DEPRESIÓN EN LA VEJEZ
O. INTRODUCCIÓN
El principal problema psicológico que se plantea al individuo que llega a la vejez, es cómo lograr adaptarse a esta nueva si-tuación existencial; por ello, en expresión de Minkowski (1), "se puede envejecer bien o mal". La adaptación a esta nueva situa-ción depende de factores intrínsecos (cir-cunstancias biológicas y sociales del enve-jecimiento) y extrínsecos (entorno ambien-tal) (2).
La sensación de inseguridad aumenta en la vejez. Este sentimiento de inseguri-dad se encuentra alimentado por factores tan diversos, como dificultades económi-cas, modificaciones en el modo de vida, restricción del entorno social y aislamiento, muertes de familiares y amigos, menor auto-nomía psico-física, etc. Estos hechos origi-nan vivencias angustiantes, que se tradu-cen en manifestaciones psicológicas como: rigidez, dogmatismo, desconfianza, egoís-mo, etc.
En el entorno social del anciano se pro-ducen cambios importantes, que afectan a las relaciones conyugales, a las relaciones entre padres e hijos y a las relaciones socia-les en general. Las dificultades de adapta-ción a estos cambios que ocurren en la vejez, provocan un abatimiento psicológico del viejo y pueden originar una enferme-dad depresiva. La cercanía de la muerte tiene importantes connotaciones psicológi-cas y la concreción personal de la misma se acepta con dificultad y, en muchos casos, con tristeza y desasosiego.
Estas especificidades de la vejez, favo-recen la aparición de depresiones de inicio
tardío o descompensan enfermedades depre-sivas, padecidas desde la juventud o desde la madurez. Por todo ello la prevalencia de depresiones en la vejez es alta. En ocasio-nes envejecimiento y depresión tienden a confundirse y concatenarse. Pero la depre-sión no es "normal" en la vejez. La mayo-ría de los viejos se encuentran bastante satisfechos de su envejecimiento, y sólo experimentan fluctuaciones menores de su afectividad.
La característica esencial de la depre-sión es un "humor deprimido, con pérdida de interés y placer en la realización de las actividades y pasatiempos habituales" (3). Los síntomas depresivos están acentuados en los viejos, pero el médico ha de tener en cuenta que la enfermedad depresiva es distinta de las fluctuaciones diarias del esta-do de ánimo y, sobre toesta-do, que la depre-sión es tratable.
1. ETIOLOGÍA. BASES BIOLÓGICAS Y PSICOSOCIALES DE LA DEPRESIÓN EN EL VIEJO
1.1. Etiología
Se ha buscado sin éxito un "agente" externo como responsable del trastorno. En el cuadro etiológico entran a formar parte múltiples factores, incluyendo agentes vivos o químicos (gérmenes, fármacos), emocio-nes, conocimientos y ambiente social. En la figura 1, tomada de Blazer (4), se mues-tran algunos de los componentes que for-man parte de la etiología. La genealogía de la depresión puede considerarse como una
red, cuyos orígenes y complejidad escapan a nuestra comprensión.
1.2. Bases biológicas y psicosociales
Hipócrates ya sugirió que los trastor-nos mentales se debían a los cuatro humo-res de la antigua bioquímica, y que la melan-colía estaba causada por la bilis negra (5). El conocimiento actual de la función cere-bral sugiere que el comportamiento orga-nizado procede de la transmisión de impul-sos a través de intrincadas redes neuronales. Las interconexiones son extensas, y con-sisten fundamentalmente en sinapsis quí-micas, cada una de las cuales ofrece un punto potencial para establecer o
modifi-car determinado circuito neuronal (6). Las sinapsis parecen constituir el proceso ana-tómico por el que se transfiere la informa-ción. Así pues, tanto la emoción como el conocimiento tienen un posible sustrato bio-lógico: la transmisión de información des-de una célula nerviosa a otra. A partir des-de este concepto se está investigando en las vías metabólicas de los principales neuro-transmisores y se ha teorizado sobre la existencia de cambios funcionales en el sis-tema límbico y en el hipotálamo, atribu-yendo posibles localizaciones al desarrollo de trastornos afectivos.
enfermos depresivos, alcanzando un riesgo del 23 % en gemelos dicigóticos y del 68 % en gemelos monocigóticos (7).
También los trastornos endocrinológi-cos favorecen la aparición de enfermedad depresiva. Así, son favorecedores el exceso de cortisol, el hipotiroidismo y el déficit de estrógenos. La portación del sistema endo-crino, más relevante desde el punto de vista de la depresión es el eje hipófisis-supra-rrenal. Las tensiones físicas y psíquicas estimulan ese eje.
La alteración del ritmo circadiano del sueño y el consiguiente aumento del nivel catecolaminas durante la noche, ha servido de hipótesis como causa de depresiones en ancianos (8).
La desesperanza y la ansiedad que pue-den presentarse como respuesta al dete-rioro psico-físico-social es un aspecto de la psicología del anciano, que se asocia a enfermedad depresiva. La pérdida de auto-nomía del anciano dificulta su adaptación al medio social, favoreciendo la producción de trastornos afectivos.
La sociedad actual concede un menor apoyo social a los viejos que a otros gru-pos de edad, lo que puede provocar un aumento del stress social. Son factores sociales stresantes para el viejo, la falta de un papel específico a jugar en la sociedad actual, la pérdida de poder adquisitivo, la existencia de una definición cultural pre-concebida de la vejez, el mayor riesgo de muerte de familiares, amigos y, también, el mayor riesgo de padecer su propia muerte. Los viejos tienen una pérdida de aptitudes perceptuales, lo que les hace más vulnera-bles. Los problemas de salud y familiares son más frecuentes, lo que origina un mayor riesgo de institucionalización. Estos facto-res sociales se asocian con un mayor ries-go de padecer enfermedad depresiva.
La etiología de la depresión en la vejez no puede limitarse a un modelo simple de cambios neurofisiológicos. Estas modifica-ciones se producen en el contexto de un sistema abierto, que interactúa con los cono-cimientos de la persona y con el medio ambiente.
2. CLÍNICA
El anciano deprimido puede expresar su enfermedad de muy diferentes
mane-ras. Por lo tanto la sintomatología va a ser muy diferente de un caso a otro. En el aspecto funcional pueden reflejar abatimien-to, tristeza, soledad, irritabilidad, llanabatimien-to, mie-do, ansiedad, pérdida de interés, etc. En el aspecto cognoscitivo se pueden producir alucinaciones, falta de autoestima, pesimis-mo, ideas delirantes, pensamientos suici-das, duda de valores y creencias, mala memoria, dificultad de concentración, etc. En el aspecto físico pueden referir anore-xia, astenia, trastornos del sueño, adelga-zamiento, estreñimiento, dolores, inquietud, etc. En el aspecto volitivo pueden reflejar una pérdida de motivación o parálisis de la voluntad.
Estos pacientes tienen unos signos observables que en su aspecto presentan una postura inmóvil, cara triste, son hosti-les y a veces suspicaces, pueden estar con-fusos, son poco colaboradores y, en casos graves, pueden presentar un aspecto desa-liñado y babeo. Se puede objetivar un adel-gazamiento o una impactación fecal. Los movimientos son lentos y gesticulan poco. La marcha es lenta y torpe. En casos gra-ves, pueden llegar al mutismo y al estupor. En ocasiones están agitados, se retuercen las manos, tienen lesiones de rascado en la piel y una marcha incesante. A veces el comportamiento es anormal con intentos de suicidio, negativismo, brotes de agresi-vidad y caídas hacia atrás.
En la mayoría de las ocasiones los cua-dros no son tan floridos y se presentan de forma más enmascarada. En el viejo pre-domina la tendencia a somatizar (refieren estreñimiento, insomnio, dolores, etc.), mien-tras que en los jóvenes es más frecuente el sentimiento de culpa. Las ideas de suici-dio son menos frecuentes en los viejos que en los jóvenes, pero los intentos reales de suicidio son más frecuentes. El sentimiento de inutilidad es frecuente en los viejos.
3. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
En cuanto a estado mental se debe valorar la conciencia, el afecto, el humor, el comportamiento, la actividad psicomotora, el pensamiento, la capacidad perceptiva, las ideas de autodestrucción, etc. En la Resi-dencia de Ancianos Zorroaga evaluamos la depresión mediante la aplicación conjunta de la Escala de depresión de Yesavage y la Escala de Zung modificada por Pejenaute. La aplicación de estas Escalas es de gran utilidad para el diagnóstico y seguimiento evolutivo de la depresión. En la actualidad estamos trabajando con una Escala simpli-ficada de depresión que hemos creado para ancianos institucionalizados. La aplicación de estas escalas también permite caracte-rizar mejor la depresión, de cara a la apli-cación de uno u otro tratamiento. Es impor-tante conocer si en la depresión predomina un humor depresivo, un trastorno de ansie-dad, una inhibición psicomotora o trastor-nos funcionales.
Mediante la exploración física deben despistarse trastornos endocrinológicos, infecciones, déficits neurológicos, cardio-patías o neoplasias.
Entre las pruebas de laboratorio pue-de ser necesario realizar un hemograma, un ionograma, urocultivo, determinación de B 1 2 y ácido fólico, determinación de hor-monas tiroideas o VDRL La TAC y EEG tienen contadas indicaciones (primordialmen-te despistaje de masas ocupan(primordialmen-tes de espa-cio cerebral).
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La depresión es la gran "simuladora" de las enfermedades y por lo tanto el diag-nóstico diferencial debe realizarse con todos aquellos procesos que pueden presentarse de forma similar. Los procesos que más frecuentemente se pueden confundir con una depresión son los siguientes:
1. Trastornos mentales de causa orgánica
a) Demencia: La depresión puede pre-sentarse en forma de pseudodemencia. La demencia suele tener un comienzo insidio-so y difícil de determinar, los síntomas sue-len ser de larga duración, tienen fluctua-ciones del humor y del comportamiento, el paciente tiende a ocultar sus incapacida-des y el trastorno cognoscitivo se presenta estabilizado. En la depresión el comienzo del cuadro está más definido y es más
rápido, los síntomas son de más corta dura-ción, el humor es constantemente depresi-vo, el paciente resalta sus incapacidades (responde: "no sé") y el trastorno cognos-citivo se presenta más fluctuante.
b) Alteraciones mentales producidas por drogas: Pueden estar inducidas por barbi- túricos, hipnóticos, sedantes, guanetidina, reserpina, propanolol y también la ingesta continuada de alcohol puede presentarse como una enfermedad depresiva.
c) Alteraciones afectivas secundarias a hipotiroidismo, S. de Cushing, cánceres de origen digestivo (cáncer de páncreas), défi- cit vitamínico de Vit. B y ácido fólico, menin- gioma frontal, infecciones urinarias o res piratorias, anemias y, en general, cualquier proceso orgánico que produzca un trastor- no afectivo.
2. Otros trastornos psiquiátricos
a) Paranoia: Tiene un fuerte compo- nente obsesivo.
b) Ansiedad: La neurosis de ansiedad se presenta acompañada de humor depre- sivo.
c) Situaciones de difícil adaptabilidad con humor deprimido.
d) Trastornos de la personalidad en el anciano: Como narcisismo, dependencia, etc.
e) Hipocondría: Pacientes irascibles hacia el exterior, con numerosos síntomas y molestias de los que les gusta hablar y que tienen una larga persistencia en el tiem- po. Toleran mal los efectos colaterales de los antidepresivos.
f) Situaciones de tristeza o duelo por problemas familiares o de otra índole.
g) Algunos trastornos del sueño en el anciano.
5. EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO
per-sonal y la satisfacción en el trabajo son factores que aumentan la expectativa de vida en ancianos, por lo tanto factores pre-dictivos de longevidad (9). Otros estudios (10) también sugieren que la satisfacción en el trabajo, los sentimientos de consecu-ción y satisfacconsecu-ción y la adquisiconsecu-ción de un nivel social alto pueden ser factores pre-dictivos de longevidad.
Los trabajadores sociales y sanitarios que atienden a ancianos deben tener en cuenta estos hechos al llevar a cabo su labor profesional. El anciano deprimido pre-cisa del apoyo de los demás para mejorar su calidad de vida e, incluso, para vivir más.
El suicidio es el mayor riesgo del ancia-no deprimido. Aunque las ¡deas de suicidio lo son menos, los intentos reales de suici-dio son más frecuentes en la vejez, y sobre todo en los hombres (cuatro veces más frecuente que en mujeres) y en los mayo-res de 85 años. Los intentos de suicidio son más "efectivos" en la vejez que en la juventud. En viejos, cada dos o tres inten-tos de suicidio se produce un suicidio real, mientras que en jóvenes se consuma el suicidio en uno de cada veinte intentos. Los viejos buscan el suicidio arrojándose de lugares altos (balcones, barandados, terra-zas, etc.) al suelo. La mayoría de intentos de suicidio en viejos se produce de esta manera (70-80%) (11).
Son factores de riesgo añadido de sui-cidio la existencia de enfermedades físicas y psiquiátricas, el alcoholismo, el aislamien-to del individuo, haber realizado intenaislamien-tos de suicidio, la hipocondriasis, el duelo y padecer enfermedades cerebrales orgánicas.
El pronóstico de la enfermedad depre-siva es mejor en los más jóvenes (menores con 70 años), en ausencia de enfermedades físicas, con buenas condiciones sociales, con un comportamiento social extrovertido y en enfermedades maniacodepresivas. Son factores de mal pronóstico, la aparición tar-día del cuadro, la existencia de enfermeda-des físicas asociadas y la inadaptación social del individuo.
6. DEPRESIÓN EN ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS
El anciano institucionalizado es más vul-nerable y por lo tanto más proclive a pade-cer depresiones. En las Residencias de
ancia-nos la vida se hace rutinaria en muchos casos y además la prevalencia de enferme-dades es más alta. Todo ello provoca mono-tonía, hastío, aburrimiento y desencadena, o descompensa, enfermedades depresivas. Los residentes que mantienen un buen esta-do del humor son los más váliesta-dos por sí mismos y los que mantienen unas relacio-nes mejores con su entorno social. Estos favorecen y explican la alta prevalencia de depresión (30-50%) en ancianos institu-cionalizados.
Hay residentes que refieren problemas del sueño que pueden estar motivados por las propias normas horarias del Centro. La falta de interés o la dificultad para concen-trarse se suelen originar en medios ambien-tes estériles en iniciativas y actividades. Cuando el residente refiere una disminu-ción de la satisfacdisminu-ción vital, debe ahondar-se en una posible falta de comunicación social. Un medio impersonal favorece la pérdida de autoestima del anciano institu-cionalizado.
La depresión es más frecuente en las personas con una calidad de vida inferior, en los residentes que toman más medica-mentos, en los que tienen mayores dificul-tades para realizar los actos de la vida diaria y en los que tienen un comporta-miento social más pobre.
El personal asistencial de las Residen-cias de ancianos debe estimular al anciano en el mantenimiento de sus relaciones socia-les, la relación entre trabajadores y resi-dentes debe ser fluida y positiva. Para con-seguir una interacción positiva entre trabajadores y residentes, se han conside-rado como factores favorecedores los siguientes (11): abundancia numérica de trabajadores, residentes activos e integra-dos en la comunidad, existencia en la Resi-dencia de unos adecuados Servicios Sani-tarios, asistencia eficaz, para realizar los actos de la vida diaria de los ancianos invá-lidos o imposibilitados y la realización de actividades sociales y culturales en la Residencia.
hábito residencial y constituyen un meca-nismo preventivo para la enfermedad depre-siva (11).
Otros aspectos positivos que se pue-den desarrollar en el medio resipue-dencial, y que previenen la depresión son: ofrecer infor-mación a los residentes sobre la política sanitaria del Centro, favorecer la mejora de relaciones interpersonales y, en suma, favo-recer todo aquello que mejore la calidad de vida del anciano institucionalizado (11).
7. TRATAMIENTO
La depresión en la vejez obedece a múltiples causas, y tiene, en la mayoría de los casos, una etiología multifactorial. En el tratamiento, orientado a conseguir una mejo-ría del estado de ánimo del individuo, deben intervenir todas aquellas personas, profe-sionales o no, que están en contacto con ancianos. La terapia, por lo tanto, debe tener una base de actuación multidisciplinar.
Vamos a esbozar diferentes áreas tera-péuticas que se utilizan en el tratamiento de la depresión en el viejo.
1. Psicoterapia
La psicoterapia individual debe incidir en disminuir o atenuar la discapacidad o invalidez del anciano, mejorar el grado de bienestar y aumentar el grado de socializa-ción. Existen pocas experiencias descritas de psicoterapia individual en ancianos, habiéndose realizado más trabajos de psi-coterapia de grupo, sobre todo en ancia-nos institucionalizados, en los que se pre-tende mejorar las relaciones sociales, modificar comportamientos anormales, con-seguir una mayor participación del anciano en aspectos de ocio y ocupación del tiem-po libre y, en suma, remotivar al individuo en la propia vivencia de su vida.
2. Terapia ocupacional
Constituye uno de los medios de actua-ción de la psicoterapia de grupo. Mediante la realización de trabajos en grupo se pre-tende mejorar las relaciones sociales, el entorno social y la autoestima del anciano deprimido. La terapia ocupacional puede utilizarse también como mecanismo de pre-vención de la depresión o de la mala adap-tación, que ocurre en muchos ancianos que ingresan en una residencia.
3. Terapia familiar y comunitaria
Los ancianos que viven en su medio habitual (familia, comunidad) precisan del apoyo de su entorno para superar la depre-sión. La familia y los amigos deben esti-mular al anciano a mejorar su nivel de auto-estima, deben animarle a salir a la calle y a relacionarse con otras personas, deben ofre-cerle cariño y comprensión, pero no un exceso de protección.
En ancianos institucionalizados depri-midos, la asistente social debe procurar mejorar las relaciones del anciano con su familia. La asistente social debe mantener un estrecho contacto con las familias de los ancianos, haciéndoles copartícipes de los problemas de los mismos y animándo-les a visitaranimándo-les y ayudaranimándo-les a resolverlos.
4. Ejercicio físico
El ejercicio físico, por indicación médi-ca, puede ser recomendable en algunos ancianos deprimidos. La realización de tablas de gimnasia en grupo puede mejorar las relaciones sociales. La realización de técni-cas de relajación y los paseos ayudan a mantener la postura, e indirectamente pue-den mejorar el nivel de autoestima. El for-talecimiento muscular aumenta el grado de bienestar y disminuye los síntomas depre-sivos y funcionales.
5. Alimentación y nutrición
Las deficiencias nutricionales son una complicación frecuente de la enfermedad depresiva. Es conveniente realizar una his-toria dietética de la persona. Algunos ancia-nos deprimidos tienden a comer en exce-so, otros sólo desean productos lácteos (regresión a primera infancia), y otros evi-tan la carne y los huevos (sensación de miedo y culpabilidad). Deben favorecerse sus deseos, pero también la ingesta de una dieta variada. Debe evitarse, en lo posi-ble, la utilización de tratamientos drásticos (sonda nasogástrica) en los pacientes que se niegan a ingerir alimentos.
6. Terapia electroconvulsiva
Está indicada en pocos casos de ancia-nos. Debe indicarla un médico psiquiatra. Se precisa autorización del paciente. En algunos casos está contraindicada, y su apli-cación precisa de unas precauciones.
7. Terapia farmacológica
La aplicación de escalas de depresión (Yesavage, Zung, Zorroaga) permite definir mejor la depresión en sus características de ansiedad, humor triste, inhibición o tras-tornos funcionales. Esto permite en cada caso utilizar el tratamiento más adecuado. Los tratamientos más utilizados son los siguientes:
a) TRICICLICOS: En muchos casos son el medicamento de elección. Poseen un efec to anticolinérgico que se debe valorar en cada caso por los riesgos que conlleva, en cuanto a efecto cardiotóxico, estreñimien to, retención de orina, glaucoma, etc. Las dosis a utilizar son menores en los ancia nos que en los adultos. Los más utilizados son: la imipramina (Tofranil), que tiene un importante efecto antidepresivo y modera do como desinhibidor, y la amitriptilina (Tryptizol), con potente efecto antidepresi vo y sedativo.
b) CUATRICICLICOS: Poseen menor potencia antidepresiva, pero también sus efectos secundarios son menores. Entre ellos se puede señalar la maprotilina (Ludiomil) y la Viloxacina (Vivarint). Como los tricícli cos también producen sequedad de boca (efecto anticolinérgico). La mianserina (Lan tanon), tiene moderado efecto antidepresi vo, sedativo y desinhibidor.
c) LITIO: Sus niveles tóxicos están cer canos a los niveles terapéuticos. Existe ries go de intoxicación. Pueden provocar dia rreas o tensión arterial elevada. Se utilizan poco en ancianos.
d) BENZODIACEPINAS: Se utilizan con frecuencia para el tratamiento de la ansie dad. El prototipo ha sido el diacepan (Valium), pero en la actualidad existen en el mercado farmacéutico otros derivados que son más útiles para su uso en viejos, por ejemplo el Loracepan (Orfidal).
e) ANTIPSICOTICOS: En la depresión el más utilizado es la tioridacina (Meleril), pero debe usarse con mucha precaución asociado a tricíclicos, ya que se asocian los efectos anticolinérgicos de ambos y el
riesgo de efectos indeseables es mucho mayor.
La alta prevalencia de la depresión en el anciano y el deterioro de calidad de vida que produce debe motivarnos a todos, prin-cipalmente a quienes trabajamos con vie-jos, a cooperar con el anciano para superar su enfermedad. Se considera que la alta prevalencia de la depresión es, en parte, consecuencia de la sociedad en que vivi-mos; como miembros de la misma tene-mos una corresponsabilidad en su génesis y también el deber de ayudar al viejo depri-mido a mejorar su estado de ánimo.
Juanjo Calvo Aguirre
Médico Geriatra Residencia "Zorroaga" Donostia-San Sebastián
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