régionaux de médecine générale (DRMG).
Accroître les responsabilités des infirmières à l’urgence
Le commissaire estime donc qu'il est important de renforcer le rôle des infirmières dans les situations d'urgence, afin qu'elles puissent soigner plus systématiquement les patients présentant des problèmes mineurs. Cela permettrait, d'une part, de raccourcir la durée de séjour aux urgences de ces patients et, d'autre part, de donner aux médecins plus de temps à consacrer au traitement des cas plus complexes.
Assurer la disponibilité des lits sur les étages lors d’un débordement à l’urgence
Certains hôpitaux ont également mis en œuvre des procédures visant à réduire la durée du séjour des patients hospitalisés afin d'augmenter la disponibilité de lits pour les patients en urgence. Ce phénomène réduit la capacité des hôpitaux à admettre rapidement les patients provenant des urgences.
Définir des cibles prédéterminées pour améliorer la performance à l’urgence et suivre de manière continue leur atteinte
Que les directeurs généraux des établissements de santé mettent en œuvre une surveillance systématique et une gestion proactive des lits aux étages, et qu'ils placent les chefs de tous les services de l'hôpital ainsi que les responsables des autres établissements en charge des CISSS ou des CIUSSS. Ces délais doivent faire partie de la politique de l'hôpital, connue de tous et surveillée en permanence.
Permettre aux médecins de se comparer et d’améliorer leur pratique
Malheureusement, ce type de pratique est très peu développé au Québec, comparativement à l'Ontario et à la plupart des pays de l'OCDE (CSBE, 2016). Que l'urgentologue en chef assure le suivi de la pertinence clinique et de la performance des urgentistes, en collaboration avec les médecins de son service, le directeur des services professionnels et le QMZHP de l'établissement.
Soutenir la performance dans les urgences par un financement adapté
Afin de soutenir une culture de performance dans les situations d’urgence, le commissaire fait la recommandation suivante. Reporting transparent à la population sur la mise en œuvre des situations d'urgence et promotion de celle-ci.
Rendre compte à la population, de façon transparente, de la performance des urgences et favoriser ainsi
Que le MSSS inclue dans ses travaux de révision sur le financement des établissements centré sur le patient un ajustement au mode de financement des activités des urgences.
Comme plusieurs autres études antérieures, cette étude du commissaire démontre que les longs délais et l'encombrement des salles d'urgence sont des phénomènes récurrents et répandus dans de nombreux établissements de santé au Québec. Plusieurs exemples internationaux indiquent qu’en s’attaquant vigoureusement à ces deux phénomènes, il est possible d’éliminer les longs retards et les embouteillages en cas d’urgence.
Délibération de conclusion des membres du Forum de consultation
Les députés estiment également que certains problèmes affectant la performance des urgences se situent en amont de leur domaine d'activité, et certains émettent des réserves quant à l'importance de limiter les actions à leur seul niveau de responsabilité. Les députés attribuent dans un premier temps l'engorgement des services d'urgence à l'incapacité des services de première ligne à répondre aux besoins de la population, alors même qu'ils constituent le lieu privilégié pour la gestion des problèmes de santé non urgents : selon eux, les salles d'attente des urgences au Québec. il ne sera pas vide tant que nous tolérerons le manque de cliniques et d’accès aux médecins de famille.
Codes utilisés pour les exclusions
Visite liée à un problème de santé mentale
Visites pour grossesse ou nouveau-né
PRINCIPAUX DIAGNOSTIC RELATIFS AU NOUVEAU-NÉ (ICD-10) code P229 Détresse respiratoire du nouveau-né, sans précision. P77 Entérocolite nécrosante du fœtus et du nouveau-né P789 Trouble périnatal du système digestif, sans précision.
Hôpitaux exclus
Définition des groupes
Urgence sans hospitalisation
Urgence primaire
Urgence secondaire
Urgence tertiaire
Questionnaire envoyé aux urgences pour déterminer leurs pratiques et leurs processus 4
1 RÉPONDANT À L’ÉTUDE
2 CAPACITÉ DE L’URGENCE
3 RESSOURCES HUMAINES À L'URGENCE
4 PARCOURS DU PATIENT À L’URGENCE
5 RÔLE DES INFIRMIÈRES À L’URGENCE
6 GESTION DES LITS
7 SONDAGE ET INDICATEURS
8 RÉMUNÉRATION ET INCITATIFS À L’URGENCE
9 CAUSES DE L’ENCOMBREMENT À L’URGENCE
Le nombre de civières aux urgences est trop faible par rapport au nombre de patients aux urgences. Il n'y a pas suffisamment de priorité entre l'urgence et la chirurgie (cas électifs). Dans l'ensemble, il n'y en a pas assez.
10 INTERVENTIONS POUR RÉDUIRE L’ENCOMBREMENT À L’URGENCE
Grille d’entrevue
Résultats de l’analyse quantitative pour chacune des urgences
INDICATEURS DE PERFORMANCE POUR CHAQUE URGENCE DU GROUPE 3 : URGENCE PRIMAIRE AVEC MOINS DE 20 000 VISITES PAR AN. INDICATEURS DE PERFORMANCE POUR CHACUNE DES URGENCE DU GROUPE 4 : URGENCE PRIMAIRE AVEC PLUS DE 20 000 VISITES PAR AN.
BIBLIOGRAPHIE
The effects of a fast-track area on emergency department performance,” The Journal of Emergency Medicine , vol. Augmented triage and rapid treatment (START) improves emergency department performance measures, The Journal of Emergency Medicine, vol.