Service du cheminement et de l’organisation scolaires, février 2023
Service du cheminement et de l’organisation scolaires [email protected] 514 864-6464 1 800 665-6400
DEMANDE DE PROVOCATION D’ÉCHEC
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom : _______________________________________________ Prénom : ___________________________________________
Code permanent : _____________________________________ Téléphone : _________________________________________
JE DÉSIRE DEMANDER UNE PROVOCATION D’ÉCHEC POUR LE(S) COURS :
Numéro de cours : __ __ __ - __ __ __ - __ __
Numéro de cours : __ __ __ - __ __ __ - __ __
Numéro de cours : __ __ __ - __ __ __ - __ __
Numéro de cours : __ __ __ - __ __ __ - __ __
IDENTIFICATION
SIGNATURE
Signature manuscrite: _____________________________________________________________ Date : ____________________
Veuillez numériser ce document complété. Assurez-vous que toutes les parties soient bien lisibles. Votre demande doit être transmise par courriel à l’adresse [email protected]. Votre signature est obligatoire afin que votre demande soit traitée.
ESPACE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Confirmé : __ __ __ __ - __ __ - __ __ Échec système : __ __ __ __ - __ __ - __ __
A M J A M J
Veuillez placer dans cet espace une pièce d’identité avec signature
(carte d’assurance-maladie, permis de conduire ou autre pièce d’identité délivrée par le gouvernement fédéral ou provincial)
