2012
Numéro 2 Volume 2
Regards pluriels sur les interventions sociales et de santé en contexte de diversité
sous la direction de Catherine Montgomery et Soumya Tamouro
1 Éditorial : Alterstice souffle sa première bougie Y. Leanza
3 Regards pluriels sur les interventions sociales et de santé en contexte de diversité C. Montgomery et S. Tamouro
9 Soins et altérité : analyse comparée des regards et des pratiques des soignants M. Cognet et S. Bascougnano
23 Manifestations du fait religieux dans les institutions de santé de première ligne au Québec J. Le Gall, S. Xenocostas et S. Lemoyne‐Dessaint"
35 Représentations et rôles des interprètes professionnels et familiaux dans les entretiens médicaux et implications pour le monde vécu
I. Boivin, Y. Leanza et E. Rosenberg
47 Construction of Francophone families’ health literacy in a linguistic minority situation M. S. Zanchetta, M. Kaszap, M. Mohamed, L. Racine, C. Maheu, D. Masny, I. Cèsar, C. Maltais, G. Sangwa‐Lugoma, N. Lussier et D. Kinslikh
63 Faible participation des travailleurs immigrants aux mesures de santé et sécurité au travail dans les petites entreprises
S. Gravel, G. Legendre et J. Rhéaume
79 Quand la routine prend le dessus sur l’urgence : le rôle des réseaux dans le processus d'établissement de familles maghrébines au Québec.
N. Deville‐Stoetzel, C. Montgomery et L.Rachédi Articles hors thème
91 Des enjeux philosophiques de l'interculturel N. Dittmar
103 Stratégies identitaires et stratégies d’acculturation : deux modèles complémentaires A. Amin
Notes de lecture
117 Couples mixtes. Lecture des ouvrages de I. Lévy et F. Dervin A. Akkari
121 Phénoménologie du Merveilleux, sous la direction de Schallum Pierre C. Pilon
Alterstice est publiée avec le soutien de l'Association internationale pour la Recherche Interculturelle (ARIC), l'équipe de recherche Migration et Ethnicité dans les Interventions en Santé et en Service social (METISS, Montréal) et le Centre interuniversitaire d'Études sur les Langues, les Arts et les Traditions (CÉLAT).
Alterstice est publiée uniquement en ligne : www.alterstice.org
La revue est gratuite.
Alterstice c/o Yvan Leanza Professeur agrégé École de psychologie Université Laval
2325, rue des Bibliothèques Québec (Qc)
G1V 0A6 Canada
Directeur : Yvan Leanza [email protected]
Responsable de la révision et de la mise en pages : Anna Olivier (Athéna Rédaction) [email protected]
La révision en anglais a été réalisée par Joanna Odrowaz, [email protected]
ISSN : 1923‐919X
© Alterstice, 2012. Toute reproduction du texte doit mentionner la source de l’article.
ÉDITORIAL
Alterstice souffle sa première bougie
Yvan Leanza1
Les premiers articles publiés par Alterstice étaient mis en ligne le 15 décembre 2011. Bien que le site et le système soient en opération depuis août 2010, cela fait à peine plus d’un an que les textes sont accessibles. Au cours de cette année d’existence virtuelle, quatre numéros ont été mis en ligne, deux pour l’année 2011 et deux pour l’année 2012. Cela représente 55 textes, dont 29 articles thématiques, 10 notes de lectures et 3 articles hors thème, mais aussi 4 introductions, 4 éditoriaux et 4 numéros complets, plus 1 entrevue croisée. Ces chiffres n’incluent que les textes acceptés pour publication. Il y a bien entendu aussi des textes soumis et refusés suite à l’évaluation par le comité de direction ou les pairs. Ils sont au nombre de 25 à cette date, soit presque autant que d’articles acceptés et publiés.
Les articles publiés sont‐ils lus? Telle est la question… Grâce au fait qu’Alterstice est une revue complètement virtuelle, il est possible d’avoir une idée de la fréquentation du site et surtout du nombre de téléchargements des articles. Les auteurs ont d’ailleurs dans leur session personnelle un compteur qui leur permet de savoir combien de fois le résumé a été consulté et l’article téléchargé. Évidemment ces chiffres ne disent rien de la vie des articles : s’ils sont utilisés dans l’enseignement, dans la formation, s’ils sont cités... Je compte sur les lecteurs et les auteurs pour me tenir informé de cet usage. Mais quel est donc le score d’Alterstice? En moyenne, chaque texte sur le site, quelle que soit sa catégorie (article thématique, introduction, etc.) est téléchargé une fois par jour, soit 365 fois par année. Les notes de lecture sont les textes les plus téléchargés (une moyenne d’un peu moins de 1,5 fois par jour), les éditoriaux les moins téléchargés (en moyenne une fois tous les deux jours), mais je ne m’en offusque point…
Il me semble que c’est un score très honorable pour une revue naissante, dont le réseau de diffusion est constitué, en plus des 250 « abonnés », de quelques centaines de chercheurs – surtout francophones – participants à l’ARIC, au CELAT et à METISS, les trois institutions soutenant la revue. Étant donné le nombre de téléchargements, cela signifie que la diffusion se fait au‐delà de ce réseau primaire. Un des objectifs de la revue, dans la lignée de la philosophie de l’ARIC, est de donner la possibilité aux chercheurs des pays du Sud d’avoir accès aux textes, mais aussi de proposer leurs travaux. Au vu des inscriptions sur le site, dont une part importante provient du Maghreb et de l’Amérique du Sud, cette politique atteint progressivement son but.
Tout ceci ne serait pas possible sans l’implication des éditrices et éditeurs invités, des évaluateurs et d’Anna Olivier, réviseure professionnelle, dont la disponibilité et le travail minutieux façonnent l’image d’Alterstice. La liste qui suit comprend toutes les personnes qui ont été invitées à évaluer un ou plusieurs articles et qui l’ont fait bénévolement. Qu’ils en soient ici chaleureusement remerciés.
Abdeljalil Akkari; Pierre Anctil; Mathilde Anquetil; Nathalie Auger; Catherine Berger; Patrick Berteaux; Gilles Bibeau;
Denis Blot; Brahim Boudarbat; Nawal Boudechiche; Camille Brisset; Claudine Brohy; Marie‐Anne Broyon; Nicole Carignan; Line Chamberland; Nilima Changkakoti; Michèle Clément; Patrick Cloos; Marguerite Cognet; Pierre Dasen; Olivier Ducharme; Anahy Gajardo; Aline Gohard; Audrey Gonin; Myriam Gremion; Lucille Guilbert; Ghayda Hassan; Mondher Kilani; Marie‐Christine Kok‐Escalle; Ève Lamoureux; Marguerite Lavallée; Anne Lavanchy;
Mouhamed Abdallah Ly; Marc Maesschalck; Altay Manço; Lucienne Martins Borges; Abdelwahed Mekki‐Berrada;
René Mokounkolo; Catherine Montgomery; Donatille Mujawamariya; Tania Ogay; Laurence Ossipow; Christiane Perregaux; Guylaine Racine; Jacques Rhéaume; Ilario Rossi; Andrew G. Ryder; Colette Sabatier; Francine Saillant;
Soumya Tamouro; Fabienne Tanon; Pascal Tisserant; Bertrand Troadec; Josianne Veillette; Richard Walling;
Patchareerat Yanaprasart; Jamil Zugueib.
Aujourd’hui, l’édition en ligne de revues savantes est un véritable commerce. Le modèle dominant veut que le lecteur paie pour avoir accès aux réflexions et résultats de recherche, ou que l’auteur paie pour rendre son travail de recherche accessible. Dans ce vaste marché, Alterstice a fait le choix de l’accès totalement gratuit. Ni les lecteurs, ni les auteurs n’ont à débourser le moindre kopeck pour que la revue vive. Ceci est possible grâce au soutien de l’ARIC, du CELAT et de METISS, et des institutions publiques de financement de la recherche qui elles‐
mêmes soutiennent ces réseaux. C’est une dimension importante de la philosophie de la revue. Pourvu que cela dure…
Ce numéro fait justement la part belle à l’équipe METISS, qui expose ici ses derniers travaux. Sous la direction de Catherine Montgomery et Soumya Tamouro, les chercheurs y présentent leurs observations et réflexions sur les diversités dans le vaste univers de la santé.
Bonne lecture!
Rattachement de l’auteur
1Université Laval, Québec, Canada Correspondance
[email protected] Pour citer cet article :
Leanza, Y. (2012). Alterstice souffle sa première bougie [Éditorial]. Alterstice, 2(2), 1‐2.
INTRODUCTION THÉMATIQUE
Regards pluriels sur les interventions sociales et de santé en contexte de diversité
Catherine Montgomery1 et Soumya Tamouro2
Résumé
Ce numéro thématique met en lumière les travaux réalisés par les membres de l’équipe de recherche METISS (Migration et Ethnicité dans les Interventions en Santé et Service social). Au cours des quinze dernières années, l’équipe METISS est devenue une référence pour ses expertises relatives aux interventions sociales et de santé en contexte de diversité, notamment dans le contexte québécois. Les chercheurs de l’équipe METISS ont comme objectif de mieux comprendre les parcours migratoires et les différentes facettes de l’intégration des immigrants à leur société d’accueil. Le lien aux services sociaux et de santé est central à ces interrogations, mais les recherches entreprises s’intéressent aussi à d’autres dimensions pouvant contribuer à l’amélioration des conditions de vie des populations migrantes, comme le travail, l’interprétariat, l’insertion dans des réseaux de sociabilité ou la prise en compte des savoirs familiaux dans la relation d’aide. De façon générale, ces travaux nous invitent, d’une part, à poser un regard critique sur les conditions qui nuisent à la santé et aux conditions de vie des personnes migrantes et, d’autre part, à réfléchir à des pratiques d’intervention sociale et de santé plus inclusives. Cette façon d’appréhender les enjeux repose sur une conception dynamique de l’ethnicité et de l’immigration qui ne réduit pas le vécu des populations migrantes à des explications culturalistes, mais le situe plutôt dans la dynamique des parcours de vie des migrants et des rapports sociaux existant entre la société d’accueil et les nouveaux arrivants.
Rattachement des auteures
1Département de communication sociale et publique, Université du Québec à Montréal, Montréal, Canada et équipe METISS (Migration et Ethnicité dans les Interventions en Santé et Service social); 2Alliance des communautés culturelles pour l’égalité dans la santé et les services sociaux (ACCESSS)
Correspondance
[email protected] Mots clés
intervention interculturelle; services sociaux et de santé; altérité; clinique; diversité Pour citer cet article :
Montgomery, C. et Tamouro, S. (2012). Regards pluriels sur les interventions sociales et de santé en contexte de diversité. Alterstice, 2(2), 3‐8.
Introduction
Ce numéro thématique met en lumière les travaux réalisés par les membres de l’équipe de recherche METISS (Migration et Ethnicité dans les Interventions en Santé et Service social)1. Au cours des quinze dernières années, l’équipe METISS est devenue une référence pour ses expertises relatives aux interventions sociales et de santé en contexte de diversité, notamment dans le contexte québécois. L’équipe bénéficie d’une structure de partenariat étroit entre les milieux universitaires et les milieux de pratique – principalement avec le Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de la Montagne, un établissement sociosanitaire de soins de première ligne, mais aussi avec une vingtaine d’autres organismes publics et communautaires intéressés par les questions touchant à la santé et aux conditions de vie des personnes migrantes. Ce numéro d’Alterstice est représentatif de l’esprit de ce partenariat : il est issu d’une collaboration avec l’organisme ACCESSS (Alliance des communautés culturelles pour l’égalité dans la santé et les services sociaux), un regroupement d’organismes communautaires ayant comme objectif la représentation des intérêts des communautés ethnoculturelles auprès des instances décisionnelles en matière de santé et services sociaux.
Les travaux de METISS cherchent à mieux comprendre les parcours migratoires et les différentes facettes de l’intégration des immigrants à leur société d’accueil. Le lien aux services sociaux et de santé est central à ces interrogations, mais les recherches réalisées par l’équipe METISS touchent aussi à d’autres dimensions pouvant contribuer à l’amélioration des conditions de vie des populations migrantes, comme le travail, l’interprétariat, l’insertion dans des réseaux de sociabilité et la prise en compte des savoirs familiaux dans la relation d’aide. De façon générale, ces recherches nous invitent, d’une part, à poser un regard critique sur les conditions qui nuisent à la santé et aux conditions de vie des personnes migrantes et, d’autre part, à réfléchir à des pratiques d’intervention sociale et de santé plus inclusives. Cette façon d’appréhender les enjeux repose sur une conception dynamique de l’ethnicité et de l’immigration qui ne réduit pas le vécu des populations migrantes à des explications culturalistes, mais le situe plutôt dans la dynamique des parcours de vie des migrants et des rapports sociaux existant entre la société d’accueil et les nouveaux arrivants.
Dans cette perspective, la santé et le bien‐être des personnes migrantes sont perçus comme relevant de l’interface entre différents acteurs – professionnels de la santé et des services sociaux, intervenants communautaires, réseaux de soutien locaux et transnationaux. Les articles présentés ici proposent des regards pluriels sur ces interfaces et sur leurs implications dans le soutien au processus d’établissement des nouveaux immigrants. Comment se construisent les pratiques d’intervention destinées à soutenir ce processus? Quelles sont les valeurs, implicites et explicites, qui façonnent les pratiques d’intervention? Comment les intervenants donnent‐ils un sens à leur travail d’intervention? Quels sont les points de convergence, de négociation ou de compromis dans les rapports entre les différents acteurs, soit les institutions et organismes d’accueil, les intervenants et les personnes migrantes? Ces questionnements sous‐tendent l’analyse des expériences d’intervention et de migration, tout en ouvrant un espace critique de réflexion pour repenser les façons d’intervenir et d’agir en contexte de diversité.
La santé et des conditions de vie décentes sont des valeurs fondamentales de la société québécoise. Les établissements publics de santé et de services sociaux ainsi que les organismes communautaires d’aide aux nouveaux immigrants sont de ce fait des milieux potentiellement significatifs pour l’intégration sociale des nouveaux immigrants ou de tout autre groupe minoritaire (OMS, 2010). Les établissements constituent en quelque sorte des agents de liaison entre les politiques étatiques en matière d’immigration et d’intégration d’une part et leur application concrète d’autre part (Verbunt, 2009). Pourvoyeurs de soins, de soutien psychosocial et de services de première nécessité, ce sont des acteurs de première ligne dans l’accompagnement des nouveaux arrivants dans le processus d’établissement et, de ce fait, constituent en même temps des lieux privilégiés de contact avec la société d’accueil (OMS, 2010). Cette capacité intégratrice est illustrée de différentes façons dans la littérature.
Tandis que certains auteurs soulignent la créativité des savoirs d’intervention et la forte capacité des intervenants à
1L’équipe METISS bénéficie d’une subvention d’infrastructure du Fonds de recherche Québec – Société et Culture (FRQ‐SC).
L’équipe est gérée en partenariat entre le Centre de recherche et de formation du Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de la Montagne et le département de communication sociale et publique de l’Université du Québec à Montréal (UQÀM). Nous tenons à remercier Andréanne Boisjoli, agente de valorisation des connaissances de l'équipe METISS, pour la coordination de ce
Regards pluriels sur les interventions sociales et de santé en contexte de diversité 5
ajuster leurs façons de faire aux situations et contraintes rencontrées dans l’intervention en contexte de diversité, d’autres mettent de l’avant leur engagement social et l’esprit d’initiative qu’illustre le développement de projets porteurs permettant de mieux répondre aux besoins spécifiques d’une clientèle diversifiée (Cloutier, 2011; Racine, 2000; Saillant, Châteauneuf, Cognet et Charland, 2009). Sur tous ces plans, les établissements et organismes encouragent de nouvelles formes de vivre‐ensemble, fondées sur des rapports d’entraide et d’accompagnement et sur la promotion de solidarités dans et à travers l’intervention.
Malgré ces forces, il demeure que l’ouverture des établissements et organismes à la diversité présente aussi des défis notables. Ces défis sont souvent formulés en termes d’enjeux d’adaptation et d’accessibilité aux services, observés la plupart du temps par le prisme des barrières de communication ou des conceptions différenciées de la santé et des soins (Bowen, 2001; Santé Canada, 2010). Du côté organisationnel, on note par exemple que la rencontre clinique peut durer plus longtemps (jusqu’à 2,9 % de plus) avec une clientèle nouvellement immigrante, mais que cette différence n’est pas toujours prise en compte dans la gestion des soins et services, dans la reconnaissance du temps supplémentaire nécessaire pour l’intervention ou dans la promotion d’outils permettant aux intervenants de mieux adapter leurs pratiques à la diversité (Battaglini, 2008 et 2010). Contraintes budgétaires et réorganisation des programmes et services, tant dans les secteurs publics que communautaires, constituent un autre frein important au développement de pratiques adaptées visant des clientèles spécifiques. D’autres travaux portent un regard plus critique sur l’intervention en contexte de diversité et nous amènent à réfléchir à la façon dont l’organisation des soins et services peut aussi participer à la construction de rapports d’exclusion des populations migrantes (Cloos, 2010; Cognet et Adam‐Vezina, 2010; Cognet et Montgomery, 2007). De ce point de vue, les établissements et organismes d’aide n’interviennent pas dans un environnement neutre, mais véhiculent des valeurs et des façons de penser l’intégration des populations. Ces valeurs recèlent un potentiel de préjugés et de stéréotypes pouvant renforcer des représentations de l’altérité. Ainsi, la rencontre clinique elle‐même devient le lieu où se négocient appartenances et valeurs différenciées. Sans être nécessairement préjudiciables, ces négociations identitaires caractérisent et orientent la relation d’aide en reproduisant des représentations du rapport entre « Nous » et l’« Autre » (Kanouté, Hohl, Xenocostas et Duong, 2007; Legault et Rachédi, 2008).
Les articles de ce numéro abordent les thèmes de solidarité, de négociation identitaire et d’altérité sous l’angle des pratiques et des savoirs d’intervenants et celui des expériences et savoirs des personnes migrantes. Ils proposent une lecture à la fois plus complexe et plus réelle des enjeux liés à la santé et au bien‐être des personnes migrantes.
Le premier texte, de Marguerite Cognet et Sandra Bascougnano, nous rappelle que les pratiques de soins n’existent pas de façon isolée, mais s’insèrent plutôt dans un contexte historique et politique. Ainsi, la conception que se font les intervenants des pratiques et des relations de soins en contexte de diversité est nécessairement imprégnée des cadres sociopolitiques d’intégration et d’immigration qui prédominent dans une société donnée. Plus spécifiquement, les auteures proposent une analyse comparative des représentations des professionnels de la santé par rapport aux populations migrantes dans les contextes français et québécois, mettant en relief les figures d’altérité qui émergent dans la relation de soins. Bien que ces figures d’altérité soient tirées de situations contemporaines, on y observe des traces du rapport historique entre le colonialisme et la médecine qui marquent encore les modèles sociopolitiques d’intégration. En France et les départements outre‐mer, celles‐ci se manifestent dans la réactualisation de tensions historiques qui émergent dans la relation entre intervenant et client, le traitement différentiel de certains groupes et les rapports paternalistes qui s’introduisent dans la relation de soins.
Si, au Québec, la représentation des professionnels envers les migrants est généralement plus positive, les auteures observent néanmoins la persistance de stéréotypes pouvant renforcer l’asymétrie dans la relation de soins.
L’article de Josiane Le Gall, Spyridoula Xenocostas et Sophie Lemoyne‐Dessaint aborde une autre dimension de la relation de soins, soit la place occupée par la spiritualité et la religion, sujets largement occultés au Québec depuis la Révolution tranquille, mais fortement médiatisés au cours des dernières années. Ces événements médiatiques ont projeté l’image d’un système de santé aux prises avec un sérieux problème de gestion de la diversité religieuse.
Les auteures remettent en question cette image. En dépit de la multiplication de nouveaux groupes religieux au Québec au cours des dernières décennies, l’impact du pluralisme religieux sur l’organisation et la prestation des services de santé est encore largement peu documenté dans le contexte québécois. Les données recueillies lors de leur recherche sur les défis et enjeux posés par la diversité religieuse dans l’intervention de première ligne, au sein
de CSSS montréalais, révèlent, d’un côté, que le processus de prise en compte des différences religieuses est défini en grande partie par les structures de santé elles‐mêmes et, de l’autre côté, que la question religieuse, en plus d’être souvent confondue avec culture, est très peu abordée par les intervenants et qu’elle suscite un certain malaise chez plusieurs d’entre eux.
La rencontre clinique est aussi l’objet d’analyse dans l’article proposé par Isabelle Boivin, Yvan Leanza et Ellen Rosenberg portant sur le rôle des interprètes professionnels et familiaux dans la relation entre médecins et patients migrants. Dans un contexte de diversité, l’interprète est un acteur clé dont le rôle contribue à assurer l’accessibilité linguistique aux services, selon la Loi sur la santé et les services sociaux au Québec. Selon les auteurs, il est réducteur de limiter la compréhension du rôle de l’interprète à un simple acte linguistique. S’inspirant des travaux de Habermas, ils proposent une typologie des différents rôles joués par l’interprète dans la médiation entre le système médical (la voix du médecin) et le monde vécu du patient (la voix du patient). Les deux premières postures – celles de l’agent linguistique dont le rôle est de servir principalement de conduit d’information entre les médecins et les patients et celle de l’agent du système qui défend le discours institutionnel ‐‐ tendent à renforcer le discours médical et confirmer la prédominance de la voix médicale sur celle du monde vécu du patient. Quant aux deux autres postures – l’agent du monde vécu qui prend la défense des besoins et droits du patient et l’agent d’intégration qui accompagne le migrant dans différentes sphères d’activité liées à l’intégration – elles défendent avant tout la voix du patient. Ces postures sont différenciées selon le statut de l’interprète (professionnel ou familial), mais dans tous les cas les auteurs pensent que l’interprétariat devrait favoriser l’agir communicationnel, soit la reconnaissance de l’Autre dans la rencontre clinique.
L’article de Margareth Santos Zanchetta et collab. aborde la question de l’accessibilité linguistique aux services d’un autre point de vue, soit de la perspective des personnes migrantes. L’article s’interroge sur le cas spécifique des minorités francophones au Canada. Comme le démontrent les résultats, l’accessibilité aux services en français est plutôt restreinte ou même inexistante pour beaucoup de familles issues des minorités francophones hors Québec, ce qui les vulnérabilise de différentes façons. Sur le plan médical, la non‐compréhension de la langue contribue à un faible niveau de littératie en santé de façon générale et, plus spécifiquement, à l’augmentation de l’anxiété vis‐
à‐vis des diagnostics et des traitements, à l’impossibilité de juger de la qualité et de la pertinence des différentes sources d’informations disponibles, à l’augmentation du risque associé à la prise de décisions concernant leur santé et au manque de motivation envers des mesures préventives en santé. La non‐compréhension de la langue a également des conséquences sur le plan social, notamment par le développement d’un sentiment d’isolement linguistique, particulièrement pour les femmes, et, aussi, d’un sentiment d’injustice lié au non‐respect de leurs droits en tant que minorité linguistique. Ces conséquences renforcent leur statut minoritaire et les maintiennent dans une posture d’altérité, limitant par le fait même le respect du droit aux services dans les deux langues officielles du Canada, pourtant garanti dans les lois régissant les services sociaux et de santé.
Le respect du droit à la santé et le bien‐être des personnes migrantes est également exploré dans l’article de Sylvie Gravel, Gabrielle Legendre et Jacques Rhéaume portant sur la participation des travailleurs migrants aux mesures préventives de santé et sécurité au travail (SST) dans des petites entreprises. D’un côté, les résultats suggèrent que les travailleurs sont peu au fait des mesures préventives de santé et sécurité au travail. Selon les personnes interrogées, les travailleurs migrants reçoivent moins de formation à l’embauche que les travailleurs d’origine canadienne, participent peu aux instances responsables de la SST et sont plus réticents à signaler des blessures ou utiliser des équipements de protection. De plus, les rapports d’autorité dans les entreprises font en sorte que les travailleurs migrants sont souvent mal placés pour signaler leurs préoccupations ou des risques potentiels. Du côté des employeurs, les résultats démontrent que les petites entreprises sont mal outillées pour faire la promotion des mesures de santé et sécurité au travail. Ceci est encore plus vrai parmi les employeurs et les superviseurs issus eux‐
mêmes de l’immigration, qui de façon générale connaissent mal les mesures de SST. Face à ces constats, les auteurs insistent sur l’importance de favoriser une culture de SST dans les petites entreprises par des mesures ciblées afin que les droits et les obligations soient connus et respectés par tous.
Pour terminer la partie thématique de ce numéro, le texte de Nadia Deville‐Stoetzel, Catherine Montgomery et Lilyane Rachédi aborde la question des conditions et des expériences de vie des personnes migrantes à partir d’une
Regards pluriels sur les interventions sociales et de santé en contexte de diversité 7
institutionnel en santé et services sociaux. Ils participent tout particulièrement au renforcement des solidarités et, de ce fait, constituent des espaces positifs d’insertion. La migration internationale représente une mise à l’épreuve et une remise en question de toutes les sphères de la vie sociale : relations au quotidien, insertion résidentielle et professionnelle. Le rôle des réseaux a été exploré dans trois phases d'établissement de familles maghrébines au Québec, soit le projet migratoire enclenché dans le pays d'origine, la phase initiale de migration qui représente le moment de l'arrivée dans le pays d'accueil et la phase de l'établissement, qui correspond aux premières années suivant l’arrivée. Au cours de ces trois phases, à différents degrés, les réseaux familiaux, de compatriotes, de personnes provenant de pays d’accueil et d’organismes communautaires jouent un rôle important, que ce soit dans l’insertion résidentielle et professionnelle ou tout simplement dans la vie quotidienne.
Ainsi, l’intervention sociale et de santé en contexte de diversité est marquée par une dualité des rapports. Tandis que les uns sont fondés sur l’entraide, l’accompagnement et les solidarités, les autres reposent sur la négociation identitaire et l’altérité. Ces deux formes de rapports se côtoient dans l’organisation des services comme dans la relation d’aide, et constituent la trame des articles composant ce numéro spécial.
Références bibliographiques
Battaglini, A. (2008). « Exclusion et santé. Le rôle de la santé publique vis‐à‐vis des populations immigrantes ». Dans E. Gagnon, Y. Pelchat et R. Édouard (dir.), Politiques d’intégration, rapports d’exclusion. Action publique et justice sociale (p. 187‐199). Québec : Presses de l’Université Laval.
Battaglini, A. (dir.) (2010). Les services sociaux et de santé et contexte pluriethnique. Montréal : Saint‐Martin.
Bowen, S. (2001). Language barriers in access to health care. Ottawa : Santé Canada.
Cloos, P. (2010). « La racialisation, entre pouvoirs et savoirs : une lecture postcoloniale de la santé publique comme pratique discursive », Aporia, 2, 41‐48.
Cloutier, G. (2011). La valorisation des savoirs de femmes immigrantes en milieu communautaire. Source d’inspiration pour l'intervention sociale. Montréal : Éditions Vézina.
Cognet, M. et Adam‐Vezina, E. (2010). L'observance : Analyse critique des savoirs (Rapport de recherche). Paris : Ministère de la Santé.
Cognet, M. et Montgomery, C. (dir.). (2007). Éthique de l’altérité. La question de la culture dans le champ de la santé et des services sociaux. Québec : Presses de l’Université Laval.
Kanouté, F., Hohl, J., Xenocostas, S. et Duong, L. (2007). « Les mots pour le dire et pour intervenir ». Dans
M. Cognet et C. Montgomery (dir.), Éthique de l’altérité. La question de la culture dans le champ de la santé et des services sociaux (p. 241‐260). Québec : Presses de l’Université Laval.
Legault, G. et Rachédi, L. (dir.). (2008). L’intervention interculturelle. Montréal : Gaëtan Morin.
Organisation mondiale de la santé (OMS). (2010). How health systems can address health inequities linked to migration and ethnicity. Copenhague : Organisation mondiale de la santé.
Racine, G. (2000). La production de savoirs d’action chez des intervenants sociaux. Paris : L’Harmattan.
Saillant, F. , Châteauneuf, D., Cognet, M. et Charland, M. (2009). « L’intervention auprès des réfugiés. Accueil, proximité, transformation ». Dans M. Clément, L. Gélineau et A.‐M. McKay (dir.), Proximités. Lien, accompagnement et soin (p. 41‐64). Québec : Presses de l’Université du Québec.
Santé Canada. (2010). La santé des migrants : Vers une approche axée sur les déterminants de la santé. Bulletin de recherche sur les politiques de santé, 17, 1‐52. Ottawa : Santé Canada. http://www.hc‐sc.gc.ca/sr‐
sr/pubs/hpr‐rpms/bull/2010‐health‐sante‐migr/index‐fra.php#a1
Verbunt, G. (2009). « L’intégration, un objectif du travail social? ». Dans G. Verbunt (dir.), La question interculturelle dans le travail social. Repères et perspectives (p. 15‐46). Paris : La Découverte.
ARTICLE THÉMATIQUE
Soins et altérité : analyse comparée des regards et des pratiques des soignants
Marguerite Cognet1 et Sandra Bascougnano2
Résumé
L’analyse comparée des regards et des pratiques des soignants en France et au Québec permet d’interroger les idéaux portés par les modèles politiques d’intégration des populations immigrées et dits « de gestion de la diversité ». À partir de travaux empiriques menés à Montréal, Paris et Saint‐Denis de la Réunion, nous montrons que les regards que les professionnels de la santé portent sur les populations altérisées – ethnicisées ou racisées – comme les pratiques qu’ils déploient à leur endroit restituent des tensions historiques mal contenues par les idéologies politiques. Les regards et les pratiques soignantes sont autant de révélateurs de figures d’altérité historiquement construites visant toujours à maintenir alter pour mieux préserver ego. Ce constat met en évidence le fait suivant : que la différence soit niée (modèle républicain) ou qu’elle soit mise en avant (modèle multiculturaliste), elle reste celle des autres. Autrement dit, la relation majoritaire/minoritaires reste impensée, seule la différence supposée des minoritaires justifie le questionnement des limites du modèle de l’intégration à la française ou de celles du multiculturalisme canadien.
Rattachement des auteures
1Université Paris Diderotet UMR 7032 URMIS – SOLIIS, Paris, France; 2Université de Bretagne occidentale et Atelier de recherche sociologique (ARS), France
Correspondance
marguerite.cognet@univ‐paris‐diderot.fr Mots clés
pratique professionnelle; institution de la santé; ethnicisation; politique d'intégration Pour citer cet article :
Cognet, M. et Bascougnano, S. (2012). Soins et altérité : analyse comparée des regards et des pratiques des soignants. Alterstice, 2(2), 9‐22.
Introduction
Cet article a pour objectif l’analyse comparée des regards et des pratiques des professionnels de la santé et des services sociaux en lien avec les idéaux portés en France et au Canada/Québec par les modèles politiques d’intégration des populations immigrées et dits « de gestion » des minorités ethno‐raciales1 encore catégorisées comme autant de « communautés culturelles ». Dans l’un et l’autre des deux pays, les questions d’altérité en lien avec l’installation des populations migrantes et de leurs descendances – subsumées sous le qualificatif singulier de
« populations issues de l’immigration » – font l’objet de débats et de tensions (tensions d’ailleurs mises sous les feux de l’actualité au Québec lors du débat sur les accommodements raisonnables qui a accompagné les travaux de la Commission Bouchard‐Taylor2).
Le Canada revendique son attachement au multiculturalisme, le Québec y adhèrant en partie tout en défendant le fait français par l’adoption d’un modèle alternatif dit de l’interculturalisme (Winter, 2006). La spécificité étant alors, dans le cadre d’un modèle pluraliste, de promouvoir l’intégration des différentes traditions culturelles en vue d’éviter des risques de marginalisation et de fragmentation du tissu social (Bouchard, 2012). La France, de son côté, reste attachée au modèle républicain et mise toujours sur l’universalité des droits et le principe d’égalité du citoyen de l’État‐nation. Il demeure que dans l’une et l’autre de ces sociétés, des faits et des pratiques politiques ont remis – et remettent – en cause ces modèles dans leurs applications. Le Canada, comme le Québec, se recentre sur la citoyenneté, voire sur une certaine canadianité (Labelle, 2005; Labelle et Salée, 1999). En France, on observe des politiques et des pratiques de gestion différenciées entre la métropole et les territoires hérités de la colonisation ainsi que l’émergence, dans l’hexagone, d’une critique du modèle républicain traditionnel (Streiff‐Fénart, 2002;
Wieviorka, 1999; Wiewiorka et Ohana, 2001). L’histoire passée et présente des pratiques sociales confronte les idéologies politiques, pose la question de leurs limites et nous paraît mettre en exergue des tensions entre idéologies et intérêts, entre une certaine idée sociale et politique de la démocratie et les rationalités économiques des logiques néolibérales.
Nous voulons discuter ici de ces modèles politiques et des tensions qui les accompagnent. Après un bref rappel des contextes historiques dans lesquels se sont édifiées et diffusées de grandes figures d’altérité, nous reprendrons les résultats de plusieurs études empiriques menées à Montréal, à Paris et à Saint‐Denis de la Réunion (Bascougnano, 2009; Cognet, Bascougnano et Adam‐Vezina, 2009; Cognet, Bertot, Couturier, Rhéaume et Fournier, 2005; Cognet, Couturier, Rhéaume et Bertot, 2010; Saillant, Chateauneuf, Cognet et Charland, 2008; Saillant et collab., 2006) pour explorer les regards que portent aujourd’hui les professionnels de la santé sur les populations « issues de l’immigration » – minorités ethnicisées ou racisées – et les pratiques qu’ils déploient à leur endroit du fait de ces regards. Nous reviendrons en conclusion sur les modèles politiques canadiens et français et nous essaierons de montrer en quoi ces regards soignants portent en eux‐mêmes les tensions, voire les contradictions, qui sous‐
tendent les besoins de main‐d’œuvre et le maintien d’une position hégémonique des pays du Nord sur les pays du Sud.
Les figures de l’autre : histoire passée et présente de la barbarisation
De la conquête du Nouveau‐Monde au XVe siècle à l’expansion coloniale accélérée au milieu du XIXe; du premier voyage de Jacques Cartier (1534) et de la constitution de la Nouvelle‐France à sa cession aux Anglais en 1763 et à l’émergence de la Grande‐Bretagne comme 1re puissance coloniale du monde, puis à celle de l’empire colonial de la
IIIe République française jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, les rapports de domination se sont historiquement
1 Nous utilisons ce terme à dessein dans la mesure où il nous paraît restituer la construction d’une certaine altérité à partir de traits physiques et/ou culturels sélectionnés à l’aune des rapports de force qui ont accompagné et accompagnent les rapports entre les groupes sociaux intra‐ et inter‐nationaux (voir De Rudder, Poiret et Vourc’h, 2000)
2 Les crispations sociales relatives aux accommodements raisonnables accentuées un peu partout au Canada depuis le retentissement de l’attentat aux États‐Unis du 11 septembre 2001 ont poussé le gouvernement du Québec à créer une Commission de consultation sur les pratiques d’accommodement reliées aux différences culturelles, commission plus connue sous le nom de ses responsables, Messieurs Bouchard et Taylor. Le rapport publié au mois de mai 2008 a avivé le débat social
Soins et altérité : analyse comparée des regards et des pratiques des soignants 11
établis sur des processus d’altérisation et de hiérarchisation3 des populations conquises au moyen d’un mécanisme principal qu’à l’instar de Taguieff (1998) nous appellerons la barbarisation4 : la dépréciation des qualités de ces populations conquises (valeurs, croyances, pratiques, normes) au profit de la survalorisation de celles des conquérants, ainsi que l’essentialisation de ces qualités.
Sous les empires coloniaux britanniques et français, dont le Canada fait alors partie intégrante, ont ainsi été construites au gré des conquêtes des représentations de l’autre à l’aune des besoins des colonisateurs. Aux côtés des grandes figures du juif et du mahométan qui émergent en Occident au milieu du xve siècle, et à partir desquelles se fondent les unités politiques des États européens (les ennemis de l’intérieur), vont s’édifier des figures d’altérité sur les nouveaux territoires conquis : l’indien autochtone d’Amérique, médiocre main‐d’œuvre, qui, quand il n’est pas cannibale, ne peut‐être qu’un éternel mineur incapable d’assumer son devenir; la figure du noir, descendant de Cham et doté de caractéristiques qui en font un esclave par « nature »; viendra ensuite l’indigène qui partage avec le sauvage des caractéristiques des « races inférieures ». Ces grandes figures n’excluent pas des figures plus locales comme celle des Panis, esclaves amérindiens au Québec (Trudel, 2004). Dans le même temps s’est construite une représentation idéalisée du colonisateur (Memmi, 2005).
Les violences réelles et symboliques qui accompagneront la conquête et la colonisation trouveront leur exutoire dans la mise en forme d’un ordre hiérarchisé racisé qui classera les Blancs au sommet, les Noirs au plus bas et, entre eux, tous les autres colonisés (Bouamama et Tevanian, 2006).
Ces figures ont donné sens à la conquête de l’autre, elles ont fondé la légitimité de l’empire colonial sous le label de la mission civilisatrice. Inévitablement, ces figures ont « irrigué la pensée occidentale » (Blanchard et Bancel, 1998, p. 13) et constitué le fond mythique à partir duquel sont pensés le rapport à l’autre et le rapport à soi. Le soi devenant la norme ethnocentrée, l’autre son négatif.
Stéréotypées, ces figures ont été diffusées à tous les niveaux des sociétés coloniales via tous les organes de communication – de la presse aux manuels scolaires en passant par les cartes postales et les expositions coloniales.
Elles se sont incrustées dans les imaginaires (Blanchard et Bancel, 1998, p. 13). La décolonisation des territoires et la reconfiguration des rapports internationaux postcoloniaux n’ont pas fait table rase de ces figures qui, si elles peuvent évoluer dans le contenu qui leur est associé5, constituent des ressources cognitives, des manières de penser et d'interpréter le monde, une boîte à outils d’assignations identitaires normatives6, toujours mobilisables dans le cours des interactions pour orienter les conduites. Et si elles ont acquis une certaine pérennité dans l’espace social, il n’y a pas de raison de croire qu’elles ne pénètrent pas tous les systèmes y compris celui de la santé. D’autant que la construction et la diffusion de ces figures d’altérité ne furent ce qu’elles furent que parce qu’elles ont été confortées par une autorité scientifique, les allégations des sciences naissantes de l’homme et des sciences médicales.
3 Si la mise en altérité est antérieure à la conquête comme il est possible de le voir dans les carnets de Christophe Colomb, où chez lui comme d’autres les premières réactions qu’occasionnent la découverte de l’Amérique et de son peuple sont marquées par l’exaltation de ce qu’il considère être l’ingénuité et la beauté primitives (Todorov, 1991), la conquête marque un autre temps de ce procès d’altérisation où l’autre est désormais catégorisé et prend place dans un rang hiérarchique.
4 L’auteur enregistre trois opérations au cœur de la pensée raciste : l’essentialisme, qui consiste à réduire l’individu au statut de représentant quelconque de son groupe d’appartenance, érigé en nature ou en essence, fixe et insurmontable (naître tel, c’est être tel); la stigmatisation, qui vise à exclure symboliquement (voire réellement) les individus ainsi catégorisés au moyen d’une manipulation de stéréotypes négatifs et enfin la barbarisation qui est la déshumanisation partielle ou totale des catégories ainsi créées.
5 Les représentations sociales que constituent les stéréotypes et les préjugés qui les accompagnent conservent le plus souvent un noyau dur (ou central) qui se caractérise par sa stabilité et sa cohérence. Il résiste aux changements et assure la permanence de la représentation (Bauer, 2011). Nous pouvons ici considérer que ce noyau est fondé autour de la hiérarchisation des supposées « races » ou « ethnies » indépendamment de la modification à la marge de certains éléments. Par exemple, l’idée que les juifs pourraient se reconnaître à un nez « crochu », stéréotype très présent dans les caricatures jusque dans les années 1940, est aujourd’hui atténuée au profit de marques (traits) attitudinales plus adéquates à la rectitude politique contemporaine.
6 Abric (1994, p. 17) souligne que les représentations sociales ont une fonction normative : la représentation sociale « définit ce qui est licite, tolérable ou inacceptable dans un contexte social donné ».
Le rôle de la médecine comme science de l’autre
Il est sans doute opportun de rappeler ce rôle. La médecine fut un des vecteurs majeurs de la mission civilisatrice dont se parait l’entreprise coloniale. L’accent est mis sur la vulnérabilité du monde primitif, vulnérabilité que la colonisation et la modernisation ne font qu’accroître et qui le pousse à se réfugier dans ses traditions. Le colonisé est de toute évidence mal préparé à lutter contre les maladies et paraît soumis aux pulsions les plus violentes (Carothers, 1953). Seuls la civilisation, les bienfaits de la médecine et l’évangélisation peuvent le soustraire à ces mauvaises influences. Ce qui, dans les discours médicaux, vaut pour « l’Africain » vaut tout autant pour l’Indien d’Amérique (Roy, 2004). Et si les médecins, examinent, marquent, classent microbes et populations (Dozon, 1985), il s’agit aussi d’analyser et de classer les traits raciaux ou culturels propres à expliquer la personnalité des indigènes, et bien sûr de trouver les marqueurs de leur animosité et de leur violence à l’égard des colons.
Cette rhétorique de la différence de l’autre par nature ou par culture n’est pas davantage absente de la médecine occidentale contemporaine, quand bien même elle prend des formes différentes ou plus édulcorées (Fassin, 1997, 2000). Elle est sensiblement perceptible dans les milieux de santé quand les praticiens se sentent démunis face aux échecs des interventions auprès de la population immigrante « qu’est‐ce que vous voulez faire avec eux [les
« Africains »], ils viennent, ils ne viennent pas, ils arrivent quand ils veulent… ils consultent à l’africaine ! » (médecin, CHU parisien). Elle peut devenir patente à différents moments des trajectoires thérapeutiques :
• Dans la prévention, où elle peut être instrumentalisée par la notion de risque, notion dont les contours ne sont pas simples, avec la stigmatisation de « groupes à risque » et la tentative de correction par la notion de
« comportements à risque » et avec laquelle on se demande toujours s’il est question de la santé de l’individu ou du corps social qui le côtoie, ou des deux mais, pour parler en termes plus foucaldiens, dans une perspective de biopouvoir (Fassin, 2001a, 2001b, 2005; Foucault, 1976).
• Dans le cours des traitements thérapeutiques, avec le recours à la notion d’observance renvoyant toujours l’individu à une certaine incapacité psychologique ou culturelle à suivre son traitement, à suivre les prescriptions normatives, à limiter les risques de développement de résistances des virus et des bactéries, bref à prendre ses responsabilités de citoyen patient‐sentinelle (Cognet, Adam‐Vézina et Braud, 2010; Pinell, 1992).
Ces notions de risque et d’observance nous apparaissent de fait, dans les soins auprès de personnes vues comme différentes, comme des outils de gestion de « leur » différence ainsi que vont le montrer les exemples de personnes séropositives au VIH‐sida.
Figures d’altérité en France
La lecture des figures d’altérité en France proposée ici s’appuie sur une recherche menée entre 2003 et 2009 (Bascougnano, 2009). Un premier terrain d’enquête, fait d’observations in situ et d’entretiens semi‐directifs avec les soignants, a été investigué au sein de deux services hospitaliers réunionnais où sont prises en charge des personnes séropositives au VIH entre août 2003 et fin janvier 2004. Un second terrain a ensuite été réalisé principalement dans un service hospitalier parisien de même nature entre avril et juillet 2005. Là encore les données ont été collectées par observations directes des interactions soignants‐soignés et soignants‐soignants (réunions, pauses, etc.) dans un service spécialisé dans les prises en charge de patients séropositifs. La période d’observation a été complétée par des entretiens semi‐directifs auprès des soignants. Ces deux études ont constitué les matériaux empiriques d’une thèse doctorale (Bascougnano, 2009) Les données recueillies ont ensuite été enrichies à l’occasion d’une recherche collective commanditée par la DREES‐MiRe, « Traitement différentiel dans les parcours thérapeutiques. Maladies infectieuses : VIH‐sida, tuberculose », réalisée sous la direction de Cognet de 2006 à 2008 (Cognet, Bascougnano, Adam‐Vezina, 2009). Cette étude a été menée dans trois Centres hospitaliers universitaires (CHU) d’Île‐de‐France au sein de services spécialisés en maladies infectieuses et immunologie. La méthodologie déployée combinait cette fois des recueils de données objectives (données cliniques et thérapeutiques des dossiers patients) et subjectives auprès d’une centaine de patients (questionnaires ouverts). Les 17 médecins référents des patients impliqués ont répondu à un entretien de rétroaction (Clôt, 1999;
Theureau, 2010) les invitant à commenter et expliciter leurs orientations et décisions thérapeutiques.
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Les « Réunionnais précaires »
La Réunion est un département français d’outre‐mer, situé à 10 000 km de la France métropolitaine. Il s’agit d’une ancienne colonie française devenue un Département français d’outre‐mer (DOM) en 1946. La Réunion était inhabitée quand la France s’est approprié l’île, au XVIIe siècle. Les colons ont rapidement recouru à une main‐
d’œuvre d’esclaves originaires d’Afrique de l’Est et de Madagascar. En 1848, à la suite de l’abolition de l’esclavage, ils ont alors fait appel à une main d’œuvre dite d’engagés, essentiellement des Indiens originaires du sud de l’Inde.
D’autres migrations se sont ensuite succédé jusqu’à aujourd’hui : des Indiens musulmans du nord de l’Inde, des Chinois et à présent des Français métropolitains, des Comoriens et des Mahorais.
De migrations en migrations, l’île de la Réunion a vu sa population croître notablement. Elle dépasse aujourd’hui les 700 000 habitants. Société plurielle, sublimée par certains intellectuels et artistes réunionnais qui voient en elle la préfiguration de l’avenir de la planète, convaincus ou presque de l’absence de racisme en cet espace où tous vivraient ensemble harmonieusement et dont le métissage se voudrait le symbole de cette réussite, la Réunion s’est en réalité peuplée, pour une large part, durant les périodes esclavagiste et colonialiste. Les contextes historiques de ces migrations ont construit des relations interethniques prises dans des rapports de domination qui continuent, sous des formes différentes, d’inférer sur la vie sociale réunionnaise. Les rapports de domination ne sont certes plus du type maître/esclave et maître/engagé, mais à chaque groupe ethnicisé sont associés des traits physiques, psychiques et comportementaux qui tendent à être essentialisés et participent de la structuration de la vie sociale réunionnaise.
Si le détour par le passé s’avère nécessaire pour comprendre les relations interethniques à la Réunion aujourd’hui, le sens de ces relations consiste bien en une réappropriation et une réinterprétation de cette histoire au présent.
Ce sont les rapports de domination qui se maintiennent plus que des stéréotypes. Les traits stéréotypés ne sont plus nécessairement aujourd’hui les mêmes que ceux usités hier,
l’histoire étant utilisée par les acteurs comme stock, comme réservoir d’images, dans des dynamiques sociales et politiques qu’il faut appréhender au présent […]. Au lieu de l’histoire coloniale, c’est alors la mémoire coloniale que l’on va peut‐être trouver comme un facteur explicatif du stéréotypage contemporain de l’immigration – la mémoire, c'est‐à‐dire une construction au présent, à la fois sociale et subjective, malléable aussi, du sens du passé. (Lorcerie, 1997, p. 78‐79)
De fait, de nouveaux traits comportementaux ont émergé qui viennent réaffirmer l’existence sociale de groupes ethniques, renforcer les frontières, repenser les différences et donc les inégalités. Ainsi, les « Cafres » d’aujourd’hui sont considérés comme les descendants des esclaves asservis à leurs maîtres. Aujourd’hui, ils sont pensés comme étant dans l’incapacité de se prendre eux‐mêmes en charge face à l’absence d’une autorité et formeraient une population d’assistés, survivant grâce à « l’argent braguette » – expression couramment employée à la Réunion pour parler des allocations familiales. Certains imaginaires, construits du temps où la Réunion était une société esclavagiste, sont parfois réinvestis aujourd’hui, tel celui d’une « sexualité noire ». D’autres émergent, participant au maintien de la différenciation et de la hiérarchisation des groupes ethnicisés qui coexistent à la Réunion.
Lorcerie (1997) a choisi de parler de « stéréotypages » afin de rendre compte du caractère processuel de la construction de ces représentations sociales qui visent à maintenir ou à faire tenir des rapports de domination. Si le
« métissage » reste largement sollicité dans les discours des jeunes réunionnais d’aujourd’hui, les revendications actuelles de reconnaissance d’un passé esclavagiste et les quelques manifestations d’hostilité à l’égard de métropolitains témoignent de tensions réelles à la Réunion. Les patients métropolitains rencontrés à la Réunion et ayant également vécu en Guadeloupe ou en Martinique mettent en avant le moindre racisme perçu à la Réunion par rapport à ce qu’ils ont connu dans ces deux autres îles françaises. Les inégalités restent fortement ancrées sans nécessairement, cependant, être ostensiblement affichées.
Au sein des services hospitaliers étudiés, certains malades sont qualifiés par les soignants de « Réunionnais précaires ». Ces patients sont présentés comme posant des problèmes ou, à tout le moins, comme étant fortement susceptibles d’en poser dans le cours de leur prise en charge et en dehors d’elle. En effet, à ce groupe est associé un ensemble de caractéristiques comportementales et psychiques jugées néfastes à une bonne observance thérapeutique, d’une part, et susceptibles d’engendrer des prises de risques inconsidérés (rapports sexuels non protégés), d’autre part.
