Le questionnaire sur les pratiques de gestion vise à évaluer l’engagement des employeurs à l’égard des questions de sécurité en milieu de travail, conformément aux Lois sur les accidents de travail, aux Lois sur la sécurité, aux Lois sur la sécurité et la santé dans les mines des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut et aux Règlements connexes. Chaque année, les employeurs qui participent au programme Safe Advantage doivent remplir un questionnaire sur les pratiques de gestion. Toutefois, si vous êtes certifié par un programme de vérification externe approuvé par la CSTIT, vous pourvez
soumettre une preuve de certification à la palace du questionnaire.
Veuillez retourner le questionnaire rempli à la CSTIT d’ici le jeudi, 31 mars 2016. Si vous ne soumettez pas votre questionnaire, vous renoncez automatiquement à tout remboursement et vous vous exposez à un risque supplémentaire de sanction de pratique de gestion. Vous devez obtenir un résultat d’au moins 70 % aux deux parties du questionnaire Prévention et Retour au travail/Gestion des demandes, afin de demeurer admissible à un éventuel remboursement et éviter une pénalité potentielle.
Pour toute question ou préoccupation, veuillez contacter le spécialiste Safe Advantage de la CSTIT au 1-800-661-0792 ou au 920-3888.
Faites parvenir le questionnaire par courriel ou télécopieur à [email protected] ou au 1-866-277-3677.
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Vous devez répondre « oui » à au moins 8 des 11 questions, ce qui implique de répondre « oui » à toutes les sous-questions.
SAFE ADVANTAGE • QUESTIONNAIRE SUR LES PRATIQUES DE GESTION
Existe-t-il une procédure affichée de manière à être visible par tous, relative au signalement de blessures en milieu de travail à la CSTIT et qui répond aux exigences réglementaires de l’employeur?
(Consulter l’article 18 des Lois sur l’indemnisation des travailleurs des Territoires du Nord-Ouest et du Nunavut).
Oui Non
Existe-t-il une procédure écrite, affichée de manière à être visible par tous, qui précise les étapes qu’un travailleur et un employeur doivent suivre en cas de blessure en milieu de travail, et qui comprend : l’obtention de premiers soins ou d’une assistance
médicale;
le signalement de la blessure par le travailleur et l’employeur;
remplir et soumettre un formulaire de déclaration de blessure du travailleur et un formulaire de déclaration de blessure de l’employeur?
Remarques :
Partie 2 : Retour au travail/gestion des demandes • 1 sur 2
15/02 Numéro de l’employeur :
PARTIE DEUX : RETOUR AU TRAVAIL/GESTION DES DEMANDES (cette partie vise à évaluer vos programmes de retour au travail [RAT].).)
Nom de l’employeur : (veuillez écrire en lettres moulées)
Rempli par : (veuillez écrire en lettres moulées) Numéro de téléphone : Courriel :
Y a-t-il une procédure qui décrit la collaboration entre l’employeur et le travailleur visant à cerner et à documenter un travail adapté significatif et convenable qui peut comprendre des habiletés fonctionnelles, des
fonctions de poste, des calendriers de travail et des compétences?
Remarques :
est facilement disponible pour tous les travailleurs;
est révisée et mise à jour régulièrement, au besoin ou à tous les trois ans:
reçoit la signature du plus haut dirigeant?
Remarques :
avantages du retour au travail;
le signalement des blessures en milieu de travail;
Remarques :
Y a-t-il un programme d’éducation documenté de retour au travail pour les superviseurs qui couvre les sujets suivants :
exigences en matière de signalement de blessure;
suivi des plans de retour au travail;
Remarques : Ext.:
Y a-t-il une orientation documentée de retour au travail pour les travailleurs qui couvre les sujets suivants :
personnes à joindre pour obtenir de l’information sur le retour au travail;
rôles et responsabilités?
Numéro de l'employeur :
Existe-t-il une politique de retour au travail qui : décrit les objectifs et les engagements de l’employeur en matière de collaboration avec le travailleur dans le but d’obtenir un retour au travail sécuritaire, productif et en temps voulu;
ii.
i.
iii.
iv.
2.
Remarques :
1.
3.
ii.
i.
iii.
4.
5.
ii.
i.
iii.
iv.
6.
ii.
i.
iii.
communication avec le travailleur et les services de réclamation de la CSTIT?
iv.
détermination d’un travail convenable et création de plans de retour au travail;
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
PARTIE 2 : RETOUR AU TRAVAIL/GESTION DES DEMANDES (cette partie visa a évaluer vos programmes de retour au travail).
Nom du principal employeur dans les T.N.-O ou le
NU : Numéro de téléphone : Ext.: Courriel :
Partie 2 : Retour au travail/gestion des demandes • 2 sur 2 Questions non notées : vos réponses sont requises, mais ne seront pas notées.
Avez-vous mis en place un programme de récompense (la CSTIT n’est pas favorable à ce type de programme).
Avez-vous mis en place des mesures incitatives afin d’assurer le signalement à l’interne d’évènements survenus sur le lieu de travail tels que :
blessures;
incidents;
dangers?
Gestionnaire/Directeur des demandes : (signature)
15/02
pour l’absence ou un nombre très limité de blessures entraînant une perte de temps;
doté d’un mécanisme de vérification visant à s’assurer que chacun respecte ses obligations en matière de signalement de blessure?
Y a-t-il une procédure de surveillance des plans de retour au travail qui couvre les sujets suivants :
Remarques : Y a-t-il une ou plusieurs personnes désignées qui gèrent les
réclamations d’un travailleur blessé et gardent contact avec les services de réclamation de la CSTIT lorsque le travailleur blessé :
Remarques :
avant le retour du travailleur blessé au travail;
Remarques :
Les superviseurs, les gestionnaires, les travailleurs ou le coordinateur/
comité de retour au travail signent-ils les plans personnalisés de retour au travail qui comprennent :
les limites et les restrictions;
la surveillance et un calendrier de suivi;
Remarques :
11.
Remarques :
À USAGE INTERNE UNIQUEMENT
Révisé par : (signature) MM JJ
AA
Date de réception
Numéro de l’employeur : Entier Oui
Note (en %)
participe à un plan de retour au travail;
ne travaille pas;
effectue un retour au travail?
Y a-t-il une procédure en place qui décrit la façon dont un employeur
Faire un suivi régulièrement auprès du travailleur;
une mesure pour traiter les inquiétudes?
informer la CSTIT des derniers développements toutes les deux semaines;
communiquer tout progrès ou toute inquiétude cernés par le travailleur blessé, l’employeur et la CSTIT?
AUTO SCORE
ii.
i.
iii.
iv.
7.
ii.
i.
iii.
9.
ii.
i.
iii.
8.
ii.
doit communiquer avec les travailleurs blessés et les services de réclamation de la CSTIT, et le moment de le faire :
iii.
10.
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
les fonctions du poste, les modifications, les outils et l’équipement;
Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Passez-vous en revue votre programme de retour au travail selon le besoin ou au moins tous les trois ans pour garantir son efficacité et l’application de correctifs aux mesures prises?
après que le retour du travailleur blessé au travail;
1.
i.
ii.
2.
i.
ii.
iii.
qui consigne clairement toutes les communications? (p. ex., méthode de
communication, sommaire détaillé, actions et suivi)
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Remarques :
Remarques :
Numéro de l’employeur :
i.
Oui
Oui Non