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Pour les besoins du présent document, il est entendu que le masculin comprend le féminin.
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Nom | Nom de famille Adresse postale ligne 1 Adresse postale ligne 2 Ville | Province Code postal | Pays Adresse courriel principale Numéro de téléphone principal Identifiant Twitter
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Genre (à des fins statistiques) Femme Homme
Autre Préfère ne pas dire Langue de préférence
Langues parlées Langues écrites
anglais français anglais français anglais français Université|Institution|Organisation
Titre du poste|statut (voir la liste à la page 2) Département
Diplôme le plus élevé obtenu Année d'obtention
Université|institution qui a remis le diplôme
Domaines de spécialisation (en choisir 2 de la liste à la p.2) Régions géographiques d’intérêt (en choisir 2 de la liste à la p.2)
Je souhaite que mon nom figure dans le répertoire des politologues de l'ACSP. oui non Je souhaite recevoir Polcan2, le bulletin d'information destinée aux politologues. oui non Pour les membres conjoints :
Je souhaite que mon nom soit inclus dans la liste de diffusion de la SQSP† et recevoir
l’infolettre. oui non
Revenu* ACSP seulement (✓) Conjoint
ACSP et SQSP† (✓)
200,000 $ + 200 $ 204 $
175,000 $ - 199,999 $ 190 $ 198 $
150,000 $ - 174,999 $ 180 $ 192 $
125,000 $ - 149,999 $ 170 $ 186 $
100,000 $ - 124,999 $ 160 $ 180 $
75,000 $ - 99,999 $ 150 $ 174 $
50,000 $ - 74,999 $ 125 $ 159 $
1 $ - 49,999 $ 60 $ 66 $
Étudiants 60 $ 66 $
Version imprimée de la Revue canadienne de science
politique 35 $ 35 $
Pour les membres conjoints :
Version imprimée de Politique et Sociétés - 30 $
SOUS-TOTAL $ $
Don au Fonds pour l’Innovation de l’ACSP $ $
TOTAL (non transférable/non remboursable) $ $
*Revenu brut **L’adhésion est exemptée de la tvh/tps.
†Société québécoise de science politique
Titre du poste|statut
1 - Professeur dans une université 2 - Professeur agrégé dans une université 3 - Professeur adjoint dans une université 4 - Professeur dans un collège (à temps plein) 5 - Professeur dans un collège (à temps partiel) 6 - Chargé de cours (à temps plein)
7 - Enseignant à la leçon/Chargé de cours (à temps partiel) 8 - Étudiant - 1er cycle
9 - Étudiant - maîtrise
10 - Étudiant effectuant sa scolarité de doctorat 11 - Candidat au doctorat en rédaction de thèse 12 - Chercheur indépendant
13 - Fonctionnaire/employé du gouvernement 14 - Chercheur postdoctoral
15 - À la retraite 16 - Professeur émérite
17 - Employé d'une ONG/d'un OSBL 18 - Employé du secteur privé 19 - Autre
Domaines de spécialisation 1 - Politique canadienne 2 - Politique comparée 4 - Relations internationales 5 - Droit et politique
6 - Politique locale et urbaine 7 - Méthodologie
8 - Comportement politique/sociologie 9 - Économie politique
10 - Théorie politique
11 - Politique provinciale et territoriale 12 - Administration publique
13 - Analyse de politique 14 - Femmes, genre et politique 15 - Économie politique internationale
16 - Organisations et institutions internationales 17 - Analyse de la politique étrangère
18 - Développement à l’échelle mondiale 19 - Sécurité internationale
20 - Race, ethnicité, peuples autochtones et politique 21 - Politique environnementale
Régions géographiques d’intérêt 1 - Canada
2 - Ouest canadien 3 - Ontario 4 - Québec
5 - Canada atlantique 6 – Territoires du Nord-Ouest 7 - Nunavut
8 - Yukon 9 - États-Unis 10 - Antilles 11 - Amérique latine 12 - Europe de l’Ouest 13 - Royaume-Uni et Irlande 14 - Europe centrale et de l’Est 15 - Union européenne 16 - Asie de l’Est 17 - Asie centrale 18 - Asie du Sud 19 - Asie du Sud-Est 20 - Chine
21 - Japon
22 - Australie et Océanie 23 - Proche-Orient 24 - Moyen-Orient 25 - Afrique du Nord 26 - Afrique sub-saharienne 27 - Arctique
28 - Antartique
Renouvellement automatique (facultatif) : Jusqu'à nouvel ordre, j'autorise l'ACSP à renouveler mon adhésion à chaque mois de janvier en utilisant le numéro de carte de crédit ci-dessous pour le montant indiqué au verso. Au besoin, j'informerai l'ACSP s’il y a un changement quant à la catégorie d'adhésion. Si j'ai indiqué un don au Fonds pour l’innovation de l’ACSP, ce montant devra aussi être renouvelé à chaque année.
Signature _____________________________________ Date ________________________________
Fonds pour l’innovation
L’ACSP est un organisme de bienfaisance sans but lucratif qui promeut et facilite l’étude de la politique et des administrations publiques au Canada et à l’échelle internationale. Nous nous employons à soutenir la recherche et l’éducation en science politique à travers quatre axes principaux : 1) bâtir une communauté dynamique; 2) encourager de nouveaux talents; 3) soutenir l'excellence en matière de recherche et d'enseignement; 4) partager des connaissances avec des communautés plus vastes. Nous vous saurions gré d’envisager de faire un don dès aujourd’hui.
Modes de paiement : 1) virement électronique Interac à [email protected] 2) carte de crédit 3) chèque à l’ordre de l’ACSP
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