LANGUE D’ENSEIGNEMENT FRANÇAIS ANGLAIS
1. POUR UNE PREMIÈRE INSCRIPTION SANS COMMANDITE – AJOUTER 30 $ (FRAIS D’ADMISSION)
Je joins une commandite papier Cocher si commandite virtuelle Sans commandite 2. CODE PERMANENT
3. NOM DE FAMILLE 4. PRÉNOM USUEL
5. DATE DE NAISSANCE 6. SEXE M F
7. NUMÉRO CIVIQUE 8. RUE/ROUTE 9. APP.
10. VILLE ou VILLAGE 11. PROVINCE 12. CODE POSTAL 13. CASE POSTALE 14. SUCCURSALE
15. PAYS
16. AUX SOINS DE 17. TÉL. DOMICILE
18. AUTRE TÉLÉPHONE 19. POSTE 20. TÉLÉCOPIEUR
21. COURRIEL
22. NOM DE FAMILLE 23. NOM DE JEUNE FILLE DU PÈRE (Même si décédé) LA MÈRE (Même si décédée)
24. PRÉNOM DU PÈRE 25. PRÉNOM DE LA MÈRE 26. NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE
Aux fins d’émission des relevés fiscaux gouvernementaux.
Formulaire d’inscription
Montréal (Québec) H1X 2S96300, 16e Avenue Téléphone : 514 864-6464 | 1 800 665-6400 Télécopieur : 514 864-6400 [email protected] | cegepadistance.caRemplissez-le en ligne à cegepadistance.ca/enligne
TOUTE DEMANDE INCOMPLÈTE VOUS SERA RETOURNÉE
Pour une première inscription SANS COMMANDITE, inclure les documents suivants :
• Formulaire d’inscription du Cégep à distance
• Si vous avez fait des études à l’extérieur du Québec, veuillez consulter cegepadistance.ca/formationequivalente
• Acte de naissance ou preuve de citoyenneté canadienne, ou preuve de résidence (copie recto verso)
• Paiement total (inclure le 30 $ d’admission, s’il y a lieu)
Pour une inscription AVEC COMMANDITE, inclure les documents suivants :
• Formulaire d’inscription du Cégep à distance
• Commandite
• Paiement total
NE RIEN INSCRIRE DANS LES ESPACES TRAMÉS
Le Cégep à distance vous avise que les renseignements nécessaires à la création et à la validation du code permanent seront transmis au ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur en vertu d’une entente autorisée par la Commission d’accès à l’information.
À COMPLÉTER PAR LE CANDIDAT PRÉSENTANT UN HANDICAP OU UN TROUBLE D’APPRENTISSAGE
En collaboration avec les organismes concernés, le Cégep à distance pourrait offrir certaines possibilités aux personnes ayant un handicap ou présentant un trouble d’apprentissage.
Veuillez préciser ici la nature de votre handicap ou de votre trouble d’apprentissage et en faire mention lors de toute inscription ultérieure (pièces justificatives obligatoires).
NATURE DU HANDICAP
NATURE DU TROUBLE D’APPRENTISSAGE
Contactez le Cégep à distance pour connaitre les services offerts
REMPLIR LE VERSO IND RÉG.
IND RÉG.
IND RÉG.
ANNÉE MOIS JOUR
NE RIEN INSCRIRE DANS LES ESPACES TRAMÉS
« Prenez note que le matériel de cours n’est JAMAIS
remboursable.
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42. FRAIS D’ADMISSION 30 $ (s’il y a lieu) 43. AUTRES DROITS 55 $/session***
44. FRAIS D’EXPÉDITINS 20 $/cours 45. AGECR 12,50 $/session****
46. FRAIS FONDATION 1 $ /cours 47. TOTAL (jamais à 0 $) HORS DU CANADA (nom du pays) _______________________________________
CODE PERMANENT
27. LIEU DE RÉSIDENCE PROVINCE DE QUÉBEC AILLEURS AU CANADA HORS DU CANADA 29. STATUT LÉGAL AU CANADA
CITOYEN CANADIEN
28. LIEU DE NAISSANCE PROVINCE DE QUÉBEC AILLEURS AU CANADA INDIEN
RÉSIDENT PERMANENT
RÉFUGIÉ RECONNU
AUTRE __________
30. LANGUE MATERNELLE FRANÇAIS ANGLAIS AUTRE
31. LANGUE D’USAGE FRANÇAIS ANGLAIS AUTRE
32. OCCUPATION PRINCIPALE ÉTUDES TRAVAIL AUTRE
33. DERNIER DIPLÔME OBTENU PRIMAIRE SECONDAIRE/PROFESSIONNEL COLLÉGIAL UNIVERSITAIRE
34. SEREZ-VOUS INSCRIT DANS UNE AUTRE INSTITUTION D’ENSEIGNEMENT À LA MÊME SESSION QUE CELLE DEMANDÉE AU CEGEP À DISTANCE ? OUI SECONDAIRE
COLLÉGIAL ENSEIGNEMENT RÉGULIER TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL ÉDUCATION DES ADULTES TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT COLLÉGIAL ________________________________________
NOM DU PROGRAMME _________________________________________________
UNIVERSITAIRE TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL
NON EN QUELLE ANNÉE AVEZ-VOUS CESSÉ D’ÉTUDIER ?
35. JE FAIS UNE DEMANDE D’INSCRIPTION POUR LA SESSION AUTOMNE HIVER ÉTÉ*
36. JE FERAI UNE DEMANDE DE PRÊTS ET BOURSES POUR LA SESSION AUTOMNE HIVER ÉTÉ* AUCUNE DEMANDE
37. PROGRAMME DEMANDÉ (ou votre programme au collégial) DEC (nom du programme) _______________________________________________
AEC (nom du programme) _______________________________________________
PRÉALABLE UNIVERSITAIRE : 2 $/h (nom du programme) _____________________________
HORS-PROGRAMME : 3 $/h
TYPE 38. CODE DE COURS 39. OPTION CF. 40. TITRE DU COURS 41. COUT DU COURS «
48. SIGNATURE DE L’ÉTUDIANT (obligatoire)__________________________________________ DATE _______________________________________
* La session d’été s’adresse aux étudiants à temps partiel ou en situation d’études hors établissement (avec commandite).
** Vous devez obligatoirement choisir une option, sans quoi le Cégep à distance se réserve le droit de vous attribuer l’option de son choix.
*** Droits d’inscription (20 $), droits afférents (25 $) et droits d’autres natures (10 $).
**** Cotisation à l’Association générale des étudiants du Collège de Rosemont (AGECR) de 12,50 $. Obligatoire pour les étudiants sans commandite. Facultative pour les étudiants avec commandite.
