Capitale-Agence nationale de la santé et des services sociaux 555, boulevard Wilfrid-Hamel Est. Nous avons fait de notre mieux pour traduire les informations pertinentes sous forme de tableau, afin d'alléger le texte.
CONTEXTE, NATURE ET UTILITÉ DU CADRE DE RÉFÉRENCE
Modèle de la problématique d'intervention du Programme Traité santé 4
D'une part, le modèle logique d'intervention résume les objectifs, la logique d'intervention, les produits (biens et services fournis) et les résultats (effets) du programme. La problématique et la logique de l'intervention de réadaptation du Programme Contrat Santé, lancé en 2001 dans la région de la Capitale-Nationale, sont schématisées dans les deux figures suivantes préparées par le Centre de recherche et d'expertise en évaluation (CREXE) de l'École publique nationale. de l'administration (ENAP) ) au Québec dans le cadre des travaux d'évaluation.
Clientèle cible
- Critères d'admissibilité
- Caractéristiques de la clientèle atteinte
- Les proches des personnes atteintes
Lorsque des problèmes chroniques apparaissent, il y a deux rationalités dans un conflit potentiel : d’abord la personne affectée, puis ses proches. Parfois, un proche est presque également affecté et désorganisé dans sa propre dimension psychosociale, ce qui rend difficile son soutien et peut même parfois avoir un impact négatif sur le processus de réadaptation d'une personne souffrant de maladies chroniques.
Assises du programme
- Définitions modernes de la maladie chronique et de la réadaptation
- Autonomie et engagement du participant
- Accompagnement continu des participants
- Approche globale
- Outils efficaces pour soutenir le participant dans la compréhension de ses
- Responsabilités claires et partagées, soutenues par des moyens appropriés 10
- Objectifs optimaux au regard du participant et des proches
La réadaptation est basée sur les besoins de la personne malade chronique et pas seulement sur son diagnostic. Les souhaits et les besoins de la personne sont respectés à toutes les étapes de l'intervention.
MODÈLE GÉNÉRAL D'INTERVENTION
Cheminement du participant
- Phase préalable à l'inscription au programme
- Évaluation de base préalable au programme
- Phase de réadaptation active Traité santé
- Phase de maintien postprogramme
Cette phase repose sur l'engagement formel du participant à prendre en charge un certain nombre de sujets liés à sa qualité de vie et à ses facteurs de risque. Début Sous l'engagement formel du participant de prendre en charge un certain nombre de sujets liés à sa qualité de vie et à ses facteurs de risque.
Modèle général d'intervention
- Modèle d'intervention
- Principaux outils d'évaluation
- Contrat de réadaptation
- Prestation des activités spécifiques
À cette étape, l'évaluation des besoins du participant sera la responsabilité des infirmières flottantes, en collaboration avec le participant. Dans cette phase, l'évaluation des besoins est effectuée par l'infirmière pivot, en collaboration avec le participant.
Accompagnement continu
- Rôle de la fonction pivot
L'infirmière pivot reçoit les candidatures au programme, prend contact avec le participant et entame le processus d'intégration au programme. L'infirmière clé, en collaboration avec le participant, valide l'avancement du processus de réadaptation et ajuste son contrat en conséquence.
LES VOLETS «CONTENUS » DU PROGRAMME
- Volet d'intervention éducative générale
- Problématique et objectifs
- Volet intervention en activité physique
- Problématique et objectifs
- Dépistage
- Évaluation
- Prescription d'exercice et intervention
- Activités structurées en activité physique
- Volet intervention en nutrition
- Problématique et objectifs
- Intervention en nutrition
- Volet cessation tabagique
- Problématique et objectifs
- Dépistage et identification des besoins
- Intervention
- Volet psychosocial et professionnel
- Problématique
- Objectifs
- Dépistage des risques au plan psychosocial
- Évaluation et diagnostic
- Intervention psychosociale
- Indicateurs de référence et outils
- Volet sexualité
- Problématique
- Intervention et préoccupations
- Dimension spirituelle de la personne
- Définition de la dimension spirituelle
- Dépistage de la dimension spirituelle
- Intervention en ce qui a trait à la dimension spirituelle
- Les maladies cardiovasculaires chez les femmes, quelques particularités
- Problématique
- Signes et symptômes de la maladie cardiaque chez la femme
Intégrez l’activité physique à votre mode de vie, notamment dans les activités quotidiennes. Il s'agit d'une stratégie très utile dans la communauté, mais aussi lors de l'hospitalisation de la personne. La dimension psychosociale concerne les relations de la personne avec elle-même et son environnement.
La déficience chronique aura donc un impact sur la dimension psychosociale de la vie de la personne. Le facteur déterminant de l'invalidité ou du handicap n'est pas la gravité de la maladie. La connaissance des maladies chroniques et l'apprentissage de l'autonomie contribuent à l'adaptation et aident la personne dans ses relations avec les autres.
Le soutien psychosocial s'inscrit dans une perspective d'adaptation à la maladie et d'adaptation au traitement de la maladie. L’accompagnement spirituel des personnes souffrant d’une maladie chronique prend en compte leur condition physique et psychologique.
ASPECTS SPÉCIFIQUES POUR LES PERSONNES DIABÉTIQUES
Volet diabète
- Problématique et objectifs généraux
- Diagnostic de diabète et classification en fonction de la glycémie
- Autosurveillance de la glycémie, le réflectomètre et les valeurs cibles
- Hypoglycémie et hyperglycémie
- Précautions et soins pour le participant diabétique
L’autosurveillance de la glycémie est essentielle pour toutes les personnes atteintes de diabète de type 1 et pour celles atteintes de diabète de type 2 traitées par insuline. Pour rendre efficace l’autosurveillance de la glycémie, il est nécessaire de : 1) s’assurer de la qualité et de l’étalonnage du réflectomètre ; Les principaux facteurs de risque de problèmes de pieds sont la neuropathie, les maladies vasculaires périphériques et les infections.
Tous les participants diabétiques diagnostiqués depuis cinq ans ou plus devraient donc subir un dépistage annuel de la rétinopathie. La prévention et le traitement de la néphropathie reposent principalement sur un contrôle strict de la glycémie (voir tableau 5.1) et de l'hémoglobine glyquée (c'est-à-dire une valeur inférieure à 7). L'utilisation d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ( ARB) est recommandé aux diabétiques présentant une protéinurie, même sans hypertension, pour ralentir la progression de la néphropathie.
Volet intervention en nutrition pour les personnes diabétiques
- Objectifs
- Approche nutritionnelle
- Recommandations alimentaires
L’apparition et la progression de la rétinopathie peuvent être prévenues ou retardées en contrôlant les facteurs de risque, c’est-à-dire un contrôle optimal de la glycémie, de la tension artérielle, de la dyslipidémie, ainsi que l’arrêt du tabac. Chez les personnes atteintes de rétinopathie active, une activité physique intense est déconseillée. L'inclusion d'aliments à faible indice glycémique peut améliorer le contrôle de la glycémie et des triglycérides.
Lors de la planification des repas, la source et la quantité de glucides consommés doivent également être prises en compte, car celles-ci affectent la glycémie et la production d'insuline. Cependant, comme ces édulcorants peuvent affecter le contrôle de la glycémie et le profil lipidique, une surveillance des quantités consommées est nécessaire. Ainsi, la surveillance de la nutrition devient importante pour maintenir et ajuster les objectifs au cours de la progression du diabète.
Volet intervention en activité physique pour les personnes diabétiques
- Problématique et objectifs
- Intervention et recommandations
Dans le cas des diabétiques de type 1 ou de type 2 traités par insuline, une augmentation de l'apport en glucides ou une diminution de l'insuline avant l'exercice peut être indiquée. Si des épisodes d’hypoglycémie surviennent fréquemment lors des séances d’exercices, il est conseillé de demander une révision de la dose d’insuline auprès de l’équipe soignante. La régulation de l’insuline permettra d’éviter la malbouffe, qui à long terme entraîne une prise de poids.
Insulinothérapie intensive avec association d'insuline à action prolongée (Humulin® N ou Novolin® ge NPH ou Lantus® ou Levemir®) et à action courte (Humulin® R ou Novolin® ge Toronto) : ne pas changer l'insuline à action prolongée, mais. Insulinothérapie intensive avec association d'insuline à action prolongée (Humulin® N ou Novolin® ge NPH ou Lantus® ou Levemir®) et d'insuline à action rapide (Humalog® lispro ou NovoRapid® aspart) : ne pas modifier l'insuline à action prolongée, mais. Ce chapitre traite des lignes directrices pour les interventions de réadaptation recommandées pour les personnes atteintes de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).
Volet MPOC
- Problématique et objectifs généraux
- Caractéristiques de la maladie pulmonaire obstructive chronique
- Manifestations cliniques
- Dépistage de la MPOC
- Stratégie pour contrôler l'essoufflement
- Enseignement et éducation
- Plan d'action
- Composantes d'un programme de réadaptation respiratoire
L'analyse de la quantité d'air et de la vitesse à laquelle elle est expirée indique le degré d'obstruction des bronches. 11 « Recommandations de la Société canadienne de thoracologie pour la prise en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique 2003. Le plan d'action personnel vise à permettre à la personne d'agir rapidement lorsque les symptômes de la maladie s'aggravent.
14 « Dimensions psychosociales de la MPOC et de l'insuffisance cardiaque », Formation régionale sur la MPOC 2004, module 2 révisé et adapté de Belleau, Roger et al. Le plan d'action personnalisé est un outil d'autogestion de la maladie et des mesures à prendre pour éviter l'aggravation des symptômes et les hospitalisations. La demande en oxygène, l'âge et la gravité de la BPCO ne constituent pas des contre-indications à la rééducation.
Volet intervention en nutrition pour les personnes atteintes de MPOC
- Problématique
- Objectifs
- Dépistage des problèmes nutritionnels - Protocole d'intervention en
- Approche nutritionnelle
- Recommandations alimentaires
L'intervention du nutritionniste consiste à effectuer une évaluation nutritionnelle du client, à l'éduquer sur les conséquences nutritionnelles de sa maladie et à lui fournir les outils nécessaires pour contrôler les facteurs qui l'exposent à un risque de malnutrition. Lors de l’évaluation, la diététiste recueille toutes les informations nécessaires pour déterminer le plan de traitement nutritionnel afin d’en personnaliser les stratégies. Bien qu'il ne semble y avoir aucune relation entre l'amélioration de l'état nutritionnel et le maintien et l'amélioration du débit et du volume pulmonaires, certains bénéfices sont observés après une intervention nutritionnelle.
L'approche doit être individualisée et des suivis sont nécessaires pour assurer un état nutritionnel optimal pendant les périodes stables de la maladie et lors des exacerbations. Estimer les besoins énergétiques à 133% du métabolisme basal pour couvrir les besoins énergétiques de la personne atteinte de BPCO stable et à 150% du métabolisme basal pour la personne dénutrie ou en période d'exacerbation de la maladie. L’effet anti-inflammatoire des oméga-3 a également été étudié chez des fumeurs et ex-fumeurs ayant développé une BPCO.
Volet intervention en activité physique
- Problématique et objectifs
Aspects psychosociaux
ORIENTATIONS SUR CERTAINS ÉLÉMENTS OPÉRATIONNELS
Dossier du participant et circulation de l'information
Le dossier des participants et le flux d'informations sont des préoccupations majeures dans le programme régional de réadaptation pour les personnes atteintes de maladies chroniques. Il est important d’avoir une vision précise de la nature et du format des informations nécessaires au suivi et à la gestion du programme par les participants. Cette vision s’alignera sur celle de la région dans le cadre plus large de l’inforoute de la santé.
Par rapport à cette dimension, différents travaux régionaux et provinciaux sont en cours de développement (fichiers clients communs, systèmes d'information clients, etc.). Actuellement, les données utilisées pour le suivi et l'évaluation du programme proviennent des bases de données du service à la clientèle et du Système d'information des centres de santé (I-CLSC, nomenclature spécifique au programme). Divers outils sont utilisés pour collecter les données des participants et transmettre des informations cliniques.
Formation des intervenants
- Formation générale pour des intervenants polyvalents
- Formation particulière pour des intervenants spécialisés
Responsabilités et composition des instances territoriales
- Partenaires
- Équipe interdisciplinaire d'intervention en réadaptation
- Responsabilités partagées pour la réalisation du programme
Leur position de responsabilité leur confère un rôle clé dans la planification, l'opérationnalisation du programme et la valorisation des ressources des différents partenaires d'un territoire donné. Un groupe de partenaires (professionnels, médecins, institutions, etc.) est déjà responsable d'offrir des soins et des services aux personnes ciblées par le programme.
Soutien régional
- Responsabilités et composition des instances régionales
La Capitale-Nationale Sundheds-og Socialstyrelsen sera responsable de la mise en œuvre et du suivi du processus d'évaluation du programme. Les membres du comité sont sollicités sur leurs connaissances des différentes composantes du programme et de la réadaptation. AGENCE POUR LE DÉVELOPPEMENT DES RÉSEAUX LOCAUX DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DANS LA CAPITALE NATIONALE.
Hôpital Laval – Pavillon de la prévention des maladies du cœur, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale. Mme Huguette Ouellet Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale. Mme Chantale Cyr, Capitale-Agence nationale de la santé et des services sociaux.
Préoccupation évaluative dans le programme
- Évaluation du programme
- Monitorage des activités
Organisation du Programme Traité santé
