L'organisation des services de réadaptation (par exemple, groupe cible par service, parcours de l'utilisateur à travers le réseau de services, modalités d'orientation vers des services spécialisés). IIDRIS Index international et dictionnaire de la réadaptation et de l'inclusion sociale INESSS Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (Québec).
Les accidents vasculaires cérébraux
Parmi les Canadiens ayant subi un accident vasculaire cérébral, 60 % ont besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne et 84 % déclarent être limités dans leur capacité à pratiquer des activités récréatives [ASPC, 2009].
Contexte de la demande
L’objectif était de suivre, d’harmoniser et d’optimiser les progrès des usagers ayant besoin de services de réadaptation. Seuls les services offerts aux adultes ayant subi un AVC et à leurs proches sont considérés.
Objectifs généraux
Les décideurs concernés par ce rapport se situent à tous les niveaux décisionnels du réseau sanitaire et social, depuis les autorités ministérielles et régionales jusqu'aux usagers des services de réadaptation après un AVC eux-mêmes et leurs proches ainsi qu'aux personnes concernées. À terme, l'amélioration de l'organisation des services de réadaptation au Québec contribuera à accroître l'efficacité et l'efficience des services reçus par les usagers et leurs proches.
Questions d’évaluation
Méthodes
- Type d’évaluation
- Stratégie de recherche documentaire
- Méthodes d'évaluation de la qualité des revues
- Système de gradation des niveaux de preuve dans les deux principaux guides de
Huit lignes directrices de pratique clinique provenant de quatre pays (Canada, Royaume-Uni, Australie, États-Unis) ont été sélectionnées (voir liste à l'annexe C). La qualité méthodologique des lignes directrices de pratique clinique a été évaluée par l'auteur de ce rapport à l'aide de l'instrument AGREE II (Appraisal of Lignes directrices pour la recherche et l'évaluation) et des revues systématiques EBRSR à l'aide du réseau AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic Reviews) (Annexe D). .
Méthodes de contextualisation
Contrairement aux études originales, les lignes directrices de pratique clinique, parce qu’elles prennent en compte un ensemble de preuves, peuvent qualifier le niveau de preuve qui sous-tend chaque recommandation. Chacune des recommandations des deux principales lignes directrices de pratique incluses dans ce rapport est qualifiée par un grade ou un niveau de preuve selon différents systèmes de notation (Annexe E).
Organisation du rapport
Une unité de réadaptation après un accident vasculaire cérébral fournit des soins de rétablissement post-aigus aux patients ayant subi un accident vasculaire cérébral. Une unité de réadaptation après un AVC peut faire partie d’un hôpital général ou d’un établissement distinct spécialisé dans la réadaptation.
Champs d’action et types d’établissements
Programmes-services
Les activités de l'URFI en faveur des personnes présentant un handicap important et persistant s'inscrivent dans ce programme. L’approche privilégiée n’est pas nécessairement de guérir, mais plutôt de compenser la détérioration des conditions sanitaires, d’exploiter le potentiel restant et d’assurer la sécurité des personnes à leur domicile.
La description des programmes de services et la hiérarchie des services démontrent la complexité de l'organisation des services de réadaptation au Québec. En effet, au Québec, il n'existe pas de modèle organisationnel unique pour les services de réadaptation destinés aux personnes ayant subi un AVC.
Données sur l’utilisation des services de réadaptation en établissement
Des services de réadaptation surspécialisés (de troisième ligne) peuvent être nécessaires en raison d'un problème très complexe, du très petit nombre de clients concernés ou d'une expertise concentrée. Les interventions liées à la dysphagie, à l'intégration au travail, à l'adaptation automobile et aux aides à la communication sont des services spécialisés régulièrement offerts dans les établissements de réadaptation; Cependant, pour certaines personnes, le problème est si complexe qu'elles doivent bénéficier de services de réadaptation sous-spécialisés fournis sur une base suprarégionale.
Modèles conceptuels du handicap et de la santé
Dans le processus, nous pouvons distinguer les actions ou services directs à l'utilisateur (y compris l'intervention elle-même, le degré d'individualisation et ses caractéristiques temporelles), les politiques et procédures (y compris les méthodes de coordination ainsi que les lignes directrices ou autres guides de pratique), la planification des processus, le soutien services, activités pour les utilisateurs, etc. Les éléments du processus comprennent tout d'abord les caractéristiques des instruments d'évaluation, les résultats des études comparant différents instruments et les recommandations concernant leur choix.
Cheminement de l’usager dans le continuum de services
Données probantes
L'utilisateur doit quitter l'établissement de rééducation dès qu'il peut rentrer chez lui en toute sécurité, même si l'on estime qu'il peut encore améliorer ses capacités. À sa sortie, que ce soit vers une unité d'AVC d'un centre de soins actifs ou une unité de réadaptation pour patients hospitalisés, la personne victime d'un AVC devrait avoir accès à des services de réadaptation spécialisés qui répondent à ses besoins. , sur une base externe (niveau de preuve A) [Lindsay et al., 2010].
Parcours type
En phase de réinsertion dans le milieu de vie (retour à domicile après la sortie du centre de soins de courte durée ou du centre de réadaptation), l'usager peut bénéficier de services de réadaptation spécialisés en externe ou à domicile si sa réadaptation fonctionnelle peut se poursuivre. Les informations sur la proportion de personnes recevant des services de réadaptation en ambulatoire ou à domicile au Québec ne sont pas disponibles actuellement.
Outils d’évaluation
- Échelles d’évaluation de la sévérité des déficits neurologiques
- Échelles d’évaluation des incapacités
- Comparaison entre les échelles
- Conclusion
Le score CNS peut être facilement converti en score dans le NIHSS21 [Nilanont et al., 2010]. Cette échelle est l'une des plus utilisées dans les essais cliniques [Gellez-Leman et al., 2005].
Classification de l’AVC en fonction de sa sévérité
En termes de risque de mortalité, le NIHSS est l'échelle de mesure des déficiences neurologiques la plus utilisée en recherche [Bushnell et al., 2001]. Les catégories de gravité de l'AVC ont également été définies en fonction du niveau fonctionnel selon la FIM totale [Alexander, 1994] ou uniquement selon la FIM motrice [Stineman et al., 1994].
Choix du moment et de l’intensité de la réadaptation
Selon des études examinées par le Royal College of Physicians, il est rare que les utilisateurs suivent une thérapie plus de deux heures par jour [Intercollegiate Stroke Working Party, 2008]. La stratégie canadienne recommande que l'équipe soignante encourage l'usager à appliquer régulièrement les compétences acquises en réadaptation dans ses activités de la vie quotidienne (niveau de preuve A) [Lindsay et al.,.
Participation des proches aidants
L'éducation des prestataires de soins de santé devrait inclure des informations sur les causes et les conséquences de l'AVC, ainsi que sur les objectifs, le processus et le pronostic après la réadaptation [SCORE, 2007]. Les soignants de personnes qui ne peuvent pas se déplacer de manière autonome d'un endroit à un autre (lit, chaise, bain, sol) devraient recevoir une formation sur les techniques de transfert et l'utilisation de l'équipement approprié [Intercollegiate Stroke Working Party, 2008].
Pratique basée sur les données probantes
La stratégie canadienne recommande également d'établir un processus pour assurer la participation des usagers et des soignants à l'élaboration du plan de soins, à sa gestion et à la planification du congé (niveau de preuve C) [Lindsay et al., 2010]. L'utilisateur et les soignants doivent recevoir des informations tout au long du processus, dans une langue et un format accessibles à l'utilisateur [NSF, 2010].
Protocoles de soins (Care pathways)
De plus, des facteurs personnels tels que le manque de confiance en soi et de compétences pour synthétiser, interpréter et appliquer les résultats de la recherche limitent également l'adoption de meilleures pratiques [Menon et al., 2010]. Les chercheurs ontariens de l'EBRSR vont dans le même sens en ce qui concerne les services de réadaptation à long terme, précisant que l'utilisation de protocoles de soins standards dans la réadaptation des personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral n'améliore pas les résultats fonctionnels ni ne réduit la durée du séjour ou les coûts hospitaliers. Teasell et coll., 2011a].
Dossier de santé électronique
Les données semblent indiquer une différence dans les bénéfices de l'utilisation de protocoles préétablis selon le contexte : centres de soins aigus (phase aiguë) et centres de réadaptation (phase post-aiguë). Bien que les preuves restent faibles, la National Stroke Foundation reconnaît et recommande le recours à des protocoles de soins préétablis en phase aiguë (Grade C) dans certaines situations spécifiques [NSF, 2010].
Téléréadaptation
Nous n'avons pas identifié de données récentes sur le recours à la téléréadaptation au Québec. Les services de réadaptation offerts pendant la phase aiguë d'un AVC sont examinés dans ce chapitre.
Structure et services offerts dans une unité AVC
La phase aiguë est la période qui suit immédiatement l’apparition des symptômes de l’AVC. Les principales questions organisationnelles et cliniques sont abordées, notamment les critères de base de l'unité d'AVC et le groupe cible, la nature du service, l'évaluation initiale de l'utilisateur et la planification du congé.
Clientèle cible
Nature des services de réadaptation précoce
Évaluation initiale
Positionnement
Mobilisation rapide
Durant les trois premiers jours suivant un accident vasculaire cérébral, la pression artérielle, la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque doivent être surveillées avant chaque mobilisation (niveau de preuve C) [Lindsay et al., 2010].
Dysphagie
La réserve relative à la détermination du plan de traitement nutritionnel ne réserve pas l’évaluation de la fonction oropharyngée au diététiste. Ainsi, la personne effectuant l'évaluation de la déglutition peut notamment exprimer un avis clinique sur la capacité de la personne à s'alimenter par voie orale.
Transfert interétablissements
Cependant, elle n'est pas utile pour évaluer la phase orale de la déglutition ou déterminer le mouvement du bolus lors de la déglutition [SIGN, 2010a], est associée à des effets indésirables mineurs (par exemple épistaxis) et nécessite une formation spécialisée [NSF, 2010]. À ce stade, l’état de santé de l’utilisateur est stable et pour ceux qui continuent de présenter des symptômes.
Services d’une unité de réadaptation AVC
Clientèle cible
Cependant, l'accès aux services de réadaptation spécialisés reste difficile, même si les données montrent que la rééducation a un effet bénéfique plus important pour les utilisateurs ayant subi un accident vasculaire cérébral modéré ou grave. Les utilisateurs plus jeunes ayant subi un accident vasculaire cérébral peuvent également avoir des besoins spécifiques en matière de rééducation.
Lits de réadaptation
Approche de « récupération régulière » versus de « récupération lente »
Les juridictions de certains pays reconnaissent la nécessité d'approches différentes (ou de lits spécialisés) avec des attentes différentes en matière de durée de séjour.
Aide à la prise de décision concernant l’orientation de l’usager
Le score FIM total dans les 5 à 7 jours suivant l'apparition des symptômes de l'AVC est compris entre 40 et 80. Le score FIM total dans les 5 à 7 jours après l'apparition des symptômes de l'AVC est inférieur à 40.
Ressources humaines : dotation et responsabilités
Équipe interdisciplinaire
Plus récemment encore, la British Society of Rehabilitation Medicine a publié des normes de personnel pour un service de réadaptation spécialisé de 20 lits dans un établissement sous-régional (de district), bien qu'il soit précisé que les chiffres indiqués se rapportent aux services fournis sur un plan interne et externe. base. (travail de sensibilisation associé) [Turner-Stokes et Ward, 2009]. Le tableau présente également le nombre d'infirmières par lit en URFI, observé au Québec, en 2006, dans dix centres de réadaptation pour déficiences physiques, quel que soit le diagnostic de l'usager [AERDPQ, 2006].
Coordonnateur
L'organisation des services par programme plutôt que par discipline est un autre paramètre organisationnel à analyser. En proposant des stratégies pour améliorer le progrès des utilisateurs dans le continuum de soins et de services, les auteurs font la distinction entre « gestionnaire de cas » et « agent de planification des sorties ».
Ressources matérielles
Tous deux visent à assurer la continuité des soins et des services ; cependant, le gestionnaire de cas supervise tous les services que la personne reçoit dans tous les contextes selon le plan global de soins et de services prédéterminé, alors que la personne responsable de la planification des sorties n'est responsable que de la transition entre deux environnements [Cameron et al. , 2008]. Selon notre interaction avec le Comité consultatif ministériel, plusieurs CSSS ont déjà mis en place la fonction d'acteurs centraux du réseau.
Nature des services de réadaptation
Planification du congé
Un professionnel de la santé devrait effectuer une visite à domicile avant la sortie pour évaluer l'environnement familial, déterminer si l'utilisateur peut rentrer chez lui en toute sécurité, évaluer les besoins en équipement et les modifications nécessaires, et commencer à former les soignants [Lindsay et al., 2010]. Enfin, la ligne directrice 108 de SIGN recommande qu'un professionnel de la santé soit responsable de la coordination du congé [SIGN, 2008].
Congé rapide avec soutien (early supported discharge)
Les installations devraient fournir aux utilisateurs et aux soignants des informations à jour sur les ressources communautaires et offrir une assistance pour obtenir les services nécessaires [Duncan et al., 2005]. Il a souligné une fois de plus l'importance de l'équipe multidisciplinaire et spécialisée qui planifie et coordonne tant la sortie de l'hôpital que la prestation des services de réadaptation.
Critères d’admission et de fin d’intervention en réadaptation sur une base interne
Bien que l'usager et ses proches doivent participer à la décision de mettre fin aux interventions, celle-ci est le résultat d'un processus d'équipe, le médecin étant ultimement responsable de la décision finale lors de l'admission de la personne [GTA Rehab Network, 2006]. Les déficiences affectent-elles la capacité de la personne à adopter une ou plusieurs habitudes de vie ?
Aspects structurels et clientèle cible
Ce chapitre présente les éléments clés pour maximiser l'autonomie et faciliter la réinsertion sociale des personnes ayant subi un AVC. Ces services s'adressent également aux personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral mineur et n'ayant pas nécessité d'admission dans un centre de soins.
Ressources et offre de services
Certaines études soulignent également la nécessité de réorienter l'offre de services [Vincent et al., 2007 ; Talbot et coll., 2004]. Cependant, une étude qualitative menée au Québec en 2003 a révélé que les usagers et leurs proches estimaient que leurs besoins psychologiques, cognitifs et d'intégration sociale n'étaient pas comblés [Talbot et al., 2004].
Nature des services de réadaptation après le retour à domicile
- Conduite automobile
- Loisirs
- Sexualité
- Retour au travail
- Participation sociale
La plupart des personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral sont à la retraite et les loisirs et les activités sociales occupent une place importante dans leur vie. Une revue systématique a examiné l'inclusion de mesures pour évaluer la participation sociale dans des essais randomisés d'interventions de réadaptation pour les personnes ayant subi un AVC [Salter et al., 2007].
Lieu : services sur une base externe ou à domicile
Bien que la participation des soignants ne soit pas explicitement mentionnée dans ces critères, Teasell et Foley [2008], au début de leur étude sur cette problématique, rappelaient que la continuité des soins et les efforts visant à maximiser l'autonomie fonctionnelle à domicile tant pour les usagers que pour les soignants étaient essentiels. essentiel.
Suivi dans le milieu de vie
Soutien à la collectivité
L'assurance de la qualité est un élément essentiel du fonctionnement de tout centre offrant des services aux personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral [Alberts et al., 2005]. La NSF recommande que tous les services de santé s'engagent dans des activités d'amélioration de la qualité des services, y compris des audits et un retour d'information régulier (au moins tous les deux ans) (catégorie B) [NSF, 2010].
Lignes directrices
L'assurance qualité consiste en une série d'activités et de programmes, y compris l'évaluation de la qualité. Les stratégies utilisées pour améliorer la qualité des soins et des services comprennent, entre autres, des lignes directrices, des registres d'utilisateurs, des audits et l'accréditation des établissements.
Registres
L'assurance qualité dans le réseau de soins de l'AVC dépend de la disponibilité et du partage d'informations entre les établissements de santé et les prestataires (p. ex., services préhospitaliers, hôpitaux de soins actifs, établissements de réadaptation) [Schwamm et al., 2005]. La base de données cliniques de ce registre comprend des données sur les caractéristiques démographiques, le type et la gravité de l'accident vasculaire cérébral, le traitement, les soins hospitaliers, les complications et les résultats de santé des personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT) qui se sont présentées dans un hôpital canadien participant. . .
Audits
L'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) gère une base de données spécifique à la réadaptation, le Système national d'information sur la réadaptation (SNIR)37, qui contient des données sur les utilisateurs recueillies auprès des établissements de réadaptation pour adultes admis participants au Canada, y compris les établissements et les hôpitaux dotés d'unités de réadaptation. programmes et lits. L'objectif de l'évaluation de l'utilisation des services est de s'assurer que l'usager se trouve dans l'établissement qui répond le mieux à ses besoins et pour la durée de séjour requise.
Agrément
Parmi eux, on retrouve « InterQual Level of Care Criteria38 », un outil breveté utilisé par plusieurs agences et organisations américaines pour la prise de décision clinique et l'évaluation des performances [Poulos, 2010]. Même si elles ne permettent pas vraiment d'évaluer la performance ou la qualité des services post-AVC, il existe au Québec des données de base sur la production et l'utilisation des services de réadaptation, qui sont évaluées selon divers critères, tels que le nombre d'utilisateurs, les hospitalisations. , jours de présence, lits placés en institution.
Activités de recherche
Sondages sur la satisfaction
Constats
Les guides de pratique clinique consultés recommandent que toutes les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral bénéficient d'une rééducation dans les plus brefs délais une fois leur état médical stabilisé. Les guides de pratique clinique consultés recommandent que toutes les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral et qui nécessitent une rééducation spécialisée 24 heures sur 24 soient admises dans un établissement de réadaptation après un accident vasculaire cérébral, quelle que soit la gravité de l'accident vasculaire cérébral.
Trajectoire proposée pour les usagers et caractéristiques des domaines concernant
Agence de la santé publique du Canada (Canada) : http://www.phac-aspc.gc.ca/index-fra.php. Lignes directrices en matière de réadaptation pour la pratique clinique fondées sur des données probantes (Ottawa) : http://www.health.uottawa.ca/rehabguidelines/en/login.php.
