El c a n c e r cervical es un p a d e c i m i e n t o t a n f r e c u e n t e q u e o c u p a

(1)

(2)

INTRODUCCION

L o s altos i n d i c e s de n a t a t i d a d y morbilidad m a t e r n o i n f a t i l p r e v a l e n t e s e n n u e s t r o p a i s c o n s t i t u y e n u n o de

los

p r o b l e m a s p r i o r i t a r i o s

,

e n lo q u e se refiere al area de salud.

El

c a n c e r cervical es un p a d e c i m i e n t o t a n f r e c u e n t e q u e o c u p a e n la mayor p a r t e de las estadisticas

el

p r i m e r l u g a r e n la escala de m o r b i l i d a d e n t r e

los

c a n c e r e : s q u e p a d e c e la m u j e r e s p o r esto q u e n o p u e d e d e s c o n o c e r s e la i m p o r t a n c i a medica.socia1 y e c o n o m i c a de

esta

e n t i d a d n o s o l o g i c a .

D e s c o n o c i e n d o s e aun e n

el

momento p r e s e n t e la c a u s a real de la t r a n s f o r m o c i o n maligna de

los

t e j i d o s . n o hay o t r a manera de p r e v e n i r

los

estragos del c a n c e r q u e

el

diagnostico o p o r t u n o y t e m p r a n o del mismo. Para ello se r e c u r r e a los e x a m e n e s c l i n i c o s y de Laboratorio c o n

el

f i n de d e s c r u b i r la n e o p l a s i a e n s u s e t a p a s i n i c i a l e s . y a q u e es e n t o n c e s cuando la t e r a p e u t i c a y

el

p r o n o s t i c o s o n e n realidad f a v o r a b l e s a la paciente.

L a may0ri.o de las e n f e r m a s q u e s u f r e n este p a d e c i m i e n t o c o n s u l t a n e n un p r i n c i p i o c o n m e d i c o s g e n e r a l e s . c o n el medico de la f a m i l i a , a n t e s de r e c u r r i r a un g i n e c o l o g o o al e s p e c i a l i s t a e n c a n c e r ; p o r

lo

t a n t o tratare de. revisar y a c t u a l i z a r e n f o r m a

breve este p r o b l e m a desde

el

punto de v i s t a

d i a g n o s t i c o - i n s t r u m e n t a l .

(3)

MARCO MEDICO

ANATOMIA DEL SISTEMA REPRODUCTOR DE LA MUJER

A n a t o m h topografica

E s t a p o r c i o n de l a p a r e d a n t e r i o r del abdomen q u e se e n c u e n t r a en l a s r e g i o n e s toracica y p e l v i c a t i e n e f o r m a de h e x a g o n o i r r e g u l a r . L a cima de hexagono.marcada por la a p o f i s i s x i f o i d e s del e s t e r n o n s e e n c u e n t r a en el mismo plano q u e la d e c i m a vertebra dorsal. L o s dos lados s u p e r i o r e s e s t a n formados por el a n g u l o s u b c o s t a 1 ; l o s l a d o s i n f e r i o r e s se e x t i e n d e n desde las costillas i n f e r i o r e s hasta la c r e s t a del i l i a c 0 y h a c i a a d e l a n t e

hasta

las e s p i n a s i l e a c a s a n t e r o s u p e r i o r e s . L a b a s e

esta

f o r m a d a

por los l i g a m e n t o s ingwinales y Ia s i n f i s i s pubica.

L a s visceras y muchas masas abdominales t r a d i c i o n a l m e n t e se l o c a l i z a n d i v i d i e n d o l a p a r e d a n t e r o l a t e r a l del abdomen en r e g i o n e s . S e t r a z a una l i n e a desde el n i v e l de c a d a n o v e n o cartilago c o s t a l h a s t a l a s c r e s i a s i l e a c a s . S e d i b u j a n dos Lineas

mas desde

l a mitad de

los

l i g a m e n t o s i n g u i n a l e s hasta el l i g a m e n t o de la o c t a v a c o s t i l l a . L a s n u e v e r e g i o n e s asi f o r m a d a s s o n : el e p i g a s t r i o J a r e g i o n umbilical.el h i p o g a s t r i o , h i p o c o n d r i o d e r e c h o e i z q u i e r d 0 , r e g i o n lumbar derecha e i z q u i e r d a y dos i l o i n g u i n a l e s . E s t a s r e g i o n e s se pueden observar en l a

D e n t r o del h i p o c o n d r i o d e r e c h o se e n c u e n t r a el l o b u l o d e r e c h o del h i g a d o , l a v e s i c u l a en el angula a n t e r o i n f e r i o r . p a r t e del ri o n derecho en

lo

p r o f u n d o de la r e g i o n

y

ocasionalmente.el a n g u l o h e p a t i c 0 del c o l o n .

(4)

a

Hipowndrio

izquierda

Region lumbar derecha R q i á lurnbai

iiquiirda

Rqibn ilioinpuiml izpuiarda

Regiones del abdomen

*

E l hipocondrio i z q u i e r d o marca la situacion del bazo.el fondo d e l e s t o m a g o J a punta d e l higtxdo

y

el angulo e s p l e n e t i c o d e l colon..

(5)

La r e g i o n umbilical central contiene al colon t r a n s v e r s o , e l estomago& epiplon mayor.el intestino delgado.1as p o r c i o n e s segunda y t e r c e r a d e l duodeno.la cabeza d e l pancreas y parte d e la cara medial d e

los

ri o n e s .

En el i n t e r i o r d e la r e g i o n lumbar izquierda e s t a n el colon d e s c e n d e n t e , e l ri o n i z q u i e r d o .y

mas

a s a s de intestino d e l g a d o . Dentro d e

los

limites d e la r e g i o n iliolingual d e r e c h a e s t a el ciego y el apendice,parte d e l c,olon ascendente,intestino de1gado.y ocasionalmente,el borde derecho d e l epiplon mayor.

La r e g i o n h i p o g a s t r i c a incluye el epiplon mayor.asas d e l intestino delgado,al colon p e l v i c 0 y a menudo p a r t e d e l colon t r a n s v e r s o .

La region iliolingual izquierda e n c i e r r a al colon

s i g m o i d e s . p a r t e d e l colon d e s c e n d e n t e . a s a s de intestino d e l g a d o y b o r d e i z q u i e r d o de epiplon mayoir.

Hay una v o r i a c i o n c o n s i d e r a b l e e n la p o s i c i o n y tama o e n

los

o r g a n o s individuales.debido a d i f e r e n c i a s d e tama o c o r p o r a l y con formacion.

Pie1,tejido subcutaneo y aponeurosis

La p i e l abdominal

es s u a v e , l i s a y muy e l e s t i c a . Esta f i j a d a

en

f o r m a

laxa a l a s e s t r u c t u r a s subyacentes.exeptuando el ombligo.en d o n d e se halla adherida c o n firmaza. P o r d e b a j o de la piel se olla la aponeurosis: s u p e r f i c i a l Ctela subcutaneo,.

(6)

(7)

P o d e m o s dividir

Los

o r g a n o s del a p a r a t o g e n i t a l de la m u j e r en dos grupos.uno de o r g a n o s e x t e r n o s . q u e c o m p r e n d e v u l v a

y

v a g i n a , y

otro

de o r g a n o s i n t e r n o s . f o r m a d o p o r u t e r o t r o m p a s

y

ovarios.

VULVA

L a v u l v a q u e r e p r e s e n t a l a p a r t e e x t e r n a del a p a r a t o genita1,es una e s t r u c t u r a c o m p l e j a f o r m a d a p o r

los

s i g u i e n t e s e l e m e n t o s : I) L a b i o s mayores; 2) p u b i s o monte de v e n u s ; 3 ) l a b i o s m e n o r e s 4, clitoris;

51

u e s t i b u l o ; 6 )

meato

u r i n a r i o ;

7 )

o r i f i c i o v a g i n a l ; 8) himen <en

las

v i r g e n e s ) ;

y

9 ) glandulas v u l v o v o g i n a l e s o de B a r t h o l i n .

M n n i r d s Vriiur

I

(8)

Labios mayores

Los

l a b i o s m a y o r e s s o n d o s p l i e g u e s

1ongitudinales.salientes

f o r m a d o s p o r t e j i d o a d i p o s o r e c u b i e r t o de piel,que.especialmente en l a s t r i f l e a s , t i e n e c o l o r o b s c u r o . Durante la pubertad se d e s a r r o l l a n

considerab1emente.constituyendo

uno d e los c a r a c t e r e s s e x u a l e s s e c u n d a r i o s . Antes d e la pubertad. la vulva o f r e c e un a s p e c t o mas b i e n p1ano.y

los

l a b i o s menore s o n mucho mas prominentes que

los

m a y o r e s . D e s p u e s de la pubertad.estos ultimos se extienden hacia a t r a s en d i r e c c i o n del P i r i n e o .

Si

los

s e p a r a m o s en la p a r t e p o s t e r i o r , p o d e m o s o b s e r v a r la comisura ligeramente saliente,la horquilla'.

Por

delante d e la horquilla, y e n t r e ella y el o r i f i c i o vagina1,existe una d e p r e s i o n poco profunda,que por s u forma a r e c i b i d o el nombre d e f o s a navicular. La cara e x t e r n a d e

los

l a b i o s p r e s e n t a gran cantidad d e pelos,por Lo general ensortijados.mucho mas r a l o s e n la cara interna.

L o s l a b i o s m a y o r e s e s t a n formados por t e j i d o adipOS0,aUnQUe tambien p o s e e n una tenue a p o n e u r o s i s analoga a

Los

d a r t o s mascu1inos.y pueden c o n s i d e r a r s e como

los

homologos d e l escroto d e l hombre. La semejanza d e l

escroto

hendido con

los

l a b i o s m a y o r e s de la vulva a d a d o a lugar,con n o poca frecuencia,a

errores d i a g n o s t i c o s e n relacion con el s e x o de

los

seudoherma f r o d i t a s .

Monte de venus

E s un acumulo d e grasa.situado inmediatamente por encima d e

la s i n f i s i s pubica,en la parte mas i n f e r i o r d e la pared abdominal anterior,cubierto de

pelos.

Labios menores

(9)

En la p a r t e anterior se subdividen,cubriendo una hojilla el glande d e l clitoris.al que forma una cubierta a modo d e prepucio Ccapuchon del c l i t o r i s A e n tanto que la o t r a p a s a p o r d e b a j o del glande,pat-a formar.con s u h o m l o g a d e l lado opuesto.el f r e n i l l o d e l c l i t o r i s .

La

piel

que c u b r e

los

l a b i o s m e n o r e s e s t a d e s p r o v i s t a d e f o l i c u l o s pi1osos.pero es muy r i c a en glandula s e b a c e a s . E x i s t e un e x i g u o numero de glandulas s u d o r i p a r a s ; s e g u n algunos faltan por completo. Se cree q u e

los

Labios m e n o r e s tienen una estructura e r e c t i l la cual n o r e s u l t a comparable a la d e l c l i t o r i s d e s d e el punto d e v i s t a funcional. Contienen muchos e s p a c i o s v e n o s o s y gran cantidad d e f i b r a s musculares l i s a s .

Ciitoris

El c l i t o r i s es un peque o o r g a n o erectil.de forma cilindrica,que c o r r e s p o n d e al p e n e masculino. Al igual q u e e s t e . t i e n e un glande,un c u e r p o y dos r a i c e s .

El

glande d e l c l i t o r i s , c o n diametro aproximado de 6 a

8

mm,es la unica porcion

(10)

..,, ,. . . , ,. , , .,, ,,

,

* , ,,

.

/ " . . ,

.

,

. . ,

.

I I . .

V e s t i b u l o

Al

s e p a r a r

los

Labios.se v e una excavacion navicular.que no es o t r a c o s a q u e el v e s t i b u l o . En el se encuentra el o r i f i c i o vaginal,y p o r delante de e s t e el meato urinario. En la mujer virgen.el o r i f i c i o vaginal se encuentra parcialmente ocluido por el himen,membrana a l g o rigida.fosmada por t e j i d o c o n e c t i v o f i r m e y cubierta a ambos l a d o s p o r un e p i t e l i o e s c a m o s o e s t r a t i f i c a d o . Frecuentemente t i e n e forma anular o semilunar p e r o puede

s e r

c r i b i f o r m e . En c a s o s anormales puede permanecer

imper forado,ocluyendo totalmente el o r i f i c i o vaginal y ocasionando retencion d e l f l u j o menstrual.

M e a t o urinario

El meato urinario es el peque o o r i f i c i o e x t e r n o de la uretra que t i e n e forma triangular 0 d e hendidura. Se ve en e l

vestibulo.aproximadamente

e n la union de

los

dos t e r c i o s

a n t e r i o r e s con e l tercio p o s t e r i o r d e la distancia q u e s e p a r a e l glande d e l c l i r o r i s d e l o r i f i c i o vaginal. A cada lado d e l meato se o b s e r v a frecuentemente una pegue a d e p r e s i o n . a manera d e fosa.en la Q U ~ hay muchas glandulas, llamadas glandulas m e n o r e s del v e s i b u l o para d i f e r e n c i a r l a s d e l a s m a y o r e s o glandulas d e Sorthotin.

(11)

porcion d i s t a l e s t a cubierta

por

e p i t e l i o e s c a m o s o e s t r a t i f i c a d o . e l cual se e x t i e n d e e n el conducto en logitud v a r i a b l e p e r o e x t e n s a . L a s i n v e s t i g a c i o n e s d e Huf fman han d e m o s t r a d o que existen e n realidad p a numero de glandulas y u x t a u e t r a l e s J a s c u a l e s van a desembocar e n la uretra,en cuya vecindad forman un laberinto glandular q u e embriologicamente c o r r e s p o n d e a la prostata masculina. Su importancia clinica principal r a d i c a en q u e con aran frecuencia sirbe de a s i l o al g o n o c o c o , s i e n d o dicha i n f e c c i o n la mas r e b e l d e a t o d o tratamientosa n o

s e r q u e

se r e c u r r a a la e x c i s i o n o d e s t r u c c i o n d e l a s glandulas. Ademas puede haber d i v e r t i c u l o s s u b u r e t r a l e s como s e c u e l a s d e i n f e c c i o n

y

dilatacion quistica d e e s t a s glandulas.

Qianduias vuivovaeinales o de Barthoiin

Son glandulas arracimadas.dispuestas e n lobulos,que se encuentran a cada l a d o del o r i f i o vaginal c e r c a d e la parte media.pro fundamente s i t u a d a s en la e s t r u c t u r a s p e r i n e a l e s . Son a s i e n t o f r e c u e n t e de l a s in f e c i o n e s b l e n o r r a g i c a s y o t r a s .

El conducto prinsipal de la glandula e s t a tapizado

por

un e p i t e l i o e s t r a t i f i c a d o de transicion.que termina a c o r t a distancia d e l o r i f i c i o . A medida q u e

Los

conductos disminuyen d e toma o.el e p i t e l i o se v a aplanando

mas y

mas.de tal s u e r t e que e n l a s ramas

(12)

f i g . 5 Relaciones p r o f u n d a s d e l a s glandulas de Bartholin.

*

VAUINA

La vagina es un conducto muscutomembranoso que une la vulva al utero. T i e n e unos

9

o

r o

cm. d e 1ongitud.y e s t a n d o la mujer d e p i e . s e d i r i g e e n general hacia a r r i b a

y

a t r a s , d e s d e s u extremidad vulvar hasta s u extremidad uterino. E l extremo

superior.dilatandose a manera d e caliz.forma el f o r n i x o fondo de saco.el cual v i e n e i n s e r t a r s e

el

cuello d e l utero. L a s p o r c i o n e s del f o r n i x s i t u a d a s por delante.por d e t r a s y a

los

l a d o s d e l

(13)

q u i r u r g i c o , p u e s constituye una .facil v i a de a c c e s o a la cavidad peritonia1,pues aproximadamente el cuarto s u p e r i o r de la p a r e d p o s t e r i o r d e la vagina e s t a cubierta p o r peritoneo.

En la mujer virgen.la mucosa de la pared anterior d e la vagina p r e s e n t a una serie d e a r r u g a s t r a n s v e r s a l e s

y

un pliegue central longitudinal que le dan el a s p e c t o c l a s i c o d e l a r b o l d e la v i d a . En multiparas.cuyos conductos v a g i n a l e s se hallan claramente distendidos.no hay r e p l i e g u e s .

La mucosa vaginal t i e n e color r o s a d o o b s c u r o y se encuentra tapizado por un e p i t e l i o e s c a m z o e s t r a t i f i c a d o e n el cual se proyectan p a numero d e diminutas papilas s u b e p i t e l i a l e s d e l t e j i d o f i b r o s o subyacente. En la ni a peque a e l e p i t e l i o

solo

consta de 6 u 8 c a p a s c e l u l a r e s , a l a s cuales se a aden muchas mas e n la etapa p o s p u b e r a l .

Por

d e b a j o de la mucosa se encuentra la tunica

muscular.formada p o r una capa interna circular

y

o t r a externa.La capa f i b r o s a es la mas e x t e r n a d e t o d a s ,

y

p r o c e d e d e l t e j i d o c o n e c t i v o pelviano.

Cuello

(14)

La mucosa que c u b r e la s u p e r f i c i e e x t e r n a o vaginal y q u e continua la que r e c u b r e la vagina.pertenece al t i p o e s c a m o s o e s t r a t i fi c a d o .

E s en ella d o n d e hace s u crparicion el carcinoma e p i d e r m o i d e

ío

de celulas e s c a m o s a s l d e l cuello,la

mas

comun d e t o d a s l a s f o r m a s g i n e c o l o g i c a s d e canc:er.

Por

o t r a parte,el conducto c e r v i c a l se halla tapizado

p o r

un t i p o d e mucosa totalmente distinto.el endocervix.que se d i s t i n g u e

por los

c a r a c t e r e s que presentamos e n s e g u i d a :

11 Un e p i t e l i o c i l i n d r i c o d e celulas a1argadas;’en e s t a c a ” , p r o v i s t a s de n u c l e o s que se t i en intensamente muy c e r c a n o s a la membrana basa1.y de un citoplasma rico e n mucina. E x i s t e una transicion b r u s c a e n t r e e s t e e p i t e l i o y el de t i p o e s c a m o s o e s t r a t i f i c a d o q u e se halla e n la poricion vaginal d e l o r i f i c i o e x t e r n o o v e c i n a u1 mismo; p r e s i s a m e n t e e n e s t a zona d e transicion es donde a p a r e c e c o n

m a y o r facilidad

el cancer.

2l

Glandulas d e t i p o arracimado.tapizadas

por

un e p i t e l i o s e m e j a n t e al de la s u p e r f i c i e .

Los

e s t u d i o s d e Fluhmonn indican que e x i s t e e n realidad un c o m p l e j o s i s t e m a d e tuneles y hendiduras que s e m e j a n glandulas.

3 ) Un estroma de t e j i d o fibroso.rico e n elementos c e l u l a r e s f u s i f o r m e s .

La tunica muscular d e l cuello e s t a b i e n d e s a r r o l l a d a e n la

(15)

UTERO

El u t e r o es un o r g a n o hueco.de g r u e s a s p a r e d e s musculares.situado e n la p e l v i s e n t r e la v e j i g a

por

delante y e l r e c t o por d e t r a s .

Forma anguZo

casi recto

con la vagina.y con la v e j i g a e n la p a r t e anteroin f e r i o r .

E s

pirif0rme.y mide

e n

la nulipara a l r e d e d o r de 8 a 9 c m de longitud.6 c m

e n

s u p a r t e

mas ancha y unos

4 c m d e e s p e s o r . P u e d e dividirse

e n

c u e r p o y cuello. En la mujer p r e p u b e r a l y posmenopausica del c u e r p o es muy peque a ,

pero

durante la e p o c a menstrual s u e l e t e n e r volumen netamente aumentado y ser mucho mayor que el cuello a consecuencia de la estimulacion o v a r i c a . La porcion s u p e r i o r del cuerpo,qrie a f e c t a la

f o r m a

de cupula.se denomina f o n d o ; el angulo q u e marca a uno y

otro

l a d o el o r i g e n aparente de l a s trompas recibe el nombre d e cuerno. La cavidad uterino es a l g o conico.de b a s e

superior,correspondiente

al fondo.El vertice.que c o r r e s p o n d e al peque o o r i f i c i o i n t e r n o , s e

pone

en comunicacion COR el con el conducto c e r v i c a l .

Exteriormente e l c u e r p o uterino se encuentra c u b i e r t o de peritoneo.

La mucosa d e l c u e r p o uterino recibe el nombre d e endometrio. V a r i a de

grosor

s e g u n la per.rona,acentuandose mas aun dichas v a r i a c i o n e s durante Las d i s t i n t a s f a s e s d e l c i c l o menstrual. En terminos g e n e r a l e s a s mas d e l g a d o d e s p u e s d e l a s r e g l a s . p e r o v a aumentando gradualmente de e s p e s o r hasta p o c o a n t e s d e empezar la nueva menstruacion.

(16)

c a s i i n v i s i b l e s . D o s r e d e s v a s c u l a r e s J a s a r t e r i o l a s e s p i r a l e s y l a s b a s a l e s . r i e g a n e l endometrio. L a s a r t e r i o l a s b a s a l e s s o n v a s o s n u t r i c i o s principa1es.que r i e g a n prinsipalmente l a s c a p a s b a s a l e s . L a s a r t e r i o l a s e s p i r a l e s . p o r o t r a parte.juegan importantisimo papel en el mecanismo d e l c i c l o menstrua1,sobre t o d o en la hemorragia catemenial.

Relaciones

Anteriormente el c u e r p o d e l utero d e s c a n s a sobre l a s s u p e r f i c i e s s u p e r i o r y p o s t e r i o r d e la ve j i g a . s e p a r a d a

p o r

la b o l s a u t e r o v e s i c a l d e l p e r i n e o . Toda la p a r e d a n t e r i o r d e l c e r v i x se encuentra d e b a j o d e l p i s o de' e s t a bo2sa.y e s t a s e p a r a d a d e la b a s e d e la v e j i g a solo p o r t e j i d o conjuntivo.

Por

o t r a s la c u b i e r t a peritonial se e x t i e n d e hacia aba jo.hasta la porcion mas alta d e la vagina;

p o r

lo tantat,toda la s u p e r f i c i e p o s t e r i o r d e l u t e r o se encuentra c u b i e r t a por p e r i t o n e o y la p a r e d p o s t e r i o r c o n v e x a e s t a s e p a r a d a d e l recto p o r la b o l s a rectouterina ( f o n d o d e s a c o o b o l s a d e Douglas,. Las: a s a s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o pueden r e p o s a r sobre la s u p e r f i c i e p o s t e r i o r d e l c u e r p o d e l u t e r o y pueden a p a r e c e r e n la b o l s a rectouterina. Lateralmente e l u t e r o e s t a relacionado con d i v e r s a s e s t r u c t u r a s contenidas d e n t r o de un ligamento ancho: l a s trompas uterinas,el Ligamento r e d o n d o y e l ligamento d e l o v a r i J a a r t e r i a y l a s v e n a s uterinas,y el u r e t e r . L a s r e l a c i o n e s d e

los

u r e t e r e s y l a s a r t e r i a s uterinas s o n muy importantes en la c i r u g i a . A medida que

los

u r e t e r e s pasan a la v e j i g a . c o r r e n p a r a l e l o s por e l c e r v i x p o r una distancia d e 8 a 12

mm. La a r t e r i a uterina cruza e l

ureter

e n d i r e c c i o n a n t e r o s u p e r i o r , c e r c a d e l c e r v i x aproximadamente a r.gcm d e la vagina.

Ligamentos del

utero

(17)

Ligamentos

anchos.

Se encuentran formados

por

una doble h o j a d e p e r i t o n e o que se e x t i e n d e d e d e n t r o a a f u e r a desde la s u p e r f i c i e lateral d e l u t e r o hasta la p a r e d pelviana. EL borde s u p e r i o r del ligamento ancho e n v u e l v e la trompa d e falopio,y

por

f u e r a d e e l l a se prolonga hasta la p a r e d pelviana constituyendo el ligamento in fundibu1opelvico.por el cual pasan

los

v a s o s o v a r i c o s d e s t i n a d o s a trompas y o v a r i o . D e s d e el b o r d e i n f e r i o r de la trompasel ligamento ancho se dirige hacia a b o j o para c u b r i r el ligamento r e d o n d o . d e tal s u e r t e que e s t a porcion constituye una e s p e c i e de m e s e n t e r i o tubarico,que n o es o t r a c o s a q u e el mesosalpinx. En e s t a porcion se encuentra el p a r a o v a r i o que r e p r e s e n t a l a s p o r c i o n e s l a t e r a l e s de

los

vestigios d e

los

tubulos m e s o n e f r i c o s . Hacia s u p u r t e media se encuentra el p a r o o foro.constituido a s i

m i s m o

p o r

vestigios d e tubulos m e s o n e f r i c o s . q u e al igual que

los

d e l e p o o f o r o , d e s e m b o c a n e n el conducto m e s o n e fr i c o prinsipal o conducto de Wolf f . E s t e ultimo es e l q u e d a o r i g e n e n el hombre a

los

conductos d e f e r e n t e s . El ligamento ancho se e n g r u e s a e n

el

borde inferior.donde el t e j i d o c o n e c t i v o condensado y algunas f i b r i l l a s musculares forman una e s p e c i e d e banda& ligamento cardinal o ligamento t r a n s v e r s o de Mackenrodt. Esta estructura ha s i d o c o n s i d e r a d a s i e m p r e de importancia primaria para s o s t e n e r e l u t e r o ; y s u agrandamiento constituye la causa prinsipal d e l p r o l a p s o uterino.

Entre l a s dos hojas perttoniales q u e forman el ligamento ancho,ademas de

los

elementos mencionados hay gran cantidad de t e j i d o conectivo,algunas f i b r i l l a s muscu t a r e s l i s a s . v a s o s s a n g u i n e o s y n e r v i o s .

Ligamentos

redondos.

Son dos bandas musculares r e d o n d e a d a s

(18)

hacia a fuera,entre l a s dos h o j a s del Ligamento ancho.describiendo una curva.y l l e g a al o r i f i c i o inguinal interno.atravesando a conducto inguinal para terminar continuacion el

f u s i o n a n d o s e , d e s p u e s de haberse e x p a n d i d o a manera de abanico,con el t e j i d o c o n e c t i v o de la i n g l e . E l

g r o s o r

de

los

ligamentos r e d o n d o s es muy v a r i a b l e ; m i d e por termino medio 5 o 6 mm. Estan f o r m a d o s

por

f i b r a s musculares lisas.que continuan con l a s d e l u t e r o ; s u funcion s e r i a e v i t a r el desplasamiento del u t e r o hacia a t r a s . Su importancia con t o d a probabilidad es mayor durante el embarazo.epoca durante la cual experimentan gran h i p e r t r o f i a .

Lig-ntos

uterosacros.

Los

ligamentos u t e r o s a c r o s s o n p l i e g u e s

p e r i t o n i a l e s que contienen.ademas d e t e j i d o conectivo.gran cantidad d e f i b r a s musculares l i s a s . Nacen a cada l a d o d e la pared p o s t e r i o r d e l uter0.a n i v e l p o c o mas o menos d e l o r i f i c i o intern0.y d i r i g i e n d o s e hacia atras.llegan al r e c t o al cual contornean.yendo a i n s e r t r s e e n la cara d e l s a c r o e n la

union,oproximadamente.de

la segunda con la t e r c e r a v e r t e b r a s . En

(19)

p e g o sanguineo.

E l

u t e r o e s t a r e g a d o

por

Las a r t e r i a s o v a r i c a y uterina. La primera homologa de l a s a r t e r i a s e s p e r m a t i c a s d e l hombre.nace d e

la aorta abdominal. D e s c i e n d e pasando

por

d e t r a s d e l p e r i t o n e o hasta el ligamento i n

fundibu1opelvico.atraves

d e l cual alcanza el e l m e s o s a l p i n x para r e g a r trompa y o v a r i o . Finalmente se anastomosa con la a r t e r i a uterina.completando a s i el a r c o vascular u t e r o o v a r i c o .

La a r t e r i a uterina nace d e la rama anterior d e la hipogastrica,alcanzando e1 u t e r o d e s p u e s d e a t r a v e s a r el parametrio. A 1.5 o 2 c m p o r f u e r a d e l cuello a s c i e n d e d e s c r i b i e n d o multiples f1exuosidades.y termina anastamosandose co la o v a r i c a . En t o d o e s t e t r a y e c t o da gran numero d e ramas a la p a r e d uterina. Al i n c u r v a r s e hacia a r r i b a a n i v e l d e la porcion cervicovagina1,contrae intimas r e l a c i o n e s con el u r e t e r que,colocado

p o r

d e t r a s de la a r t e r i a s e d i r i g e hacia a b a j o y hacia adentro para alcanzarla v e j i g a . E l c i r u j a n o d e b e t e n e r en cuenta e s t a importantisima re1ucion;en la histerctomia total hay que temer sobre t o d o herir el u r e t e r .

L a s venas.en g e n e r a l a o n homologas d e gas a r t e r i a s . L a s v e n a s o v a r i c a s . q u e a t r a v i e s a n el h i l i o d e o v a r i o e n s u t r a y e c t o hacia la v e n a c a v a forman.entre Zas h o j a s d e l ligameneto ancho.una r i c a red llamada p l e x o pampini forme. La v e n a c a v a o v a r i c a derecha desemboca e n la c a v a i n f e r i o r J a i z q u i e r d a e n la v e n a cava r e n a l d e l lado i z q u i e r d o . L a s v e n a s uterinas acompa an a l a s a r t e r i a s homologas y desembocan en l a s i l e a c a s internas.

INERVACION DE LOS QENITALES FEMEiNINOS

(20)

r e g u l a r d i v e r s a s funciones s e x u a l e s

y

menstrua1es.y nunca debe o l v i d a r s e la dependencia d e la funcion o v a r i c a d e l hipotalamo e h i p o f i s i s .

D i v e r s a s ramas simpaticas

y

parasimpaticas d e l sistema n u e r o v e g e t a t i v o forman

p o r

a b a j o d e la bifurcacion aortica el p l e x o h i p o g a s t r i c o s u p e r i o r . 0 n e r v i o p r e s a c r o , e l prinsipal d e l u t e r o . D i r i g i e n d o s e e n s e n t i d o caudal forman el ganglio d e Frankenhauser o p l e x o uterovagina1,localizado c e r c a de la b a s e de

los

ligamentos u t e r o s a c r o s .

E l clinico debe t e n e r p r e s e n t e q u e el n e r v i o p r e s a c r o cuando cruza e l promontorio s a c r o t i e n e f i b r a s e n contacto inmediato con el p e r i t o n e o p o s t e r i 0 r . y o t r a s que directamente suplen la eminencia o s e a . Ambas d e b e n c o r t a r s e al e f e c t u a r s e la neurectomia presacra,empleada para tratar c a s o s di f i c i l e s de dismenorrea. E l

o v a r i o n o recibe f i b r a s s a c r a s ,sino mas b i e n f i b r a s de

los p l e x o s

a o r t i c 0 y renal.1ocalizadas e n

los

Ligamentos s u s p e n s o r i o s d e l o v a r i o .

E l n e r v i o pudendo d e l

sistema

d e n e r v i o s r a q u i d e o s es el prinsipal para la actividad motora y s e n s i t i v a de l a s v i a s g e n i t a l e s i n f e r i o r e s . P r o v i e n e de l a s r a i c e s s a c r a s segunda t e r c e r a

y

cuarta. Salen de la p e l v i s

p o r los

a g u j e r o s c i a t i c o s mayor y menor y entran en ril conducto pudendo d e la facia obturatriz. D i v e r s a s ramas inervan la vulva,vagina y p e r i n e o . O t r o s como el abdominogenital menor.el genitocrural

y

e l femorocutaneo,tambien contribuyen inervando l a s v i a s g e n i t a l e s b a j a s y el p e r i n e o .

TROMPAS UTERiNAS (TROMPAS

DE

FAU>PIO> U OVIDUCTOS.

A n a t o m i a

(21)

region d e

Los

o v a r i o s . c o r r i e n d o e n el b o r d e s u p e r i o r d e l Ligamento ancho <mesosalpinx>. El c u r s o d e cada trompa es c a s i horizontal al p r i n c i p i o y ligeramente hacia a t r a s . Al alcansar el poloin f e r i o r (polo uterino> d e l ovario.la trompa empieza a a s c e n d e r y corre paralela con el borde anterior Cmesoovarico>.luego se arquea hacia a t r a s sobre e l polo s u p e r i o r del o v a r i o

y

d e s c i e n d e posteriormente para terminar en contacto con la s u p e r f i c i e medial. Cada trompa t i e n e una Longitud de 7-r4 c m y puede d i v i d i r s e e n tres p a r t e s : istmo,ampolla e in fundibulo. E l istmo constituye la porcion e s t r e c h a y c a s i r e c t a que se une al u t e r o . T i e n e una t r a y e c t o r i a intramural Larga y se a b r e en e l i n t e r i o r d e l u t e r o ; e s t e o r i f i c i o uterino mide c e r c a d e rmm d e diametro.Despues d e l istmo se halla la ampolla tortuosa.Termina en una dilatacion c o m o embudo.el i n fundibulo. L o s m a r g e n e s d e l infundibulo e s t a n o r l e a d o s

por

n u m e r o s o s p r o c e s o s d i v e r g e n t e s . l a s fimbrias.de l a s cuales la mus larga,La fimbria o v a r i c a , s e encuentra insertada al o v a r i o .

Capas de

La

pared.

La p a r e d d e la trompa t i e n e cuatro c a p a s : s e r o s a Cperitonial>.subserosa o adventicia C f i b r o s a y vascular>.muscular

(22)

1ongitudinales.simple e n la r e g i o n d e l i s t m o , p e r o v o l v i e n d o s e mas compleja en la ampolla. El r e v e s t i m i e n t o epitelio1 se e x t i e n d e hacia a f u e r a e n el i n t e r i o r de l a s fimbrias. El movimiento de

los

c i l i o s e s t a dirigido hacia el utero.

Li(gauentos

E l infundibulo e s t a s u s p e n d i d o d e l borde p e l v i c 0 p o r el

ligamento in fundibulopelvico (ligamento s u s p e n s o r i o d e l ovario,. Esta porcion d e la trompa puede r e u n i r s e con la punta d e l a p i c e y f u s i o n a r s e co ella.

A r t e r i a s y venas

La vascularizacion sanguinna d e l a s trompas p r o v i e n e d e l a s a r t e r i a s o v a r i c a s y uterinas. La rama tubarica de la a r t e r i a uterina c u r s a a Lo Largo d e la s u p e r f i c i e i n f e r i o r de la trompa uterina hasta la extremidad fimbriada y tambien puede mandar una rama al ligamento r e d o n d o . La rama o v a r i c a de la a r t e r i a uterina corre a lo Largo del borde i n s e r t a d o d e l o v a r i o

y

d a una rama tubaria. Ambas ramas forman anastomisis e n cruz en la mesosalpinx. L a s v e n a s acompa an a l a s a r t e r i a s .

Linfaticos

El d r e n a j e l i n f a t i c o o c u r r e a t r a v e s de t r o n c o s que c o r r e n retroperitonialmente a t r a v e s y a n t e r i o r e s d e l ureter,desembocando e n

los

g a n g l i o s Linfaticos 1umbares.a lo l a r g o d e la aorta e i n f e r i o r e s a l ri on.

Nervios

(23)

W S

OVARIOS A r i a t o d a

Los

o v a r i o s s o n o r g a n o s p a r e s s i t u a d o s c e r c a de la pared e n cualquier lado de la p e l v i s menor.un p o c o por a b a j o de b o r d e . Cada

uno mide 0.5-5 c m d e longitud.r.5-g c m d e anchura y 0.7-1.5 d e

e s p e s o r , p e s a n d o a l r e d e d o r d e 4-8 gr. E l o v a r i o t i e n e d o s s u p e r ficies.media1 y 1ateral;dos bordes anterior y m e s o o v a r i c o y el p o s t e r i o r o 1ibre;y dos polos.el s u p e r i o r o tubarico y e l i n f e r i o r o uterino. Cuando el u t e r o y

los

a n e x o s se encuentran en p o s i c i o n norma1,el

eje

Largo d e l o v a r i o se encuentra c a s i vertica1,pero se dobla a l g o medial y hacia adelante en el extremo i n f e r i o r .de manera q u e el polo i n f e r i o r t i e n d e a se alar hacia el utero. La s u p e r f i c i e medial es redondeada y posteriormente puede t e n e r numerosas c i c a t r i c e s o e l e v a c i o n e s que se alan la p o s i c i o n de

los

foniculos e n d e s a r r o l l o y los s i t i o s de ruptura d e los mismos.

Relaciones

La porcion s u p e r i o r de la s u p e r f i c i e e s t a colgante al extremo p o r f i m b r i a s de la trompa uterina y el r e s t o e s t a e n relacion con a s a s d e l intestino d e l g a d o . La s u p e r f i c i e lateral t i e n e forma s e m e j a n t e y ve a la p a r e d pelvica.en d o n d e forma una d e p r e c i o n distinta.la f o s a o v a r i c a . La fo,sa e s t a cubierta

por

p e r i t o n e o

y

e s t a limitada a r r i b a

por los va:sos i l e a c o s e x t e r n o s , a b a

j o

por los

v a s o s o b t u r a d o r e s y n e r v i o der. mismo nombre;su limite p o s t e r i o r e s t a formado por el ureter,Lu a r t e r i a y v e n a s uterinas.y la i n s e r c i o n p e l v i c a del Ligamento ancho t i e n e localizacion anterior. E l b o r d e m e s o o v a r i c o o b o r d e anterior es recto

y

proporciona la

(24)

A n t e r i o r al ilio se encuentran

los

restos

e m b r i o n a r i o s de

los

c o n d u c t o s de c e l u l a s g e r m i n a l e s m a s c u l i n a s y femeninas.

EZ

borde p o s t e r i o r o borde libre es

mas

c o n v e x o y

mas

ancho

y

se dirige l i b r e m e n t e hacia la bolsa r e t r o p e r i t o n i a l .

El

polo s u p e r i o r es g r a n d e y r e d o n d e a d o . L e c u e l g a el i n f u n d i b u l o de la t r o m p a u t e r i n o y esta c o n e c t a d o c o n el borde p e l v i c o mediante el ligamento s u s p e n s o r i o del o v a r i o , u n p l i e g u e p e r i t o n e a l .

El

p o l o i n f e r i o r o u t e r i n o es mas p e q u e o y esta dirigido hacia el u t e r o . S i r v e p a r a la i n s e r c i o n del l i g a m e n t o del

ovario

p r o p i a m e n t e .

Mesoovario.

(25)

Estructura

del

ovario.

E l o v a r i o e s t a c u b i e r t o

por

e p i t e l i o columnar y c o n s i s t e d e una c o r t e z a y una medula. La medula e s t a integrada

por

f i b r a s de t e j i d o conjuntivo,celulas de musculo liso y numerosos v a s o s

sanguineos,nervios.vasos

lin f a t i c o s y t e j i d o de s o s t e n . L o s f o l i c u l o s mas maduros c r e c e n y se proyectan sobre la s u p e r f i c i e l i b r e d e l ovario.en d o n d e son visibles a s i m p l e v i s t a . Son llamados f o l i c u l o s d e V o n G r a a f . Cuando maduran

por

compLeto.1os f o l i c u l o s revientarbliberando al o v u l o y t r a n s formandose e n c u e r p o amarillo. E s t e , a s u v e z , e s remplazado pol- t e j i d o

cicratizoLformando e l c o r p u s albicans. Arterias.

La a r t e r i a o v a r i c a constituye la fuente prinsipal de circulacion sanguinea para e l o v a r i o . Aunque ambas a r t e r i a s pueden o r i g i n a r s e como ramas de la aorta abdominal.

L o s

v a s o s d i v e r g e n uno d e

otro

a medida que descienden.41 l l e g a r al n i v e l de la bi furcacion de la a r t e r i a iliaca primitiva,se d i r i g e n medialmente sobre dicho vaso y el ureter.descendiendo e n forma t o r t u o s a hacia e l i n t e r i o r d e la p e l v i s sobre cada ladosentre

los

p l i e g u e s d e l ligamento s u s p e n s o r i o del o v a r i o hacia el m e s o o v a r i o .

Ve-.

Siguen el c u r s o d e l a s a r t e r i a s y a medida que emergen d e l hilio.forman un p l e x o b i e n d e s a r r o l l a d o í e l plexo pampiniforme) e n t r e l a s c a p a s del m e s o o v a r i o . L a s f i b r a s d e musculo l i s o ocurren d e l a s redes d e l plexo,dando a toda la estructura e l a s p e c t o d e t e j i d o e r e c t i l .

Nervios.

(26)

FISIOWQIA DEL APARATO REPRODUCTOR

L a s gonadas s u f r e n p o c o cambio estructural d e s d e el nacimiento hasta la pubertad.exeptuando la reduccion gradual p o s t e r i o r d e l nucleo d e f o l i c u l o s inmaduros.

Ademas.durante la v i d a ha)’ r e d u c c i o n gradual d e l numero d e o o c i t i c i t o s , d e manera q u e d o s p u e s d e la pubertad hay,en promedio,alrededor d e 3qooo.y e n la menopausia solo quedan muy p o c o s . E s t e p r o c e s o continua independientemente d e la ovulacion i n c l u s i v e si e s t a es bloquecrda d e manera p e r s i s t e n t e por medicacion anticonseptiva.

Por

Lo

comun.durante la v i d a intrauterina algunas o o g o n i a s se d e s a r r o l l a n formando o o c i t o s prsmarios cuando entran e n la

p r o

f a s e d e la primera d i v i s i o n meiotica. Permanecen en e s t a f a s e hasta que e l estimulo de2 d e s a r r o l l o a f e c t a a e s t o s f o l i c u l o s e n particular. E s t o puede s u c e d e r a i n t e r v a l o s v a r i a b l e s e n t r e la pubertad y la menopausia.

P o c o cambio d e m o s t r a b l e en el e s t a d o endocrino g i n e c o l o g i c o o c u r r e hasta la pubertad. L o s j o v e n e s producen muy poca cantidad d e e s t r o g e n o s o d e gonodotropinas. La c a s t r a c i o n en e s t a etapa p r o d u c e e l e v o c i o n muy l e v e o nula e n la conccntracion d e gonadotropinas c i r c u l a n t e s , p e r o los v a l o r e s se e l e v a n como r e s p u e s t a a la administracion d e hormonas l i b e r a d a s d e gonadotropinas. A s i la falta d e una funcion madura p a r e c e c e n t r a r c e en el hipotalamo. L a maduracion d e este c e n t r o es independiente d e la funcion gonada1,ya q u e los ni os s i n gonadas experimentan agitocion puberal

por

la gonadotropinas en la e d a d e s p e r a d a .

(27)

P o r

L

o

g e n e r a l estos cambios s u c e d e n entren

los

9-r3 a os.Se d e s c o n o c e e l estimulo d e este cambio. Una h i p o t e s i s s o s t i e n e que e l hipotalamo puede e v i t a r la s e c r e c i o n de gonadotropinas hasta la pubertad. Sin embargo.no se ha i d e n t i f i c a d o e n el hipotalamo tal substancia inhibidora. Tambien ,se ha s u g e r i d o que el hipotalamo puede volverse menos s e n s i b l e

~l

e f e c t o n e g a t i v o de realimentacion

de

los

esteroides gonadales en la pubertad.y que mientras s o n

s u f i c i e n t e s peque a s cantidades. d e e s t o s esteroides a n t e s d e la pubertad para inhibir la s e c r e c i o n d e gonadotropinas,el c a s o es d i f e r e n t e d e s p u e s d e la pubertad. Sin embargo e s t e ultimo concepto n o e x p l i c a la e l e v a c i o n d e la s e c r e c i o n d e gonadotropinas que se l l e v a a c a b o en el momento e s p e r a d o d e la pubertad e n ni o s s i n gonadas.

Los

n i v e l e s c r e c i e n t e s d e gonadotropinas s o n la causa d e aumento en

los

titulos d e e s t r o g e n o s que producen e l d e s a r r o l l o mamario. Elcrecimiento d e vello pubico y axilar pude e s t a r relacionado con un aumento en la funcion corticosuprarenal.

Por

lo genera1,se o b s e r v a n s a n g r a d o uterino por primera ves al r e d e d o r d e dos a o s d e s p u e s de

estos

acontecimientos. Los cambios f i s i c o s q u e o c u r r e n e n la pubertad han sido muy b i e n d e s c r i t o s p o r Tanner. S u s d e s c r i p c i o n e s d e estos cambios han s i d o ampliamente aceptadas como e s t a n d a r e s d e l d e s a r r o l l o normal.

FUNCION REPRODUCTORA MADURA

(28)

El h i p o t a l a m o c l a r a m e n t e d e s e m p e a un p a p e l i m p o r t a n t e . ]LIncZuye tejidos q u e componen l a s p a r e d e s laterales de l a p o r c i o n i n f e r i o r del

tercer

v e n t r i c u l o y del i n fundibulo. E s t a c o n e c t a d o directo c o n el o v u l o p o s t e r i o r de la h i p o f i s i s

por

n e r v i o s q u e o r i g i n a n e n

los

n u c l e o s s u p r a o p t i c o y p a r a v e n t r i c u l a r . P o r

otra

parte.no ha

y

comunicacion n e r v i o s a s e n t r e el hipotalamo y l o b u l o a n t e r i o r de la h i p o fi s i s . L a s hormonas Liberatorias

o

i n h i b i t o r i a s f o r m a d a s e n el h i p o t a l a m o s o n t r a n s p o r t a d a s desde la eminencia media

al

Lobulo a n t e r i o r de la h i p o f i s i s p o r

los

vasos p o r t a . L a s e c r e c i o n de g o n a d o t r o p i n a s set encuentran bajo

el

c o n t r o l de la hormona Liberatoria de

gonadotropinas.prodicidas

en el hipotalamo. Una sola hormona L i b e r a t o r i a , p a r ~ Q ambas g o n a d o t r o p i n a s

CFSH

y

LH)

a sido quimicamente u d e n t i ficadcr y s i n t e t i s a d a .

L a hormona liberatoria de g o n a d o t r o p i n a t i e n e un doble e f e c t o sobre l a h i p o f i s i s . Su a c c i o n

mas

inmediata es p r o v o c a r la l i b e r a c i o n de g o n a d o t r o p i n a s alnracenadas en l a h i p o fi s i s . A medida de q u e l a hormona Liberatoria continua actuando sobre l a h i p o fisis.estimu1a la s i n t e s i s

y

l i b e r a c i o n a d i c i o n a l de g o n a d o t r o p i n a s . P a r a la

hormona

p r o l a c t i n a , e l h i p o t a l a m o p r o p o r c i o n a una hormona l i b e r a t o r i a y una hormona i n h i b i t o r i a .

funcion

Npofisiaria

El

Lobulo a n t e r i o r de L(Q h i p o f i s i s s e c r e t a normalmente n u m e r o s a s hormonas. E s t a s incluyen l a t i r o t r o p i n a CTSH>,la c o r t i c o t r o p i n a CACTH>.hormona del c r e c i m i e n t o CGH>.hormona e s t i m u l a n t e de

los

m e l a n o c i t o s CMSH>.hormona e s t i m u l a n t e de f o l i c u l o CFSH>,hormona l e u t i n i z a n t e C L H ) y p r o l a c t i n a CPRL>.todas las

cuales

s o n i m p o r t a n t e s el

le

f i s i o l o g i a r e p r o d u c t o r a .

L a

F S H

y la

LH

s o n p r o d u c i d a s e n l a s c e l u l a s b a s o f i l a s de l a h i p o f i s i s , e n t a n t o q u e la p r o l a c t i n a

es

p r o d u c i d a en l a s c e l u l a s a c i d o f i l a s . L a FSH,LH y la TSH :pon g l u c o p r o t e i n a s c o m p l e j a s .

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tambien es importante e n la f i s i o l o g i a d e la r e p r o d u c c i o n . L a s hormonas de e s t e lobulo Coxiticina y v a s o p r e s i n a ) se forman e n el hipotalamo y s o n t r a n s p o r t a d a s al lobulo p o s t e r i o r d e n t r o de las neuronas d e l haz hipotalamo-hipo f i s i a r i o .

La oxitocina y la v a s o p r e s i n a se almacenan en el lobulo p o s t e r i o r de la h i p o fisis,Ligadas a p o l i p e p t i d o s denominados n e u r o fi s i n a s . L a s v a s o p r e s i n a s (hormonas antidiuretica.ADH> e s t a primordialmente relacionada con el mantenimiento d e la osmolalidad adecuada d e l plasma. Ambas hormonas se s e c r e t a n

por

celulas d e ambos nucleos. La oxitocina estimula la concentracion d e l musculo l i s o uterino. Esta hormona tambien causa contracion d e l a s celulas m i o e p i t e l i a l e s en

los

conductillos de Las glandulas mamarias. E s t o s e f e c t o s s o n v i t a l e s para el exito d e la lactancia y pueden d e s e m p e a r algun papel en el parto.

Durante

los

ciclos menstruales normales l a s gonadotropinas s o n s e c r e t a d a s e n forma cuidadosamente regulada.

Ovuiacion