El c a n c e r cervical es un p a d e c i m i e n t o t a n f r e c u e n t e q u e o c u p a

111  Descargar (0)

Texto completo

(1)
(2)

INTRODUCCION

L o s altos i n d i c e s de n a t a t i d a d y morbilidad m a t e r n o i n f a t i l p r e v a l e n t e s e n n u e s t r o p a i s c o n s t i t u y e n u n o de

los

p r o b l e m a s p r i o r i t a r i o s

,

e n lo q u e se refiere al area de salud.

El

c a n c e r cervical es un p a d e c i m i e n t o t a n f r e c u e n t e q u e o c u p a e n la mayor p a r t e de las estadisticas

el

p r i m e r l u g a r e n la escala de m o r b i l i d a d e n t r e

los

c a n c e r e : s q u e p a d e c e la m u j e r e s p o r esto q u e n o p u e d e d e s c o n o c e r s e la i m p o r t a n c i a medica.socia1 y e c o n o m i c a de

esta

e n t i d a d n o s o l o g i c a .

D e s c o n o c i e n d o s e aun e n

el

momento p r e s e n t e la c a u s a real de la t r a n s f o r m o c i o n maligna de

los

t e j i d o s . n o hay o t r a manera de p r e v e n i r

los

estragos del c a n c e r q u e

el

diagnostico o p o r t u n o y t e m p r a n o del mismo. Para ello se r e c u r r e a los e x a m e n e s c l i n i c o s y de Laboratorio c o n

el

f i n de d e s c r u b i r la n e o p l a s i a e n s u s e t a p a s i n i c i a l e s . y a q u e es e n t o n c e s cuando la t e r a p e u t i c a y

el

p r o n o s t i c o s o n e n realidad f a v o r a b l e s a la paciente.

L a may0ri.o de las e n f e r m a s q u e s u f r e n este p a d e c i m i e n t o c o n s u l t a n e n un p r i n c i p i o c o n m e d i c o s g e n e r a l e s . c o n el medico de la f a m i l i a , a n t e s de r e c u r r i r a un g i n e c o l o g o o al e s p e c i a l i s t a e n c a n c e r ; p o r

lo

t a n t o tratare de. revisar y a c t u a l i z a r e n f o r m a

breve este p r o b l e m a desde

el

punto de v i s t a

d i a g n o s t i c o - i n s t r u m e n t a l .

(3)

MARCO MEDICO

ANATOMIA DEL SISTEMA REPRODUCTOR DE LA MUJER

A n a t o m h topografica

E s t a p o r c i o n de l a p a r e d a n t e r i o r del abdomen q u e se e n c u e n t r a en l a s r e g i o n e s toracica y p e l v i c a t i e n e f o r m a de h e x a g o n o i r r e g u l a r . L a cima de hexagono.marcada por la a p o f i s i s x i f o i d e s del e s t e r n o n s e e n c u e n t r a en el mismo plano q u e la d e c i m a vertebra dorsal. L o s dos lados s u p e r i o r e s e s t a n formados por el a n g u l o s u b c o s t a 1 ; l o s l a d o s i n f e r i o r e s se e x t i e n d e n desde las costillas i n f e r i o r e s hasta la c r e s t a del i l i a c 0 y h a c i a a d e l a n t e

hasta

las e s p i n a s i l e a c a s a n t e r o s u p e r i o r e s . L a b a s e

esta

f o r m a d a

por los l i g a m e n t o s ingwinales y Ia s i n f i s i s pubica.

L a s visceras y muchas masas abdominales t r a d i c i o n a l m e n t e se l o c a l i z a n d i v i d i e n d o l a p a r e d a n t e r o l a t e r a l del abdomen en r e g i o n e s . S e t r a z a una l i n e a desde el n i v e l de c a d a n o v e n o cartilago c o s t a l h a s t a l a s c r e s i a s i l e a c a s . S e d i b u j a n dos Lineas

mas desde

l a mitad de

los

l i g a m e n t o s i n g u i n a l e s hasta el l i g a m e n t o de la o c t a v a c o s t i l l a . L a s n u e v e r e g i o n e s asi f o r m a d a s s o n : el e p i g a s t r i o J a r e g i o n umbilical.el h i p o g a s t r i o , h i p o c o n d r i o d e r e c h o e i z q u i e r d 0 , r e g i o n lumbar derecha e i z q u i e r d a y dos i l o i n g u i n a l e s . E s t a s r e g i o n e s se pueden observar en l a

D e n t r o del h i p o c o n d r i o d e r e c h o se e n c u e n t r a el l o b u l o d e r e c h o del h i g a d o , l a v e s i c u l a en el angula a n t e r o i n f e r i o r . p a r t e del ri o n derecho en

lo

p r o f u n d o de la r e g i o n

y

ocasionalmente.el a n g u l o h e p a t i c 0 del c o l o n .

(4)

a

Hipowndrio

izquierda

Region lumbar derecha R q i á lurnbai

iiquiirda

Rqibn ilioinpuiml izpuiarda

Regiones del abdomen

*

E l hipocondrio i z q u i e r d o marca la situacion del bazo.el fondo d e l e s t o m a g o J a punta d e l higtxdo

y

el angulo e s p l e n e t i c o d e l colon..

(5)

La r e g i o n umbilical central contiene al colon t r a n s v e r s o , e l estomago& epiplon mayor.el intestino delgado.1as p o r c i o n e s segunda y t e r c e r a d e l duodeno.la cabeza d e l pancreas y parte d e la cara medial d e

los

ri o n e s .

En el i n t e r i o r d e la r e g i o n lumbar izquierda e s t a n el colon d e s c e n d e n t e , e l ri o n i z q u i e r d o .y

mas

a s a s de intestino d e l g a d o . Dentro d e

los

limites d e la r e g i o n iliolingual d e r e c h a e s t a el ciego y el apendice,parte d e l c,olon ascendente,intestino de1gado.y ocasionalmente,el borde derecho d e l epiplon mayor.

La r e g i o n h i p o g a s t r i c a incluye el epiplon mayor.asas d e l intestino delgado,al colon p e l v i c 0 y a menudo p a r t e d e l colon t r a n s v e r s o .

La region iliolingual izquierda e n c i e r r a al colon

s i g m o i d e s . p a r t e d e l colon d e s c e n d e n t e . a s a s de intestino d e l g a d o y b o r d e i z q u i e r d o de epiplon mayoir.

Hay una v o r i a c i o n c o n s i d e r a b l e e n la p o s i c i o n y tama o e n

los

o r g a n o s individuales.debido a d i f e r e n c i a s d e tama o c o r p o r a l y con formacion.

Pie1,tejido subcutaneo y aponeurosis

La p i e l abdominal

es s u a v e , l i s a y muy e l e s t i c a . Esta f i j a d a

en

f o r m a

laxa a l a s e s t r u c t u r a s subyacentes.exeptuando el ombligo.en d o n d e se halla adherida c o n firmaza. P o r d e b a j o de la piel se olla la aponeurosis: s u p e r f i c i a l Ctela subcutaneo,.

(6)
(7)

P o d e m o s dividir

Los

o r g a n o s del a p a r a t o g e n i t a l de la m u j e r en dos grupos.uno de o r g a n o s e x t e r n o s . q u e c o m p r e n d e v u l v a

y

v a g i n a , y

otro

de o r g a n o s i n t e r n o s . f o r m a d o p o r u t e r o t r o m p a s

y

ovarios.

VULVA

L a v u l v a q u e r e p r e s e n t a l a p a r t e e x t e r n a del a p a r a t o genita1,es una e s t r u c t u r a c o m p l e j a f o r m a d a p o r

los

s i g u i e n t e s e l e m e n t o s : I) L a b i o s mayores; 2) p u b i s o monte de v e n u s ; 3 ) l a b i o s m e n o r e s 4, clitoris;

51

u e s t i b u l o ; 6 )

meato

u r i n a r i o ;

7 )

o r i f i c i o v a g i n a l ; 8) himen <en

las

v i r g e n e s ) ;

y

9 ) glandulas v u l v o v o g i n a l e s o de B a r t h o l i n .

M n n i r d s Vriiur

I

(8)

Labios mayores

Los

l a b i o s m a y o r e s s o n d o s p l i e g u e s

1ongitudinales.salientes

f o r m a d o s p o r t e j i d o a d i p o s o r e c u b i e r t o de piel,que.especialmente en l a s t r i f l e a s , t i e n e c o l o r o b s c u r o . Durante la pubertad se d e s a r r o l l a n

considerab1emente.constituyendo

uno d e los c a r a c t e r e s s e x u a l e s s e c u n d a r i o s . Antes d e la pubertad. la vulva o f r e c e un a s p e c t o mas b i e n p1ano.y

los

l a b i o s menore s o n mucho mas prominentes que

los

m a y o r e s . D e s p u e s de la pubertad.estos ultimos se extienden hacia a t r a s en d i r e c c i o n del P i r i n e o .

Si

los

s e p a r a m o s en la p a r t e p o s t e r i o r , p o d e m o s o b s e r v a r la comisura ligeramente saliente,la horquilla'.

Por

delante d e la horquilla, y e n t r e ella y el o r i f i c i o vagina1,existe una d e p r e s i o n poco profunda,que por s u forma a r e c i b i d o el nombre d e f o s a navicular. La cara e x t e r n a d e

los

l a b i o s p r e s e n t a gran cantidad d e pelos,por Lo general ensortijados.mucho mas r a l o s e n la cara interna.

L o s l a b i o s m a y o r e s e s t a n formados por t e j i d o adipOS0,aUnQUe tambien p o s e e n una tenue a p o n e u r o s i s analoga a

Los

d a r t o s mascu1inos.y pueden c o n s i d e r a r s e como

los

homologos d e l escroto d e l hombre. La semejanza d e l

escroto

hendido con

los

l a b i o s m a y o r e s de la vulva a d a d o a lugar,con n o poca frecuencia,a

errores d i a g n o s t i c o s e n relacion con el s e x o de

los

seudoherma f r o d i t a s .

Monte de venus

E s un acumulo d e grasa.situado inmediatamente por encima d e

la s i n f i s i s pubica,en la parte mas i n f e r i o r d e la pared abdominal anterior,cubierto de

pelos.

Labios menores

(9)

En la p a r t e anterior se subdividen,cubriendo una hojilla el glande d e l clitoris.al que forma una cubierta a modo d e prepucio Ccapuchon del c l i t o r i s A e n tanto que la o t r a p a s a p o r d e b a j o del glande,pat-a formar.con s u h o m l o g a d e l lado opuesto.el f r e n i l l o d e l c l i t o r i s .

La

piel

que c u b r e

los

l a b i o s m e n o r e s e s t a d e s p r o v i s t a d e f o l i c u l o s pi1osos.pero es muy r i c a en glandula s e b a c e a s . E x i s t e un e x i g u o numero de glandulas s u d o r i p a r a s ; s e g u n algunos faltan por completo. Se cree q u e

los

Labios m e n o r e s tienen una estructura e r e c t i l la cual n o r e s u l t a comparable a la d e l c l i t o r i s d e s d e el punto d e v i s t a funcional. Contienen muchos e s p a c i o s v e n o s o s y gran cantidad d e f i b r a s musculares l i s a s .

Ciitoris

El c l i t o r i s es un peque o o r g a n o erectil.de forma cilindrica,que c o r r e s p o n d e al p e n e masculino. Al igual q u e e s t e . t i e n e un glande,un c u e r p o y dos r a i c e s .

El

glande d e l c l i t o r i s , c o n diametro aproximado de 6 a

8

mm,es la unica porcion

(10)

..,, ,. . . , ,. , , .,, ,,

,

* , ,,

.

/ " . . ,

.

,

. . ,

.

.

I I . .

V e s t i b u l o

Al

s e p a r a r

los

Labios.se v e una excavacion navicular.que no es o t r a c o s a q u e el v e s t i b u l o . En el se encuentra el o r i f i c i o vaginal,y p o r delante de e s t e el meato urinario. En la mujer virgen.el o r i f i c i o vaginal se encuentra parcialmente ocluido por el himen,membrana a l g o rigida.fosmada por t e j i d o c o n e c t i v o f i r m e y cubierta a ambos l a d o s p o r un e p i t e l i o e s c a m o s o e s t r a t i f i c a d o . Frecuentemente t i e n e forma anular o semilunar p e r o puede

s e r

c r i b i f o r m e . En c a s o s anormales puede permanecer

imper forado,ocluyendo totalmente el o r i f i c i o vaginal y ocasionando retencion d e l f l u j o menstrual.

M e a t o urinario

El meato urinario es el peque o o r i f i c i o e x t e r n o de la uretra que t i e n e forma triangular 0 d e hendidura. Se ve en e l

vestibulo.aproximadamente

e n la union de

los

dos t e r c i o s

a n t e r i o r e s con e l tercio p o s t e r i o r d e la distancia q u e s e p a r a e l glande d e l c l i r o r i s d e l o r i f i c i o vaginal. A cada lado d e l meato se o b s e r v a frecuentemente una pegue a d e p r e s i o n . a manera d e fosa.en la Q U ~ hay muchas glandulas, llamadas glandulas m e n o r e s del v e s i b u l o para d i f e r e n c i a r l a s d e l a s m a y o r e s o glandulas d e Sorthotin.

(11)

porcion d i s t a l e s t a cubierta

por

e p i t e l i o e s c a m o s o e s t r a t i f i c a d o . e l cual se e x t i e n d e e n el conducto en logitud v a r i a b l e p e r o e x t e n s a . L a s i n v e s t i g a c i o n e s d e Huf fman han d e m o s t r a d o que existen e n realidad p a numero de glandulas y u x t a u e t r a l e s J a s c u a l e s van a desembocar e n la uretra,en cuya vecindad forman un laberinto glandular q u e embriologicamente c o r r e s p o n d e a la prostata masculina. Su importancia clinica principal r a d i c a en q u e con aran frecuencia sirbe de a s i l o al g o n o c o c o , s i e n d o dicha i n f e c c i o n la mas r e b e l d e a t o d o tratamientosa n o

s e r q u e

se r e c u r r a a la e x c i s i o n o d e s t r u c c i o n d e l a s glandulas. Ademas puede haber d i v e r t i c u l o s s u b u r e t r a l e s como s e c u e l a s d e i n f e c c i o n

y

dilatacion quistica d e e s t a s glandulas.

Qianduias vuivovaeinales o de Barthoiin

Son glandulas arracimadas.dispuestas e n lobulos,que se encuentran a cada l a d o del o r i f i o vaginal c e r c a d e la parte media.pro fundamente s i t u a d a s en la e s t r u c t u r a s p e r i n e a l e s . Son a s i e n t o f r e c u e n t e de l a s in f e c i o n e s b l e n o r r a g i c a s y o t r a s .

El conducto prinsipal de la glandula e s t a tapizado

por

un e p i t e l i o e s t r a t i f i c a d o de transicion.que termina a c o r t a distancia d e l o r i f i c i o . A medida q u e

Los

conductos disminuyen d e toma o.el e p i t e l i o se v a aplanando

mas y

mas.de tal s u e r t e que e n l a s ramas

(12)

f i g . 5 Relaciones p r o f u n d a s d e l a s glandulas de Bartholin.

*

VAUINA

La vagina es un conducto muscutomembranoso que une la vulva al utero. T i e n e unos

9

o

r o

cm. d e 1ongitud.y e s t a n d o la mujer d e p i e . s e d i r i g e e n general hacia a r r i b a

y

a t r a s , d e s d e s u extremidad vulvar hasta s u extremidad uterino. E l extremo

superior.dilatandose a manera d e caliz.forma el f o r n i x o fondo de saco.el cual v i e n e i n s e r t a r s e

el

cuello d e l utero. L a s p o r c i o n e s del f o r n i x s i t u a d a s por delante.por d e t r a s y a

los

l a d o s d e l

(13)

q u i r u r g i c o , p u e s constituye una .facil v i a de a c c e s o a la cavidad peritonia1,pues aproximadamente el cuarto s u p e r i o r de la p a r e d p o s t e r i o r d e la vagina e s t a cubierta p o r peritoneo.

En la mujer virgen.la mucosa de la pared anterior d e la vagina p r e s e n t a una serie d e a r r u g a s t r a n s v e r s a l e s

y

un pliegue central longitudinal que le dan el a s p e c t o c l a s i c o d e l a r b o l d e la v i d a . En multiparas.cuyos conductos v a g i n a l e s se hallan claramente distendidos.no hay r e p l i e g u e s .

La mucosa vaginal t i e n e color r o s a d o o b s c u r o y se encuentra tapizado por un e p i t e l i o e s c a m z o e s t r a t i f i c a d o e n el cual se proyectan p a numero d e diminutas papilas s u b e p i t e l i a l e s d e l t e j i d o f i b r o s o subyacente. En la ni a peque a e l e p i t e l i o

solo

consta de 6 u 8 c a p a s c e l u l a r e s , a l a s cuales se a aden muchas mas e n la etapa p o s p u b e r a l .

Por

d e b a j o de la mucosa se encuentra la tunica

muscular.formada p o r una capa interna circular

y

o t r a externa.La capa f i b r o s a es la mas e x t e r n a d e t o d a s ,

y

p r o c e d e d e l t e j i d o c o n e c t i v o pelviano.

Cuello

(14)

La mucosa que c u b r e la s u p e r f i c i e e x t e r n a o vaginal y q u e continua la que r e c u b r e la vagina.pertenece al t i p o e s c a m o s o e s t r a t i fi c a d o .

E s en ella d o n d e hace s u crparicion el carcinoma e p i d e r m o i d e

ío

de celulas e s c a m o s a s l d e l cuello,la

mas

comun d e t o d a s l a s f o r m a s g i n e c o l o g i c a s d e canc:er.

Por

o t r a parte,el conducto c e r v i c a l se halla tapizado

p o r

un t i p o d e mucosa totalmente distinto.el endocervix.que se d i s t i n g u e

por los

c a r a c t e r e s que presentamos e n s e g u i d a :

11 Un e p i t e l i o c i l i n d r i c o d e celulas a1argadas;’en e s t a c a ” , p r o v i s t a s de n u c l e o s que se t i en intensamente muy c e r c a n o s a la membrana basa1.y de un citoplasma rico e n mucina. E x i s t e una transicion b r u s c a e n t r e e s t e e p i t e l i o y el de t i p o e s c a m o s o e s t r a t i f i c a d o q u e se halla e n la poricion vaginal d e l o r i f i c i o e x t e r n o o v e c i n a u1 mismo; p r e s i s a m e n t e e n e s t a zona d e transicion es donde a p a r e c e c o n

m a y o r facilidad

el cancer.

2l

Glandulas d e t i p o arracimado.tapizadas

por

un e p i t e l i o s e m e j a n t e al de la s u p e r f i c i e .

Los

e s t u d i o s d e Fluhmonn indican que e x i s t e e n realidad un c o m p l e j o s i s t e m a d e tuneles y hendiduras que s e m e j a n glandulas.

3 ) Un estroma de t e j i d o fibroso.rico e n elementos c e l u l a r e s f u s i f o r m e s .

La tunica muscular d e l cuello e s t a b i e n d e s a r r o l l a d a e n la

(15)

UTERO

El u t e r o es un o r g a n o hueco.de g r u e s a s p a r e d e s musculares.situado e n la p e l v i s e n t r e la v e j i g a

por

delante y e l r e c t o por d e t r a s .

Forma anguZo

casi recto

con la vagina.y con la v e j i g a e n la p a r t e anteroin f e r i o r .

E s

pirif0rme.y mide

e n

la nulipara a l r e d e d o r de 8 a 9 c m de longitud.6 c m

e n

s u p a r t e

mas ancha y unos

4 c m d e e s p e s o r . P u e d e dividirse

e n

c u e r p o y cuello. En la mujer p r e p u b e r a l y posmenopausica del c u e r p o es muy peque a ,

pero

durante la e p o c a menstrual s u e l e t e n e r volumen netamente aumentado y ser mucho mayor que el cuello a consecuencia de la estimulacion o v a r i c a . La porcion s u p e r i o r del cuerpo,qrie a f e c t a la

f o r m a

de cupula.se denomina f o n d o ; el angulo q u e marca a uno y

otro

l a d o el o r i g e n aparente de l a s trompas recibe el nombre d e cuerno. La cavidad uterino es a l g o conico.de b a s e

superior,correspondiente

al fondo.El vertice.que c o r r e s p o n d e al peque o o r i f i c i o i n t e r n o , s e

pone

en comunicacion COR el con el conducto c e r v i c a l .

Exteriormente e l c u e r p o uterino se encuentra c u b i e r t o de peritoneo.

La mucosa d e l c u e r p o uterino recibe el nombre d e endometrio. V a r i a de

grosor

s e g u n la per.rona,acentuandose mas aun dichas v a r i a c i o n e s durante Las d i s t i n t a s f a s e s d e l c i c l o menstrual. En terminos g e n e r a l e s a s mas d e l g a d o d e s p u e s d e l a s r e g l a s . p e r o v a aumentando gradualmente de e s p e s o r hasta p o c o a n t e s d e empezar la nueva menstruacion.

(16)

c a s i i n v i s i b l e s . D o s r e d e s v a s c u l a r e s J a s a r t e r i o l a s e s p i r a l e s y l a s b a s a l e s . r i e g a n e l endometrio. L a s a r t e r i o l a s b a s a l e s s o n v a s o s n u t r i c i o s principa1es.que r i e g a n prinsipalmente l a s c a p a s b a s a l e s . L a s a r t e r i o l a s e s p i r a l e s . p o r o t r a parte.juegan importantisimo papel en el mecanismo d e l c i c l o menstrua1,sobre t o d o en la hemorragia catemenial.

Relaciones

Anteriormente el c u e r p o d e l utero d e s c a n s a sobre l a s s u p e r f i c i e s s u p e r i o r y p o s t e r i o r d e la ve j i g a . s e p a r a d a

p o r

la b o l s a u t e r o v e s i c a l d e l p e r i n e o . Toda la p a r e d a n t e r i o r d e l c e r v i x se encuentra d e b a j o d e l p i s o de' e s t a bo2sa.y e s t a s e p a r a d a d e la b a s e d e la v e j i g a solo p o r t e j i d o conjuntivo.

Por

o t r a s la c u b i e r t a peritonial se e x t i e n d e hacia aba jo.hasta la porcion mas alta d e la vagina;

p o r

lo tantat,toda la s u p e r f i c i e p o s t e r i o r d e l u t e r o se encuentra c u b i e r t a por p e r i t o n e o y la p a r e d p o s t e r i o r c o n v e x a e s t a s e p a r a d a d e l recto p o r la b o l s a rectouterina ( f o n d o d e s a c o o b o l s a d e Douglas,. Las: a s a s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o pueden r e p o s a r sobre la s u p e r f i c i e p o s t e r i o r d e l c u e r p o d e l u t e r o y pueden a p a r e c e r e n la b o l s a rectouterina. Lateralmente e l u t e r o e s t a relacionado con d i v e r s a s e s t r u c t u r a s contenidas d e n t r o de un ligamento ancho: l a s trompas uterinas,el Ligamento r e d o n d o y e l ligamento d e l o v a r i J a a r t e r i a y l a s v e n a s uterinas,y el u r e t e r . L a s r e l a c i o n e s d e

los

u r e t e r e s y l a s a r t e r i a s uterinas s o n muy importantes en la c i r u g i a . A medida que

los

u r e t e r e s pasan a la v e j i g a . c o r r e n p a r a l e l o s por e l c e r v i x p o r una distancia d e 8 a 12

mm. La a r t e r i a uterina cruza e l

ureter

e n d i r e c c i o n a n t e r o s u p e r i o r , c e r c a d e l c e r v i x aproximadamente a r.gcm d e la vagina.

Ligamentos del

utero

(17)

Ligamentos

anchos.

Se encuentran formados

por

una doble h o j a d e p e r i t o n e o que se e x t i e n d e d e d e n t r o a a f u e r a desde la s u p e r f i c i e lateral d e l u t e r o hasta la p a r e d pelviana. EL borde s u p e r i o r del ligamento ancho e n v u e l v e la trompa d e falopio,y

por

f u e r a d e e l l a se prolonga hasta la p a r e d pelviana constituyendo el ligamento in fundibu1opelvico.por el cual pasan

los

v a s o s o v a r i c o s d e s t i n a d o s a trompas y o v a r i o . D e s d e el b o r d e i n f e r i o r de la trompasel ligamento ancho se dirige hacia a b o j o para c u b r i r el ligamento r e d o n d o . d e tal s u e r t e que e s t a porcion constituye una e s p e c i e de m e s e n t e r i o tubarico,que n o es o t r a c o s a q u e el mesosalpinx. En e s t a porcion se encuentra el p a r a o v a r i o que r e p r e s e n t a l a s p o r c i o n e s l a t e r a l e s de

los

vestigios d e

los

tubulos m e s o n e f r i c o s . Hacia s u p u r t e media se encuentra el p a r o o foro.constituido a s i

m i s m o

p o r

vestigios d e tubulos m e s o n e f r i c o s . q u e al igual que

los

d e l e p o o f o r o , d e s e m b o c a n e n el conducto m e s o n e fr i c o prinsipal o conducto de Wolf f . E s t e ultimo es e l q u e d a o r i g e n e n el hombre a

los

conductos d e f e r e n t e s . El ligamento ancho se e n g r u e s a e n

el

borde inferior.donde el t e j i d o c o n e c t i v o condensado y algunas f i b r i l l a s musculares forman una e s p e c i e d e banda& ligamento cardinal o ligamento t r a n s v e r s o de Mackenrodt. Esta estructura ha s i d o c o n s i d e r a d a s i e m p r e de importancia primaria para s o s t e n e r e l u t e r o ; y s u agrandamiento constituye la causa prinsipal d e l p r o l a p s o uterino.

Entre l a s dos hojas perttoniales q u e forman el ligamento ancho,ademas de

los

elementos mencionados hay gran cantidad de t e j i d o conectivo,algunas f i b r i l l a s muscu t a r e s l i s a s . v a s o s s a n g u i n e o s y n e r v i o s .

Ligamentos

redondos.

Son dos bandas musculares r e d o n d e a d a s

(18)

hacia a fuera,entre l a s dos h o j a s del Ligamento ancho.describiendo una curva.y l l e g a al o r i f i c i o inguinal interno.atravesando a conducto inguinal para terminar continuacion el

f u s i o n a n d o s e , d e s p u e s de haberse e x p a n d i d o a manera de abanico,con el t e j i d o c o n e c t i v o de la i n g l e . E l

g r o s o r

de

los

ligamentos r e d o n d o s es muy v a r i a b l e ; m i d e por termino medio 5 o 6 mm. Estan f o r m a d o s

por

f i b r a s musculares lisas.que continuan con l a s d e l u t e r o ; s u funcion s e r i a e v i t a r el desplasamiento del u t e r o hacia a t r a s . Su importancia con t o d a probabilidad es mayor durante el embarazo.epoca durante la cual experimentan gran h i p e r t r o f i a .

Lig-ntos

uterosacros.

Los

ligamentos u t e r o s a c r o s s o n p l i e g u e s

p e r i t o n i a l e s que contienen.ademas d e t e j i d o conectivo.gran cantidad d e f i b r a s musculares l i s a s . Nacen a cada l a d o d e la pared p o s t e r i o r d e l uter0.a n i v e l p o c o mas o menos d e l o r i f i c i o intern0.y d i r i g i e n d o s e hacia atras.llegan al r e c t o al cual contornean.yendo a i n s e r t r s e e n la cara d e l s a c r o e n la

union,oproximadamente.de

la segunda con la t e r c e r a v e r t e b r a s . En

(19)

p e g o sanguineo.

E l

u t e r o e s t a r e g a d o

por

Las a r t e r i a s o v a r i c a y uterina. La primera homologa de l a s a r t e r i a s e s p e r m a t i c a s d e l hombre.nace d e

la aorta abdominal. D e s c i e n d e pasando

por

d e t r a s d e l p e r i t o n e o hasta el ligamento i n

fundibu1opelvico.atraves

d e l cual alcanza el e l m e s o s a l p i n x para r e g a r trompa y o v a r i o . Finalmente se anastomosa con la a r t e r i a uterina.completando a s i el a r c o vascular u t e r o o v a r i c o .

La a r t e r i a uterina nace d e la rama anterior d e la hipogastrica,alcanzando e1 u t e r o d e s p u e s d e a t r a v e s a r el parametrio. A 1.5 o 2 c m p o r f u e r a d e l cuello a s c i e n d e d e s c r i b i e n d o multiples f1exuosidades.y termina anastamosandose co la o v a r i c a . En t o d o e s t e t r a y e c t o da gran numero d e ramas a la p a r e d uterina. Al i n c u r v a r s e hacia a r r i b a a n i v e l d e la porcion cervicovagina1,contrae intimas r e l a c i o n e s con el u r e t e r que,colocado

p o r

d e t r a s de la a r t e r i a s e d i r i g e hacia a b a j o y hacia adentro para alcanzarla v e j i g a . E l c i r u j a n o d e b e t e n e r en cuenta e s t a importantisima re1ucion;en la histerctomia total hay que temer sobre t o d o herir el u r e t e r .

L a s venas.en g e n e r a l a o n homologas d e gas a r t e r i a s . L a s v e n a s o v a r i c a s . q u e a t r a v i e s a n el h i l i o d e o v a r i o e n s u t r a y e c t o hacia la v e n a c a v a forman.entre Zas h o j a s d e l ligameneto ancho.una r i c a red llamada p l e x o pampini forme. La v e n a c a v a o v a r i c a derecha desemboca e n la c a v a i n f e r i o r J a i z q u i e r d a e n la v e n a cava r e n a l d e l lado i z q u i e r d o . L a s v e n a s uterinas acompa an a l a s a r t e r i a s homologas y desembocan en l a s i l e a c a s internas.

INERVACION DE LOS QENITALES FEMEiNINOS

(20)

r e g u l a r d i v e r s a s funciones s e x u a l e s

y

menstrua1es.y nunca debe o l v i d a r s e la dependencia d e la funcion o v a r i c a d e l hipotalamo e h i p o f i s i s .

D i v e r s a s ramas simpaticas

y

parasimpaticas d e l sistema n u e r o v e g e t a t i v o forman

p o r

a b a j o d e la bifurcacion aortica el p l e x o h i p o g a s t r i c o s u p e r i o r . 0 n e r v i o p r e s a c r o , e l prinsipal d e l u t e r o . D i r i g i e n d o s e e n s e n t i d o caudal forman el ganglio d e Frankenhauser o p l e x o uterovagina1,localizado c e r c a de la b a s e de

los

ligamentos u t e r o s a c r o s .

E l clinico debe t e n e r p r e s e n t e q u e el n e r v i o p r e s a c r o cuando cruza e l promontorio s a c r o t i e n e f i b r a s e n contacto inmediato con el p e r i t o n e o p o s t e r i 0 r . y o t r a s que directamente suplen la eminencia o s e a . Ambas d e b e n c o r t a r s e al e f e c t u a r s e la neurectomia presacra,empleada para tratar c a s o s di f i c i l e s de dismenorrea. E l

o v a r i o n o recibe f i b r a s s a c r a s ,sino mas b i e n f i b r a s de

los p l e x o s

a o r t i c 0 y renal.1ocalizadas e n

los

Ligamentos s u s p e n s o r i o s d e l o v a r i o .

E l n e r v i o pudendo d e l

sistema

d e n e r v i o s r a q u i d e o s es el prinsipal para la actividad motora y s e n s i t i v a de l a s v i a s g e n i t a l e s i n f e r i o r e s . P r o v i e n e de l a s r a i c e s s a c r a s segunda t e r c e r a

y

cuarta. Salen de la p e l v i s

p o r los

a g u j e r o s c i a t i c o s mayor y menor y entran en ril conducto pudendo d e la facia obturatriz. D i v e r s a s ramas inervan la vulva,vagina y p e r i n e o . O t r o s como el abdominogenital menor.el genitocrural

y

e l femorocutaneo,tambien contribuyen inervando l a s v i a s g e n i t a l e s b a j a s y el p e r i n e o .

TROMPAS UTERiNAS (TROMPAS

DE

FAU>PIO> U OVIDUCTOS.

A n a t o m i a

(21)

region d e

Los

o v a r i o s . c o r r i e n d o e n el b o r d e s u p e r i o r d e l Ligamento ancho <mesosalpinx>. El c u r s o d e cada trompa es c a s i horizontal al p r i n c i p i o y ligeramente hacia a t r a s . Al alcansar el poloin f e r i o r (polo uterino> d e l ovario.la trompa empieza a a s c e n d e r y corre paralela con el borde anterior Cmesoovarico>.luego se arquea hacia a t r a s sobre e l polo s u p e r i o r del o v a r i o

y

d e s c i e n d e posteriormente para terminar en contacto con la s u p e r f i c i e medial. Cada trompa t i e n e una Longitud de 7-r4 c m y puede d i v i d i r s e e n tres p a r t e s : istmo,ampolla e in fundibulo. E l istmo constituye la porcion e s t r e c h a y c a s i r e c t a que se une al u t e r o . T i e n e una t r a y e c t o r i a intramural Larga y se a b r e en e l i n t e r i o r d e l u t e r o ; e s t e o r i f i c i o uterino mide c e r c a d e rmm d e diametro.Despues d e l istmo se halla la ampolla tortuosa.Termina en una dilatacion c o m o embudo.el i n fundibulo. L o s m a r g e n e s d e l infundibulo e s t a n o r l e a d o s

por

n u m e r o s o s p r o c e s o s d i v e r g e n t e s . l a s fimbrias.de l a s cuales la mus larga,La fimbria o v a r i c a , s e encuentra insertada al o v a r i o .

Capas de

La

pared.

La p a r e d d e la trompa t i e n e cuatro c a p a s : s e r o s a Cperitonial>.subserosa o adventicia C f i b r o s a y vascular>.muscular

(22)

1ongitudinales.simple e n la r e g i o n d e l i s t m o , p e r o v o l v i e n d o s e mas compleja en la ampolla. El r e v e s t i m i e n t o epitelio1 se e x t i e n d e hacia a f u e r a e n el i n t e r i o r de l a s fimbrias. El movimiento de

los

c i l i o s e s t a dirigido hacia el utero.

Li(gauentos

E l infundibulo e s t a s u s p e n d i d o d e l borde p e l v i c 0 p o r el

ligamento in fundibulopelvico (ligamento s u s p e n s o r i o d e l ovario,. Esta porcion d e la trompa puede r e u n i r s e con la punta d e l a p i c e y f u s i o n a r s e co ella.

A r t e r i a s y venas

La vascularizacion sanguinna d e l a s trompas p r o v i e n e d e l a s a r t e r i a s o v a r i c a s y uterinas. La rama tubarica de la a r t e r i a uterina c u r s a a Lo Largo d e la s u p e r f i c i e i n f e r i o r de la trompa uterina hasta la extremidad fimbriada y tambien puede mandar una rama al ligamento r e d o n d o . La rama o v a r i c a de la a r t e r i a uterina corre a lo Largo del borde i n s e r t a d o d e l o v a r i o

y

d a una rama tubaria. Ambas ramas forman anastomisis e n cruz en la mesosalpinx. L a s v e n a s acompa an a l a s a r t e r i a s .

Linfaticos

El d r e n a j e l i n f a t i c o o c u r r e a t r a v e s de t r o n c o s que c o r r e n retroperitonialmente a t r a v e s y a n t e r i o r e s d e l ureter,desembocando e n

los

g a n g l i o s Linfaticos 1umbares.a lo l a r g o d e la aorta e i n f e r i o r e s a l ri on.

Nervios

(23)

W S

OVARIOS A r i a t o d a

Los

o v a r i o s s o n o r g a n o s p a r e s s i t u a d o s c e r c a de la pared e n cualquier lado de la p e l v i s menor.un p o c o por a b a j o de b o r d e . Cada

uno mide 0.5-5 c m d e longitud.r.5-g c m d e anchura y 0.7-1.5 d e

e s p e s o r , p e s a n d o a l r e d e d o r d e 4-8 gr. E l o v a r i o t i e n e d o s s u p e r ficies.media1 y 1ateral;dos bordes anterior y m e s o o v a r i c o y el p o s t e r i o r o 1ibre;y dos polos.el s u p e r i o r o tubarico y e l i n f e r i o r o uterino. Cuando el u t e r o y

los

a n e x o s se encuentran en p o s i c i o n norma1,el

eje

Largo d e l o v a r i o se encuentra c a s i vertica1,pero se dobla a l g o medial y hacia adelante en el extremo i n f e r i o r .de manera q u e el polo i n f e r i o r t i e n d e a se alar hacia el utero. La s u p e r f i c i e medial es redondeada y posteriormente puede t e n e r numerosas c i c a t r i c e s o e l e v a c i o n e s que se alan la p o s i c i o n de

los

foniculos e n d e s a r r o l l o y los s i t i o s de ruptura d e los mismos.

Relaciones

La porcion s u p e r i o r de la s u p e r f i c i e e s t a colgante al extremo p o r f i m b r i a s de la trompa uterina y el r e s t o e s t a e n relacion con a s a s d e l intestino d e l g a d o . La s u p e r f i c i e lateral t i e n e forma s e m e j a n t e y ve a la p a r e d pelvica.en d o n d e forma una d e p r e c i o n distinta.la f o s a o v a r i c a . La fo,sa e s t a cubierta

por

p e r i t o n e o

y

e s t a limitada a r r i b a

por los va:sos i l e a c o s e x t e r n o s , a b a

j o

por los

v a s o s o b t u r a d o r e s y n e r v i o der. mismo nombre;su limite p o s t e r i o r e s t a formado por el ureter,Lu a r t e r i a y v e n a s uterinas.y la i n s e r c i o n p e l v i c a del Ligamento ancho t i e n e localizacion anterior. E l b o r d e m e s o o v a r i c o o b o r d e anterior es recto

y

proporciona la

(24)

A n t e r i o r al ilio se encuentran

los

restos

e m b r i o n a r i o s de

los

c o n d u c t o s de c e l u l a s g e r m i n a l e s m a s c u l i n a s y femeninas.

EZ

borde p o s t e r i o r o borde libre es

mas

c o n v e x o y

mas

ancho

y

se dirige l i b r e m e n t e hacia la bolsa r e t r o p e r i t o n i a l .

El

polo s u p e r i o r es g r a n d e y r e d o n d e a d o . L e c u e l g a el i n f u n d i b u l o de la t r o m p a u t e r i n o y esta c o n e c t a d o c o n el borde p e l v i c o mediante el ligamento s u s p e n s o r i o del o v a r i o , u n p l i e g u e p e r i t o n e a l .

El

p o l o i n f e r i o r o u t e r i n o es mas p e q u e o y esta dirigido hacia el u t e r o . S i r v e p a r a la i n s e r c i o n del l i g a m e n t o del

ovario

p r o p i a m e n t e .

Mesoovario.

(25)

Estructura

del

ovario.

E l o v a r i o e s t a c u b i e r t o

por

e p i t e l i o columnar y c o n s i s t e d e una c o r t e z a y una medula. La medula e s t a integrada

por

f i b r a s de t e j i d o conjuntivo,celulas de musculo liso y numerosos v a s o s

sanguineos,nervios.vasos

lin f a t i c o s y t e j i d o de s o s t e n . L o s f o l i c u l o s mas maduros c r e c e n y se proyectan sobre la s u p e r f i c i e l i b r e d e l ovario.en d o n d e son visibles a s i m p l e v i s t a . Son llamados f o l i c u l o s d e V o n G r a a f . Cuando maduran

por

compLeto.1os f o l i c u l o s revientarbliberando al o v u l o y t r a n s formandose e n c u e r p o amarillo. E s t e , a s u v e z , e s remplazado pol- t e j i d o

cicratizoLformando e l c o r p u s albicans. Arterias.

La a r t e r i a o v a r i c a constituye la fuente prinsipal de circulacion sanguinea para e l o v a r i o . Aunque ambas a r t e r i a s pueden o r i g i n a r s e como ramas de la aorta abdominal.

L o s

v a s o s d i v e r g e n uno d e

otro

a medida que descienden.41 l l e g a r al n i v e l de la bi furcacion de la a r t e r i a iliaca primitiva,se d i r i g e n medialmente sobre dicho vaso y el ureter.descendiendo e n forma t o r t u o s a hacia e l i n t e r i o r d e la p e l v i s sobre cada ladosentre

los

p l i e g u e s d e l ligamento s u s p e n s o r i o del o v a r i o hacia el m e s o o v a r i o .

Ve-.

Siguen el c u r s o d e l a s a r t e r i a s y a medida que emergen d e l hilio.forman un p l e x o b i e n d e s a r r o l l a d o í e l plexo pampiniforme) e n t r e l a s c a p a s del m e s o o v a r i o . L a s f i b r a s d e musculo l i s o ocurren d e l a s redes d e l plexo,dando a toda la estructura e l a s p e c t o d e t e j i d o e r e c t i l .

Nervios.

(26)

FISIOWQIA DEL APARATO REPRODUCTOR

L a s gonadas s u f r e n p o c o cambio estructural d e s d e el nacimiento hasta la pubertad.exeptuando la reduccion gradual p o s t e r i o r d e l nucleo d e f o l i c u l o s inmaduros.

Ademas.durante la v i d a ha)’ r e d u c c i o n gradual d e l numero d e o o c i t i c i t o s , d e manera q u e d o s p u e s d e la pubertad hay,en promedio,alrededor d e 3qooo.y e n la menopausia solo quedan muy p o c o s . E s t e p r o c e s o continua independientemente d e la ovulacion i n c l u s i v e si e s t a es bloquecrda d e manera p e r s i s t e n t e por medicacion anticonseptiva.

Por

Lo

comun.durante la v i d a intrauterina algunas o o g o n i a s se d e s a r r o l l a n formando o o c i t o s prsmarios cuando entran e n la

p r o

f a s e d e la primera d i v i s i o n meiotica. Permanecen en e s t a f a s e hasta que e l estimulo de2 d e s a r r o l l o a f e c t a a e s t o s f o l i c u l o s e n particular. E s t o puede s u c e d e r a i n t e r v a l o s v a r i a b l e s e n t r e la pubertad y la menopausia.

P o c o cambio d e m o s t r a b l e en el e s t a d o endocrino g i n e c o l o g i c o o c u r r e hasta la pubertad. L o s j o v e n e s producen muy poca cantidad d e e s t r o g e n o s o d e gonodotropinas. La c a s t r a c i o n en e s t a etapa p r o d u c e e l e v o c i o n muy l e v e o nula e n la conccntracion d e gonadotropinas c i r c u l a n t e s , p e r o los v a l o r e s se e l e v a n como r e s p u e s t a a la administracion d e hormonas l i b e r a d a s d e gonadotropinas. A s i la falta d e una funcion madura p a r e c e c e n t r a r c e en el hipotalamo. L a maduracion d e este c e n t r o es independiente d e la funcion gonada1,ya q u e los ni os s i n gonadas experimentan agitocion puberal

por

la gonadotropinas en la e d a d e s p e r a d a .

(27)

P o r

L

o

g e n e r a l estos cambios s u c e d e n entren

los

9-r3 a os.Se d e s c o n o c e e l estimulo d e este cambio. Una h i p o t e s i s s o s t i e n e que e l hipotalamo puede e v i t a r la s e c r e c i o n de gonadotropinas hasta la pubertad. Sin embargo.no se ha i d e n t i f i c a d o e n el hipotalamo tal substancia inhibidora. Tambien ,se ha s u g e r i d o que el hipotalamo puede volverse menos s e n s i b l e

~l

e f e c t o n e g a t i v o de realimentacion

de

los

esteroides gonadales en la pubertad.y que mientras s o n

s u f i c i e n t e s peque a s cantidades. d e e s t o s esteroides a n t e s d e la pubertad para inhibir la s e c r e c i o n d e gonadotropinas,el c a s o es d i f e r e n t e d e s p u e s d e la pubertad. Sin embargo e s t e ultimo concepto n o e x p l i c a la e l e v a c i o n d e la s e c r e c i o n d e gonadotropinas que se l l e v a a c a b o en el momento e s p e r a d o d e la pubertad e n ni o s s i n gonadas.

Los

n i v e l e s c r e c i e n t e s d e gonadotropinas s o n la causa d e aumento en

los

titulos d e e s t r o g e n o s que producen e l d e s a r r o l l o mamario. Elcrecimiento d e vello pubico y axilar pude e s t a r relacionado con un aumento en la funcion corticosuprarenal.

Por

lo genera1,se o b s e r v a n s a n g r a d o uterino por primera ves al r e d e d o r d e dos a o s d e s p u e s de

estos

acontecimientos. Los cambios f i s i c o s q u e o c u r r e n e n la pubertad han sido muy b i e n d e s c r i t o s p o r Tanner. S u s d e s c r i p c i o n e s d e estos cambios han s i d o ampliamente aceptadas como e s t a n d a r e s d e l d e s a r r o l l o normal.

FUNCION REPRODUCTORA MADURA

(28)

El h i p o t a l a m o c l a r a m e n t e d e s e m p e a un p a p e l i m p o r t a n t e . ]LIncZuye tejidos q u e componen l a s p a r e d e s laterales de l a p o r c i o n i n f e r i o r del

tercer

v e n t r i c u l o y del i n fundibulo. E s t a c o n e c t a d o directo c o n el o v u l o p o s t e r i o r de la h i p o f i s i s

por

n e r v i o s q u e o r i g i n a n e n

los

n u c l e o s s u p r a o p t i c o y p a r a v e n t r i c u l a r . P o r

otra

parte.no ha

y

comunicacion n e r v i o s a s e n t r e el hipotalamo y l o b u l o a n t e r i o r de la h i p o fi s i s . L a s hormonas Liberatorias

o

i n h i b i t o r i a s f o r m a d a s e n el h i p o t a l a m o s o n t r a n s p o r t a d a s desde la eminencia media

al

Lobulo a n t e r i o r de la h i p o f i s i s p o r

los

vasos p o r t a . L a s e c r e c i o n de g o n a d o t r o p i n a s set encuentran bajo

el

c o n t r o l de la hormona Liberatoria de

gonadotropinas.prodicidas

en el hipotalamo. Una sola hormona L i b e r a t o r i a , p a r ~ Q ambas g o n a d o t r o p i n a s

CFSH

y

LH)

a sido quimicamente u d e n t i ficadcr y s i n t e t i s a d a .

L a hormona liberatoria de g o n a d o t r o p i n a t i e n e un doble e f e c t o sobre l a h i p o f i s i s . Su a c c i o n

mas

inmediata es p r o v o c a r la l i b e r a c i o n de g o n a d o t r o p i n a s alnracenadas en l a h i p o fi s i s . A medida de q u e l a hormona Liberatoria continua actuando sobre l a h i p o fisis.estimu1a la s i n t e s i s

y

l i b e r a c i o n a d i c i o n a l de g o n a d o t r o p i n a s . P a r a la

hormona

p r o l a c t i n a , e l h i p o t a l a m o p r o p o r c i o n a una hormona l i b e r a t o r i a y una hormona i n h i b i t o r i a .

funcion

Npofisiaria

El

Lobulo a n t e r i o r de L(Q h i p o f i s i s s e c r e t a normalmente n u m e r o s a s hormonas. E s t a s incluyen l a t i r o t r o p i n a CTSH>,la c o r t i c o t r o p i n a CACTH>.hormona del c r e c i m i e n t o CGH>.hormona e s t i m u l a n t e de

los

m e l a n o c i t o s CMSH>.hormona e s t i m u l a n t e de f o l i c u l o CFSH>,hormona l e u t i n i z a n t e C L H ) y p r o l a c t i n a CPRL>.todas las

cuales

s o n i m p o r t a n t e s el

le

f i s i o l o g i a r e p r o d u c t o r a .

L a

F S H

y la

LH

s o n p r o d u c i d a s e n l a s c e l u l a s b a s o f i l a s de l a h i p o f i s i s , e n t a n t o q u e la p r o l a c t i n a

es

p r o d u c i d a en l a s c e l u l a s a c i d o f i l a s . L a FSH,LH y la TSH :pon g l u c o p r o t e i n a s c o m p l e j a s .

(29)

tambien es importante e n la f i s i o l o g i a d e la r e p r o d u c c i o n . L a s hormonas de e s t e lobulo Coxiticina y v a s o p r e s i n a ) se forman e n el hipotalamo y s o n t r a n s p o r t a d a s al lobulo p o s t e r i o r d e n t r o de las neuronas d e l haz hipotalamo-hipo f i s i a r i o .

La oxitocina y la v a s o p r e s i n a se almacenan en el lobulo p o s t e r i o r de la h i p o fisis,Ligadas a p o l i p e p t i d o s denominados n e u r o fi s i n a s . L a s v a s o p r e s i n a s (hormonas antidiuretica.ADH> e s t a primordialmente relacionada con el mantenimiento d e la osmolalidad adecuada d e l plasma. Ambas hormonas se s e c r e t a n

por

celulas d e ambos nucleos. La oxitocina estimula la concentracion d e l musculo l i s o uterino. Esta hormona tambien causa contracion d e l a s celulas m i o e p i t e l i a l e s en

los

conductillos de Las glandulas mamarias. E s t o s e f e c t o s s o n v i t a l e s para el exito d e la lactancia y pueden d e s e m p e a r algun papel en el parto.

Durante

los

ciclos menstruales normales l a s gonadotropinas s o n s e c r e t a d a s e n forma cuidadosamente regulada.

Ovuiacion

Figure

Figure  2.  Ray  trajijpcioriec  in  a stepindex optical  fiber

Figure 2.

Ray trajijpcioriec in a stepindex optical fiber p.71
Figure  4 .   Image  transniii-?ion of  two  ivpaque  stripe!;  from  (a)  distal

Figure 4 .

Image transniii-?ion of two ivpaque stripe!; from (a) distal p.72
Figure 5.  Fu-ed  imaging multifiber.

Figure 5.

Fu-ed imaging multifiber. p.73
Figure  11.  View  of  ACMI  dualhhannel  FX-92  coloi&gt;oscope.  It  has  a

Figure 11.

View of ACMI dualhhannel FX-92 coloi&gt;oscope. It has a p.78
figure  i s   covered by  squamous  epithelium  Neither

figure i

s covered by squamous epithelium Neither p.107
Figure 4.  (a)  Unsatisfactory  view  ofthe  cervix  and  mi  8uc'  ;

Figure 4.

(a) Unsatisfactory view ofthe cervix and mi 8uc' ; p.107
Figure  6.  Large  transformation zone  covered by  a  mosaic pattern,  inside well-defined borders

Figure 6.

Large transformation zone covered by a mosaic pattern, inside well-defined borders p.108
Figure  7.  Highly  abnormel  cervix covered  by  atypical vessels with  increased intercapillary dislance

Figure 7.

Highly abnormel cervix covered by atypical vessels with increased intercapillary dislance p.108
Figure  5.  i'unctation.  Lege,  fined  areas  of  the tranefonnal.ion

Figure 5.

i'unctation. Lege, fined areas of the tranefonnal.ion p.108
Figure  10.  Hamau  inicromlpuhystrro-

Figure 10.

Hamau inicromlpuhystrro- p.109

Referencias

Actualización...