La política de financiación de los sistemas de salud y la equidad de género en el estado de salud

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(1)LA POLÍTICA DE FINANCIACION DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y LA EQUIDAD DE GÉNERO EN EL ESTADO DE SALUD. DIRECTOR: Doctor FREDDY VELANDIA SALAZAR PRESENTADO POR: ROSA ISABEL ROA BUITRAGO. PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS Y ADMINISTRATIVAS MAESTRIA EN ADMINISTRACIÓN DE SALUD 2005.

(2) RESUMEN. La presente investigación, que es de tipo descriptivo correlacional con un valor explicativo parcial, tiene por objeto determinar si la política de financiación de los sistemas de salud de los países miembros de la OMS, contribuye a explicar la equidad de género en el estado de salud. Para el efecto se desarrolla un modelo econométrico, el cual explica en un 63.83% la variación en la desigualdad de género en el estado de salud. Los resultados empíricos obtenidos, demuestran que un aumento tanto en la financiación pública, como en el gasto per cápita en salud, y en la proporción del gasto en salud como porcentaje del PIB; conlleva a un incremento en la desigualdad de género en el estado de salud, medido en términos de años de vida saludables perdidos. De otra parte se determina en el modelo complemento, que la financiación privada si contribuye a disminuir la desigualdad de género en el estado de salud, como consecuencia principal de la focalización del gasto.. Palabras claves. Política de financiación de los sistemas de salud; equidad de género en el estado de salud; equidad en salud; financiación pública de los sistemas de salud; financiación privada de los sistemas de salud; gasto en salud; años de vida saludables perdidos; y modelo econométrico.. ii.

(3) AGRADECIMIENTOS. La autora presenta sus agradecimientos al Doctor Freddy Velandia Salazar por su dedicación en la dirección de esta investigación, por sus valiosas y oportunas sugerencias, y orientaciones tan acertadas en el área económica; a los doctores Nelson Contreras Caballero y Nelson Ardón Centeno por apoyarme permanentemente para el desarrollo del trabajo en sus diferentes etapas. A mis padres, por la colaboración, apoyo y motivación recibida para la realización y culminación de la presente investigación.. iii.

(4) CONTENIDO. Pag. INTRODUCCION 1.. MARCO TEORICO. 3. 1.1. POLÍTICA DE FINANCIACION DE LOS SITEMAS DE SALUD Y SU MEDICIÓN. 3. 1.2. EQUIDAD DE GENERO EN EL ESTADO DE SALUD Y SU MEDICIÓN. 13. 1.2.1. Género. 13. 1.2.2. Equidad de género y su medición. 17. 1.2.3. Equidad de género en salud y su medición. 25. 1.2.4. Equidad de género en el estado de salud y su medición. 28. 2.. PROBLEMA. 33. 2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 35. 2.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. 35. 3.. OBJETIVOS. 36. 3.1. OBJETIVO GENERAL. 36. 3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS. 36. 4.. JUSTIFICACIÓN. 37. iv.

(5) Pag. 5.. PROPOSITO. 42. 6.. METODO. 44. 6.1. TIPO DE ESTUDIO. 44. 6.2. UNIDADES DE ANALISIS. 44. 6.3. FUENTES DE INFORMACIÓN. 44. 6.4. OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN. 45. 6.5. INSTRUMENTOS. 47. 6.6. RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN. 6.7. ANALISIS DE LA INFORMACIÓN. 48. 6.7.1. Estadística descriptiva. 48. 6.7.2. Razones y tasas. 48. 6.7.3. Econometría aplicada. 49. 6.7.4. Métodos y pruebas estadísticas. 50. 7.. DESCRIPCIÓN POLITICA DE FINANCIACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS PAÍSES MIEMBROS DE LA OMS.. 51. 7.1. ASPECTOS GENERALES DE LA OMS.. 51. 7.2. FINANCIACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN LOS PAÍSES MIEMBROS DE LA OMS.. 52. DESCRIPCIÓN FINANCIACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD POR REGIONES.. 59. DESCIPCIÓN DESIGUALDAD DE GÉNERO EN AÑOS DE VIDA SALUDABLES PERDIDOS EN LOS PAÍSES MIEMBROS DE LA OMS.. 76. 7.3. 8.. v. 47.

(6) Pag. 8.1. EXPECTATIVA DE AÑOS DE VIDA AL NACER. 76. 8.1.1. Expectativa de años de vida saludables al nacer. 80. 8.1.2. Expectativa de años de vida saludables perdidos. 81. 8.2. DESIGUALDAD DE GÉNERO EN AÑOS DE VIDA SALUDABLES PERDIDOS.. 84. 9.. MODELO ECONOMÉTRICO. 95. 9.1. OBJETIVO. 95. 9.2. ESTRUCTURA DE LOS DATOS. 95. 9.3. MARCO CONTEXTUAL DE LOS DATOS DEL MODELO. 96. 9.4. PROCESAMIENTO DE LOS DATOS. 96. 9.5. DEFINICIÓN DEL MODELO. 97. 9.5.1. Generalidades. 97. 9.5.2. Notación general del modelo. 97. 9.5.3. Definición de variables identificadas. 98. 9.6.. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN. 110. 9.6.1. Hipótesis general. 110. 9.6.2. Hipótesis específica. 111. 9.7. ANALISIS DE REGRESIÓN MÚLTIPLE. 113. 9.7.1. Número de observaciones. 113. 9.7.2. Selección de variables definitivas. 115. 9.8. DIAGNÓSTICO DE LA REGRESIÓN. 119. 9.8.1. Resultados de las pruebas. 119. vi.

(7) Pag. 9.8.2. Corrección de la heteroscedasticidad. 120. 9.9. EXAMEN DE LAS VARIABLES ADICIONALES. 121. 9.10. DESCRIPCIÓN DEL MODELO ECONOMETRICO ESTIMADO. 125. 10.. CONCLUSIONES. 129. BIBLIOGRAFÍA. 134. ANEXOS. 145. APENDICE ESTADÍSTICO. 175. vii.

(8) LISTA DE CUADROS Pag. Cuadro 1. Comparación financiación sistemas de salud y expectativas de años de vida saludables 2002.. 34. Cuadro 2. Comparación financiación sistemas de salud y expectativa de años de vida mujeres y hombres 2002.. 34. Cuadro 3. Distribución del gasto per cápita en salud 2002 de los países miembros de la OMS.. 56. Cuadro 4. Región Europa. Países con mayor y menor gasto en salud como porcentaje del PIB 2002.. 62. Cuadro 5. Países con menor y mayor expectativa de años de vida al nacer 2002.. 77. Cuadro 6. Países expectativa al nacer mujeres vs gasto per cápita en salud 2002.. 79. Cuadro 7. Países con mayor y menor expectativa de años de vida saludables al nacer 2002.. 80. Cuadro 8. Países con menor y mayor expectativa de años de vida saludables perdidos.. 81. Cuadro 9. Países con mayor y menor proporción de años de vida perdidos frente a expectativa de vida al nacer.. 83. Cuadro 10. Países con mayor y menor indicador de DGAVSP 2002.. 86. Cuadro 11. Regresión aceptada. 118. Cuadro 12. Resultados pruebas de diagnóstico del modelo.. 119. Cuadro 13. Regresión con errores estándar robustos.. 120. viii.

(9) LISTA DE GRAFICAS Pag. Gráfica 1.. Número de países por regional de la OMS.. Gráfica 2. OMS.. Tendencia promedio financiación salud países miembros. 52 53. Gráfica 3. Distribución países OMS por rango porcentual del gasto Público total en salud/gasto total en salud.. 54. Gráfica 4.. Distribución porcentual gasto público 1998-2002.. 54. Gráfica 5.. Distribución porcentual gasto privado 1998-2002.. 55. Gráfica 6. Relación % gasto público en salud/gasto total en salud y Gasto per cápita total en salud (US$) – 2002.. 57. Gráfica 7. Relación % gasto público en salud/gasto total en salud y gasto total en salud como % del PIB – 2002.. 58. Gráfica 8. Relación % gasto público en salud/gasto total en salud e ingreso per cápita 2002.. 59. Gráfica 9.. 60. Financiación salud por regiones % - 2002.. Gráfica 10. Financiación pública por regiones 1998 – 2000.. 60. Gráfica 11. Financiación privada por regiones 1998 – 2000.. 61. Gráfica 12. Gasto total en salud como porcentaje del PIB 1998-2002.. 61. Gráfica 13. Región Europa – Gasto total en salud % del PIB.. 62. Gráfica 14. Región Europa – Gasto público y privado en salud como porcentaje del total del gasto en salud.. 64. ix.

(10) Pag. Gráfica 15. Región de las Américas – Gasto total en salud como portentaje del PIB 2002.. 66. Gráfica 16. Región de las Américas – Gasto público y privado como porcentaje en salud – 2002.. 67. Gráfica 17. Región de África – Gasto total en salud como porcentaje del PIB 2002.. 68. Gráfica 18. Región de África – Gasto público y privado en salud como porcentaje del total del gasto en salud 2002.. 69. Gráfica 19. Mediterráneo Oriental – Gasto total en salud como porcentaje taje del PIB 2002.. 71. Gráfica 20. Región Mediterráneo Oriental – Gasto público y privado en salud como porcentaje del total del gasto en salud 2002.. 71. Gráfica 21. Región del Pacífico Occidental – Gasto total en salud como porcentaje del PIB.. 72. Gráfica 22. Región Pacífico Occidental – Gasto público y en salud como porcentaje del total del gasto en salud.. 72. privado. Gráfica 23. Región Sureste de Asía – Gasto total en salud como porcentaje del PIB.. 74. Gráfica 24. Región Sureste de Asía – Gasto público y privado en salud como porcentaje del total del gasto en salud 2002.. 74. Gráfica 25. Expectativa de vida al nacer mujeres y hombres por rango de edades.. 77. Gráfica 26. Expectativa de años de vida al nacer mujeres vs gasto per capita en salud US$ - 2002.. 78. Gráfica 27. Expectativa de años de vida al nacer por regiones hombres y mujeres 2002.. 79. Gráfica 28. Años saludables perdidos máximos y mínimos mujeres y hombres por regiones 2002.. 82. x.

(11) Pag. Gráfica 29. Porcentaje máximo y mínimo de años de vida saludables perdidos por regiones – 2002.. 84. Gráfica 30. Proporción de años de vida saludables perdidos hombres y mujeres 2002.. 85. Gráfica 31.. Distribución de la DGAVSP por regiones 2002.. 87. Gráfica 32. Región Africa: Desigualdad de género en proporción de años Saludables perdidos 2002.. 88. Gráfica 33. Región de las Américas : Desigualdad de género en proporción de años saludables perdidos 2002.. 89. Gráfica 34. Región Mediterráneo Oriental: Desigualdad de género en proporción de años saludables perdidos 2002.. 90. Gráfica 35. Región Sureste de Asía: Desigualdad de género en proporción de años saludables perdidos 2002.. 91. Gráfica 36. Región Europa: Desigualdad de género en proporción de años saludables perdidos 2002.. 92. Gráfica 37. Región Pacífico Occidental: Desigualdad de género en proporción de años saludables perdidos 2002.. 93. Gráfica 38.. Residuos cuadrados normalizados.. 114. Gráfica 39.. Residuos cuadrados normalizados.. 115. Gráfico 40.. Examen de la variable adicional X1.. 122. Grafico 41.. Examen de la variable adicional X2.. 122. Gráfico 42.. Examen de la variable adicional X4.. 123. Gráfico 43.. Examen de la variable adicional Reg 17.. 123. Gráfica 44.. Examen variable adicional Reg 19. 124. Gráfica 45.. Examen variable adicional Reg 20. 124. xi.

(12) LISTA DE ANEXOS. Pag. ANEXO 1. Dimensiones de la equidad en salud. 145. ANEXO 2. Medición de la equidad fundamentada en las medidas de Desigualdad. 148. ANEXO 3. Medidas sumarias del estado de salud. 151. ANEXO 4. Países miembros de la OMS – Clasificados por región. 156. ANEXO 5. Tabla de correlación. 161. ANEXO 6. Regresiones hacia delante y hacia atrás. 163. ANEXO 7. Regresión ajustada. 165. ANEXO 8. Pruebas al modelo. 166. ANEXO 9. Regresión de errores estándar robustos. 172. ANEXO 10. Modelo econométrico complemento. 174. xii.

(13) INTRODUCCION. La presente investigación tiene por objeto establecer cómo la política de financiación de los sistemas de salud explica la equidad de género en el estado de salud, de los países miembros de la Organización Mundial de la Salud. En el primer capítulo del documento se construye el marco teórico a partir de una amplia revisión y análisis de la teoría, enfoques, conceptos y estudios sobre la política de financiación de los sistemas de salud y su medición, así como en la equidad de género en el estado de salud y su medición.. Se profundiza en. aspectos tales como el concepto y clasificación de las políticas públicas; en la importancia de la econometría. para evaluar dichas políticas; las distintas. dimensiones de la equidad de género en salud; el concepto de la equidad de género en el estado de salud y los distintos enfoques; así como la medición del estado de salud, y la selección del indicador para la presente investigación. No se identificaron estudios, que relacionen la política de financiación de los sistemas de salud y la equidad de género en el estado de salud. Una vez concluido el marco teórico, se determina en el capítulo segundo que no se ha estudiado el problema planteado en esta investigación: ¿Cómo la política de financiación de los sistemas de salud explica la equidad de género en el estado de salud?, lo que conlleva a la formulación de objetivos, justificación y propósito de la misma, en los capítulos tercero, cuarto y quinto..

(14) La metodología utilizada se detalla en el capítulo sexto, la investigación es de tipo descriptivo y correlacional, con un valor explicativo parcial; se identifican las fuentes de información, se describen los instrumentos utilizados, el proceso de recolección de la información y procesamiento de la misma; y finalmente se plantea la metodología de análisis de la información, utilizando la estadística descriptiva, las razones y tasas, la economía aplicada y pruebas estadísticas. En los tres últimos capítulos se desarrolla cada uno los objetivos específicos. Es así como en el séptimo, se efectúa la descripción de la política de financiación de los países miembros de la Organización Mundial de la Salud, en forma general y por regiones; en el octavo se describe la desigualdad de género en el estado de salud en dichos países, y por último en el capítulo noveno se formula un modelo econométrico que indica cómo la política de financiación de los sistemas de salud de los distintos países miembros de la OMS, explica la desigualdad de género en el estado de salud de los mismos. En el último capítulo, se formulan conclusiones generales sobre el resultado de la descripción de la política de financiación de los sistemas de salud y de la equidad de género en el estado de salud; e igualmente se incorporan los hallazgos mas relevantes del modelo econométrico.. 2.

(15) 1.. 1.1. MARCO TEORICO. POLÍTICA DE FINANCIACION DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y SU. MEDICION. La política pública es el “producto de los procesos de toma de decisiones del Estado frente a determinados problemas públicos”1 y se define como “un conjunto conformado por uno o varios objetivos colectivos considerados necesarios o deseables y por medios y acciones que son tratados, por lo menos parcialmente, por una institución u organización gubernamental con la finalidad de orientar el comportamiento de actores individuales o colectivos, para modificar una situación percibida como insatisfactoria o problemática”2, lograr metas macroeconómicas, alcanzar objetivos sociales y de equidad3, o efectuar una distribución equitativa4 de recursos. La política pública tiene una dimensión temporal y otra espacial, que varía de un lugar a otro, de acuerdo con los distintos comportamientos económicos, políticos y culturales, y se “identifica con el programa de acción gubernamental”5. Según el. 1. O. Tlacaelel. La evaluación del poder ejecutivo de la federación para las comisiones del dictamen legislativo. México, numeral 2. http://www.cddhcu.gob.mx/bibliot/publica/inveyana/polisoc/dps22/4dps22.htm. p. 1. 2. A. N. Roth DeubeL. Políticas Públicas. Formulación, implementación y evaluación. Ediciones Aurora. 2002. p. 2.. 3. Cfr. O. Tlacaelel. La evaluación del poder ejecutivo de la federación para las comisiones del dictamen legislativo. p.2.. 4. Cfr. World Bank. http://www..worldbank.org/wbi/healthfagship/module1/sec2ii2.html.. 5. P. Muller. Las políticas públicas. Universidad Externado de Colombia. Bogotá: 2002. p. 48.. 3.

(16) campo de acción, las políticas públicas se clasifican en sociales y económicas6. Las primeras. se pueden definir como aquellas relativas “a la administración. pública de la asistencia, es decir, al desarrollo y dirección. de los servicios. específicos del Estado y de las autoridades locales, en aspectos tales como salud, educación, trabajo, vivienda, asistencia y servicios sociales”7, y las económicas se definen como el “conjunto de determinaciones y lineamientos que diseña y ejecuta el gobierno con el fin de orientar la actividad económica general hacia la realización eficiente de objetivos privados y colectivos”8, algunas veces con influencia de políticas internacionales. Las políticas económicas se clasifican en función de su orientación, el carácter de los instrumentos, el nivel de actuación y la dimensión temporal de las acciones. La orientación, hace referencia en primer lugar a los fines generales como son entre otros el bienestar económico, la equidad e igualdad entre los ciudadanos, la solidaridad y el orden legal y en segundo lugar a los objetivos económicos – sociales como crecimiento económico, pleno empleo, distribución mas equitativa de la renta y riqueza, equilibrio de la balanza de pagos y calidad de vida. Se observa que usualmente se presenta conflicto entre los objetivos sociales y económicos, en términos de eficiencia y equidad9; y siempre hay una racionalidad económica en las políticas públicas que buscan objetivos de equidad10. Según el nivel de actuación las políticas económicas se clasifican en microeconómicas y macroeconómicas y de acuerdo con la dimensión temporal en corto, mediano y largo plazo. 6 7. 8. Cfr. C. Salazar Vargas. Las políticas públicas. Pontificia Universidad Javeriana. Javegraf. Bogotá: 1999. p. 49. T. Montagut. Política Social una Introducción. Barcelona: Ariel, 2000. p.20. Banco de la República. Introducción al análisis económico. Siglo del Hombre Editores. Bogotá: 2002. p. 194.. 9. Cfr. J. R. Cuadrado Roura. Política Económica. Mc Graw Hill. Madrid: 2001. p. 53-75.. 10. Cfr. R. M. Suárez-Berengüela. Policy Tools for achieving more equitable financing of an access to health care services in Latin America and the Caribbean. En: Revista Panamericana de Salud Pública. Vol. 11, Nos 5/6 mayo-junio 2002. p. 418 420.. 4.

(17) En cuanto a la clasificación del carácter de los instrumentos, dichas políticas pueden ser cuantitativas, cualitativas y de reformas fundamentales, las que usualmente tienen un alto impacto social y político e implican “modificar totalmente o en parte, los fundamentos mismos del sistema económico”11. La política cuantitativa “hace hincapié en algunos de los fines a largo plazo de la política económica, a los cuales se atiende mediante cambios poco frecuentes o lentos en los medios mas cualitativos de la política”12; “la política cualitativa contiene aquellos objetivos cuya consecución implica la adopción de políticas de tipo estructural tales como reformas del sistema financiero”; y la política de reformas “tiene un contenido de cambio mas profundo que incide en la transformación de la propia organización social”13. Para lograr los fines generales y objetivos de las políticas económicas, se utilizan instrumentos de política monetaria y de política fiscal14. Estas últimas, involucran los impuestos, los gastos públicos y la política presupuestaria15, conceptos que afectan en forma directa a cada uno de los sectores productivos de un país, como es el caso del sector salud y su política de financiación16, la que se considera como una política pública económica de naturaleza fiscal y reguladora, que se adecua a los modelos de prestación de servicios de salud, definidos a través de sistemas de salud organizados, reorganizados, ajustados y reformados en los. 11. J. R. Cuadrado Roura. Política Económica. p. 46-47.. 12. J. Tinbergen. Política Económica. Fondo de Cultura Económica. México: 1961. p. 82.. 13. A. Fernández; J. A. Parejo, y L. Rodríguez. Política Económica. Mc Graw Hill, Interamericana. 1999. p. 71.. 14. Cfr. J. Sachs y F. Larrain. Macroeconomía en la economía global. Pearson Education. México: 1994. p. 586.. 15. Cfr. J. R. Cuadrado. Política Económica. p. 61.. 16 Cfr. E. Albi; J. González-Páramo, e I. Zubiri. Economía Pública I. Fundamentos, presupuesto y gasto, aspectos macroeconómicos. Editorial Ariel Economía, Córcega, 270 –Barcelona: 2000. p. 63-64.. 5.

(18) países, a través del tiempo, y cuya meta principal en la mayoría de ellos es lograr la equidad17. El desarrollo de una política de financiación de la salud es un proceso complejo, cuya adopción “altera los incentivos económicos de los pacientes y los proveedores, modifica el acceso a la atención en salud para grupos particulares de población y frecuentemente transforma la organización de prestación de servicios”18. Esta política varía de un sistema de salud a otro; es así como en el modelo de demanda se ha establecido la financiación con recursos privados tanto a cargo de los consumidores como a través de seguros privados19; el modelo de provisión pública de seguridad social, comúnmente se financia con impuestos sobre las rentas del trabajo o cotizaciones sociales; el modelo del sistema nacional de salud, exclusivamente con instrumentos tributarios de impuestos generales20, y otros modelos con seguros privados, públicos, voluntarios21, cobro a los usuarios, o con una mezcla de estos22. “Cada uno de estos presenta ventajas y desventajas para el logro de los objetivos de sostenibilidad financiera, accesibilidad, equidad y eficiencia”23. De lo expuesto se desprende que una elección de política pública en un país, puede ser que su sistema de salud se financie solo con recursos públicos, o 17. Cfr. A. Wagstaff y E. Van Dorslaer. Equity in the finance of health care: some international comparisons. En: Journal of Health Economics 11 (1992) 361-387. North Holland. 18. W. Hsiao. Health Care Financing in developing nations. A background paper. Course on health sector reform & financing. World Bank. Washington: 2001. 19. Cfr. W. Hsiao. La comparación de los sistemas de atención a la salud: Que es lo que unas naciones pueden aprender de otras? En: Innovaciones de los sistemas de salud: una perspectiva internacional. p. 58-59. 20. Cfr. E. Albi; J. González-Páramo, e I. Zubiri. Economía Pública I. Fundamentos, presupuesto y gasto, aspectos macroeconómicos. p. 322-324. 21. Cfr. OCDE. The reform of health care system. A review of seventeen OECD countries. OECD, Paris: 1994. p. 11.. 22. Cfr. E. Albi; J. Gónzalez-Páramo, e I. Zubiri. Economía Pública I. Fundamentos, presupuesto y gasto, aspectos macroeconómicos. p. 326. 23. R. Molina; M. Pinto; P. Henderson, y C. Vieira. Gasto y Financiamiento en salud: situación y tendencias. En: Revista Panamericana de Salud Pública. Vol. 8, Nos 1/2 julio-agosto 2000. p. 79.. 6.

(19) únicamente con recursos privados, o con una combinación de ellos, lo cual se puede analizar a través de la ecuación que representa los gastos nacionales totales en salud24, los que se discriminan en gastos públicos y gastos privados. Los gastos públicos totales son los gastos financiados con impuestos principalmente (a nivel local y regional), seguro social (o aportes obligatorios de los empleados y empleadores) y recursos externos (prestamos y aportes de organizaciones no gubernamentales) y los gastos privados los constituyen los seguros privados, esquemas de prepago, gastos de salud de las empresas, gastos de salud en servicios no rentables, y gastos de bolsillo (incluye copagos y pagos directos de personas no aseguradas)25.. En algunos países, los recursos públicos se orientan hacia sectores sociales. y. grupos específicos de la población, como son los mas pobres o aquellos seleccionados con base en características tales como sexo o etnía; logrando excelentes resultados en términos de equidad26 Se han formulado diversas teorías, realizado diferentes estudios, emitido varios conceptos y criterios sobre la clase de financiamiento que es mejor o más pertinente. Si un país aplica el enfoque y principios utilitaristas, la salud no es considerada como una necesidad básica ni la atención en salud como el aspecto que mas contribuye a mejorar el estado de salud27, por ende con recursos públicos solo se financia un paquete mínimo de actividades e intervenciones de alto costo-. 24 THE = PHE + Pvthe, lo que identifica que los gastos totales es igual a la suma de los gastos públicos y los gastos privados, tomado de National Health Accounts:concepts, data sources and methodology de la Organización Mundial de la Salud. 25. Cfr. J. P. Poullier ; P. Hernández, y K. Kawabata. National Health Accounts: concepts, data sources and methodology. World Health Organization. www3.who.int/whosis/discussion_papers/pdf/paper47.pdf . p. 3-4. 26. Cfr. R. Bitran y C. Muñoz. Focalización de la salud: conceptos y análisis experiencias. Disponible en: http://www.lachsr.org/documents/focalizacionensaludconceptosyanalisisdeexperiencias-ES.pdf. 27. Cfr. W. Hsiao. Health Care Financing in developing nations. A background paper. Course on health sector reform & financing. p. 9.. 7.

(20) efectividad. En la teoría igualitarista28, el gobierno. asume la responsabilidad. primaria de movilizar recursos públicos para la atención en salud de la población29, los que provienen de las contribuciones que sobre la renta efectúan las personas de acuerdo con su capacidad de pago, pero la prestación de los servicios de salud es igual para igual necesidad30. La teoría libertaria31, acepta la financiación privada y las distribuciones del mercado, la participación del sector público en un mínimo o concentrada en la atención de los pobres, y la prestación de servicios conforme con la voluntad y capacidad de pago32. Según la teoría de justicia como equidad33, la intervención pública debe realizarse únicamente para prestar un nivel básico mínimo de atención en salud a la población mas pobre34 y así maximizar su bienestar. De otro lado, la OPS en propuesta de análisis y diseño de la política de financiamiento del sector “considera el financiamiento público como el mas eficiente y equitativo para las intervenciones en salud pública”35, pero de otro lado argumenta que la expansión de los mecanismos del mercado en los servicios de salud de la región, ha conllevado a que el cobro a los usuarios, sea una de las. 28. Una de las teorías de justicia social, mencionada frecuentemente en la literatura filosófica en el contexto de atención de salud, mencionado por A. Wagstaff y van Doorslaer, en el artículo Equity in Health Finance and Delivery y por R. VEGA en el artículo Apuntes acerca del Informe sobre la Salud en el mundo 2000 de la OMS. ¿Existen alternativas metodológicas para su evaluación?, y por RAWLS en su libro La justicia como equidad. 29. Cfr. W. Hsiao. Health Care Financing in developing nations. A background paper. Course on health sector reform & financing. p. 8. 30. Cfr. I. Vargas; M. Vazquez y E. Jane. Equidad y Reforma de los Sistemas de Salud. En: Cad. Saude Pública. Rio de Janeiro, 18(4):928-9301101, jul-ago 2002. 31. Una de las teorías de justicia social, mencionada frecuentemente en la literatura filosófica en el contexto de atención de salud, mencionado por A. Wagstaff y van Doorslaer, en el artículo Equity in Health Finance and Delivery; y por Román Vega en el artículo Apuntes acerca del Informe sobre la salud en el mundo 2000 de la OMS ¿Existen alternativas metodológicas para su evaluación? y por Rawls en su libro La justicia como equidad. p. 24. 32. Cfr. A. A. Wagstaff y van Doorslaer. Equity in Health Finance and Delivery. p.1809.. 33. Definida como una concepción política de la justicia, por Rwals en su libro La Justicia como equidad una reformulación.. 34. Cfr. I. Vargas; M. Vazquez y E. Jane. Equidad y Reforma de los Sistemas de Salud. En: Cad. Saude Pública. Rio de Janeiro, 18(4):928-9301101, jul-ago 2002. 35. R. Molina; M. Pinto; P. Henderson, y C. Vieira. Gasto y Financiamiento en salud: situación y tendencias. En: Revista Panamericana de Salud Pública. p. 79.. 8.

(21) modalidades de financiamiento que mas se aplica36. El profesor Hsiao, plantea que para establecer una política de financiación de salud, se debe buscar la mejor combinación de financiación privada y pública37. La salud y el cuidado de la salud son componentes de la economía y por eso se han desarrollado Cuentas Nacionales de Salud, que suministran una amplia información sobre el flujo de recursos en los sistemas de salud38, concentrándose en los gastos (consumo + inversión), en la provisión de bienes y servicios y en las fuentes de financiación (impuestos + impuestos de nómina + gastos privados)39. En el contexto de la Cuentas Nacionales en Salud, los gastos públicos son los financiados por el gobierno40, y los privados con recursos de los hogares. Los estudios realizados con más frecuencia sobre la financiación de los sistemas de salud, son los de incidencia fiscal41 o sea concentrados en el comportamiento de los impuestos; pero también se han desarrollado estudios de otras fuentes de ingreso, como son los seguros y pagos directos de las personas42. Adicionalmente se ha realizado una gran cantidad de estudios43 que relacionan el gasto y el estado de salud (medido a través de indicadores como la esperanza de vida, tasas de mortalidad materna e infantil y tasas de fertilidad) y utilizando medidas tales. 36. Cfr. R. Molina; M. Pinto; P. Henderson, y C. Vieira. Gasto y Financiamiento en salud: situación y tendencias. Gasto y Financiamiento en salud: situación y tendencias. En: Revista Panamericana de Salud Pública. p. 80.. 37. Cfr. W. Hsiao. Health Care Financing in developing nations. A background paper. Course on health sector reform & financing. p. 4. 38. Cfr. J. P. Poullier; P. Hernández, y K. Kawabata. National Health Accounts: concepts, data sources and methodology. p. 1-4. 39 Cfr. J. P. Poullier y P. Hernández. Estimates of National Health Accounts (NHA) for 1997. World Health Organization. Disponible en http://w3.whosea.org/healthreport/pdf/paper27.pdf 40. Tomado de http://www.worldbank.org/wbi/healthfagship/module1/sec2ii2.html. 41. Tomado de http://www.worldbank.org/wbi/healthfagship/module1/sec2ii2.html. 42. Conocido con el término en ingles “Out of pocket”.. 43. Tomado de Beyond the public-private debate. An examination of quality, access and cost in the health-care system of eight countries: investigacion dirigida por Cynthia Ramsay for the Marigold Foundation. July 2001. Disponible en http://www.davidgratzer.com/report1/5.html. p. 8.. 9.

(22) como gasto privado y público en salud como porcentaje del PIB y distribución de recursos. Se destaca el estudio realizado por Wagstaff44, relacionado con la evaluación de tres medidas de desigualdad del estado de salud (mortalidad infantil, mala nutrición y prevalencia de enfermedades o morbilidad), y. por los importantes. resultados obtenidos como son entre otros: la débil asociación entre la desigualdad de los resultados de la mortalidad infantil, el ingreso y la proporción del gasto público en salud; una relación positiva significativa entre la desigualdad de mortalidad y el ingreso per cápita; y una tendencia de crecimiento de las desigualdades de salud al tiempo con el crecimiento económico. El nivel de gasto público en salud como porcentaje del PIB, es un indicador muy utilizado, que además de ser un componente importante de la política fiscal, se constituye en un indicador que demuestra el grado de intervención del gobierno para lograr objetivos de equidad45, es “un indicador de compromiso político para lograr asuntos sociales relacionados con asuntos de salud”46, e igualmente el indicador de gasto nacional de salud “en relación con el PIB se suele utilizar como un indicador de la prioridad que la sociedad asigna a la atención en salud de su población”47. Es importante mencionar que el propósito fundamental de los gastos de salud es mejorar la salud de una población o prevenir desmejoras en el estado de salud48, sin embargo el gasto en salud, “por si solo no puede explicar la. 44. Cfr. A. Wagstaff. Inequalities in health in developing countries. Swimming against the tide? World Bank, 2001.. 45. Cfr. R. M. Suárez-Berengüela. Policy Tools for achieving more equitable financing of an access to health care services in Latin America and the Caribbean. En: Revista Panamericana de Salud Pública. p. 420. 46. R. M. Suárez-Berengüela. Policy Tools for achieving more equitable financing of an access to health care services in Latin America and the Caribbean. En: Revista Panamericana de Salud Pública. p. 422.. 47. R. Molina; M. Pinto; P. Henderson, y C. Vieira. Gasto y Financiamiento en salud: situación y tendencias. En: Revista Panamericana de Salud Pública. p. 73. 48. Tomado de htp://www.worldbank.org/wbi/healthfagship/module1/sec2ii2.html.. 10.

(23) variación de los niveles de salud entre países, ni siquiera el nivel de renta o la educación considerados conjuntamente podrían”49. Es evidente que la política de financiación de los sistemas de salud, refleja de una u otra forma, el estado de la economía, principalmente en términos de crecimiento, nivel de empleo estructurado, y distribución de la renta y la riqueza50, tal como se mencionó previamente; así como condicionantes de orden social, cultural, demográfico, y del entorno rural y uso de la tierra51. El efecto de la política de financiación de los sistemas de salud sobre alguno de los objetivos propuestos, se puede evaluar por medio de la econometría, “rama de la economía relacionada con estimaciones empíricas de relaciones económicas”52 y que puede ser definida como “el análisis cuantitativo de fenómenos económicos reales, basados en el desarrollo simultaneo de la teoría y la observación, relacionados mediante métodos apropiados de inferencia”53. La econometría se puede aplicar a diferentes áreas, tales como las ciencias políticas y política pública, entre las que se encuentran la salud, la educación y el transporte54 y. tiene como propósitos principales, efectuar análisis estructural,. realizar proyecciones y evaluar políticas. Entre las funciones se destacan la de probar teorías económicas o hipótesis, obtener estimaciones numéricas de los coeficientes y predecir sucesos económicos55 y su característica fundamental es la 49. Cfr. G. Lopez Casasnovas y B. Rivera. Las políticas de equidad en salud y las relaciones entre renta y salud. En: Revista de Economía Pública, 161-(2/2002):99-126, Instituto de Estudios Fiscales de España, 2002. 50. Cfr. J. R. CUADRADO ROURA. Política Económica. Madrid: Mc Graw Hill, p. 53 y 75.. 51. Se hace referencia al nivel de desarrollo rural de los países, porcentaje de población rural y densidad de la misma, y al uso de la tierra. 52. M. Intriligator. Econometric Models, Techniques & Aplications. Englewood Cliffs, New Jersey 07632 USA: 1978.. 53. P. A. Camuelson; T. C. Koopmans, y J.R.N. Stone, “Report of the evaluative Committee for Econometrica”, vol 22, No 2, abril 1954; mencionado en Econometría de Gujarati. 54. Tomado del texto Econometric Models, Techniques & Aplications, de Michael Intriligator.. 55. Cfr. M. Salvatore. Econometría. Mexico: Mc Graw Hill, 1982.. 11.

(24) formulación de un modelo que represente en forma adecuada el fenómeno de estudio56 así como la realidad simplificada. Evidentemente, no se pueden tomar todas las características de la realidad, pero sí aquellos aspectos relacionadas con el objeto de estudio y los que sean lo suficientemente importantes, para el mismo57. Cuando se trata de la evaluación de política, “el modelo estimado es combinado con información explícita e implícita sobre los objetivos de la política”58; es importante mencionar que la política seleccionada junto con los eventos externos, “determina los resultados, los cuales se vuelven los hechos para ser considerados, en análisis econométricos futuros”59. Los modelos econométricos pueden ser estáticos o dinámicos, dependiendo de si el tiempo es esencial o no en el modelo y también pueden ser descriptivos o explicativos60. Los componentes del modelo, pueden fundamentarse en la observación de las variables o pueden ser el resultado de razonamientos teóricos, basados en la teoría económica o teoría de la probabilidad61, y en algunas ocasiones se “derivan de la intuición y el razonamiento económico informal”62. La estructura de los datos mas comunes puede ser de corte transversal, series de tiempo, combinación de cortes transversales, y de panel o longitudinales63.. 56. Cfr. M. Intriligator. Econometric Models, Techniques & Aplications, p.. 57. Cfr. C. Gourierowx and A. Monfort. Statistics and Econometric Models. Vol I. Published by the Press Syndicate of the University of Cambridge. New York USA: 1989. 58. M. Intriligator. Econometric Models, Techniques & Aplications, p.. 59. M. Intriligator. Michael. Econometric Models, Techniques & Aplications, p.. 60. Cfr. C. Gourierowx y A. Monfort. Statistics and Econometric Models, p.. 61. Cfr. C. Gourierowx y A. Monfort. Statistics and Econometric Models, p.. 62. J. Wooldridge. Introducción a la econometría, un enfoque moderno. Thomas Learning. México: 2001. p.. 63. Cfr. J. Wooldridge. Introducción a la econometría, un enfoque moderno. p.. 12.

(25) 1.2 1.2.1. EQUIDAD DE GÉNERO EN EL ESTADO DE SALUD Y SU MEDICION Genero. Se entiende por género, los roles y expectativas de mujeres y hombres construidas o aprendidas en forma dinámica con fundamento en procesos culturales y factores sociales64, que se expresan a través de relaciones de responsabilidad, poder-subordinación, aptitudes y comportamientos de hombres y mujeres en la sociedad65, en la familia, en el ámbito personal y en las estructuras sociales organizadas (ejemplo sistema de salud, sistema legal y religión)66, que conllevan en últimas bien sea a privilegiar al hombre y subordinar a la mujer67, o a una discriminación por género cuando uno de los dos sexos es favorecido y el otro desfavorecido68. El enfoque de género en el desarrollo (GED)69 ha sido muy importante, toda vez que asocia el proceso de desarrollo de un país y su redefinición de prioridades, con la igualdad de oportunidades de todas las personas (hombres y mujeres), en términos de expansión de sus capacidades y posibilidades para ejercer los derechos, satisfacer sus necesidades, maximizar sus potencialidades70, para escoger la forma de vivir entre diferentes alternativas, “para aumentar las opciones. 64. OPS. Glosario sobre género.. 65. Cfr. R. Ríos. Género, salud y desarrollo: un enfoque en construcción. En: Organización Panamericana de la Salud. Género, mujer en las Américas . OPS. Washington, D.C.: 1993. p. 13.. 66. Cfr. P. H artigan. Enfermedades transmisibles, género y equidad en la salud. OPS. Washington D.C.: 2001. p. 11.. 67 Cfr. R. Ríos. Género, salud y desarrollo: un enfoque en construcción. En: Organización Panamericana de la Salud. Género, mujer y salud en las Américas . OPS. Washington, D.C.: 1993. p. 13. 68 Cfr. E. Gómez. Introducción. En: Organización Panamericana de la Salud. Género, mujer y salud en las Américas . OPS. Washington, D.C.: 1993. p. xvi. 69. Término creado oficialmente en la segunda mitad de los años ochenta.. 70. Se fundamenta en el enfoque de escala humana de Max Neef y el enfoque de desarrollo de extensión de capacidades de Sen.. 13.

(26) reales entre las que pueden elegir” 71 y para “mejorar los niveles de bienestar y su calidad de vida” 72. El enfoque de Manfred Max-Neef sobre el Desarrollo a Escala Humana y el de Amartya Sen de Expansión de Capacidades, han sido fundamentales para centrar el desarrollo de los países en las personas y sus posibilidades, dejando en un segundo plano las cantidades y variedad de elementos producidos. Es así como Max-Neef centra su enfoque en que el desarrollo debe conllevar a elevar la calidad de vida de las personas, lo que se logra de acuerdo con las posibilidades de satisfacer adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales, entendidas estas como potencialidad y no como carencia73. El enfoque de Sen señala que la expansión de la libertad (capacidad) es el fin primordial y medio principal del desarrollo74, y lo mas importante es lo que una persona (hombre o mujer) es capaz de ser y hacer y no su ingreso o lo que puede consumir75. El papel de la expansión de las capacidades es importante porque influye en forma directa en el bienestar y la libertad de los individuos y de manera indirecta en el cambio social y en la producción económica76, para lo cual se requieren “agentes” que actúen y provoquen los cambios, a través de su participación en las actividades económicas, sociales y políticas. Sen resalta el 71. Sen, A. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta Colombia, S.A. 2002. p. 350.. 72. Mendoza, R. El genero y los enfoques de desarrollo. Disponible en: http://www.generoyambiente.org/ES/articulos_estudios/docs/mendoza.pdf. 73 Mendoza, R. El genero y los enfoques de desarrollo. Disponible en: http://www.generoyambiente.org/ES/articulos_estudios/docs/mendoza.pdf 74. Sen, A. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta Colombia, S.A. 2002. p. 55.. 75 Robeyns, I. Sen’s Capability Approach and Gender Inequality. 2002. Disponible en: http://www.st-edmunds.cam.ac.uk/vhi/nussbaum/papers/robeyns.pdf. 76. Sen, A. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta Colombia, S.A. 2002. p. 354-355.. 14.

(27) papel de agencia activa de las mujeres y su importancia para lograr la transformación social, por su impacto no solo en el bienestar de las mujeres, sino también en los hombres, los niños y los adultos77. De otro lado, se han planteado diversos enfoques para involucrar el concepto de género, en las políticas, planes, proyectos y programas de desarrollo que se formulan en los países entre los cuales sobresalen el de Necesidades Prácticas e Intereses Estratégicos de las mujeres, desarrollado por. Maxine Moulinex y. Caroline Moser a mediados de lo años ochenta; en donde las necesidades prácticas corresponden a los roles de la mujer en la sociedad y los intereses estratégicos al análisis de la subordinación de las mujeres en las relaciones de género78. Los enfoques para. analizar el concepto de desarrollo han ido. cambiando a través del tiempo, según la orientación que se le de a la economía, a los procesos sociales y políticos vigentes, así como al entorno ambiental79. El enfoque de género en el desarrollo fue incorporado en las políticas internacionales por la ONU en forma contundente a partir de 1995, al definir, dentro del enfoque de extensión de capacidades de Sen, los siguientes objetivos básicos del desarrollo: igualdad de oportunidades para toda las personas en la sociedad, sostenibilidad de dichas oportunidades de una generación a otra y empoderamiento de la gente, en el sentido de que todos participen y se beneficien del proceso de desarrollo80. De acuerdo con el marco establecido, Naciones Unidas ha promovido la inclusión de la perspectiva de género en las políticas de. 77. Sen, A. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta Colombia, S.A. 2002. p. 35, 233-249.. 78. Mendoza, R. El genero y los enfoques de desarrollo. Disponible en: http://www.generoyambiente.org/ES/articulos_estudios/docs/mendoza.pdf 79 Mendoza, R. El genero y los enfoques de desarrollo. Disponible en: http://www.generoyambiente.org/ES/articulos_estudios/docs/mendoza.pdf 80. UNDP. Human Development Report 1995. United Nations Development Programme. New York Oxford University Press, 1995. p. 1.. 15.

(28) desarrollo, a través de las plataformas de acción, resoluciones y recomendaciones que han surgido de las diferentes Conferencias Internacionales, lo que ha tenido un gran impacto en la formulación de políticas públicas81 y objetivos de desarrollo de los países; para lo cual se han establecido procesos de estudio, documentación e investigación de las necesidades de hombres y mujeres, de las oportunidades que tienen, las interrelaciones existentes y los papeles asignados por la sociedad a cada uno de ellos82, buscando que la posición de las mujeres mejore frente a la de los hombres y por ende contribuya a la transformación de la sociedad83 y al desarrollo humano. El desarrollo humano a su vez, es un proceso de extensión de capacidades para todas las personas en donde la mujer no puede ser excluida84, crea oportunidades sociales, contribuye a mejorar la calidad de vida e influye en las capacidades productivas de las personas (hombres y mujeres) y por lo tanto al crecimiento económico85. Las capacidades básicas que las personas deben tener para participar y contribuir a la sociedad son la de disfrutar de una vida larga y saludable, el conocimiento y tener acceso a los recursos que le permitan tener un nivel de vida decente86. De otro lado, es importante mencionar que otras desigualdades tales como el origen étnico, la religión y la discapacidad, no se dan en forma aislada del. 81. La Perspectiva de Género: Una aproximación desde http://www.pnud.org.co/noticias/INFORMACI%C3%93N%20G%C3%89NERO.doc 82. las. estadísticas. del. DANE. FAO. 2. El enfoque de género. Disponible en: http://www.fao.org/Gender/static/Method/2statds1.htm. 83 PNUD. Conceptos de Genero. Programa de Naciones Unidas para el desarrollo en el Salvador. http://www.generopnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=9http://www.generopnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=9 84. UNDP. Human Development Report 1995. United Nations Development Programme. New York Oxford University Press, 1995. p. 1. 85. Cfr. Sen, A. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta Colombia, S.A. 2002. p. 180-181.. 86. UNDP. Human Development Report 1995. United Nations Development Programme. New York Oxford University Press, 1995. p. 18.. 16.

(29) concepto de género87. Es así como en 1948 con la Declaración Universal de los Derechos Humanos, se inicia a nivel internacional la promoción de la protección de los derechos de las mujeres y hombres, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole88. Igualmente en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer celebrada en Beijing, se reafirma el compromiso de “promover la potenciación de la mujer y el adelanto de la mujer, incluido el derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia, de religión y de creencia, lo que contribuye a la satisfacción de las necesidades morales, éticas, espirituales e intelectuales de las mujeres y los hombres, …..”; en la declaración de objetivos se establece que el derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión es inalienable y debe ser disfrutado universalmente; adicionalmente en la Plataforma de Acción se reconoce que las mujeres hacen frente a barreras que dificultan su plena igualdad y progreso por factores tales como la religión89. Finalmente se observa que la aplicación del enfoque de género es fundamental en la investigación y análisis económico-social90, de las relaciones de desigualdad social entre hombres y mujeres, así como en la determinación del impacto de dicha desigualdad91 en las diferentes áreas de la economía.. 1.2.2 Equidad de género y su medición. 87. Cfr. S. Walby. Mainstreaming de género: Uniendo la teoría con la práctica. 2004. Disponible en : http://www.unidadgenero.com/jornadas/octubre2004/ponencia_SWalby.pdf 88. Discriminación/Mujer/Derechos. Disponible en: http://www.discriminacion.org/discriminacion/mujer/derechos.htm 89. Discriminación/Mujer/Derechos. Disponible en: http://www.discriminacion.org/discriminacion/mujer/derechos.htm. 90. Cfr. UNESCO. Baseline definitions of key concepts and terms. Disponible en: http://portal.unesco.org/es/file_download.php/9b8ae81bd5b2acba02fcec07cf7305c9Definitions.doc 91. Cfr. E. Gómez. Género, equidad y acceso a los servicios de salud: una aproximación empírica. En: Revista Panamericana de Salud Pública. p. 328.. 17.

(30) Para la OPS92, la equidad de género se define como la imparcialidad y la justicia en la distribución de beneficios y responsabilidades entre hombres y mujeres, quienes tienen necesidades distintas y por ende deben atenderse buscando el equilibrio entre los sexos; para la UNESCO93, la equidad de género es el proceso de ser justo con el hombre y la mujer y se refleja en la igualdad de condiciones que tanto hombres como mujeres tienen para ejercer los derechos humanos y contribuir y beneficiarse del desarrollo político, cultural y social94. Para el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, la equidad de género se ha definido como la igualdad entre hombres y mujeres en derechos básicos, como son los legales, económicos, políticos y culturales95; e igualmente ha planteado la importancia de aplicar e involucrar el concepto de transversalidad del enfoque de equidad de género en la legislación, las políticas, los programas, las estrategias, y en la gestión pública96 (en todas las áreas administrativas y niveles)97, con el fin de contribuir de manera efectiva e integral a un cambio en la situación de la desigualdad de género98. Amartya Sen concibe la desigualdad de género como la privación de capacidades básicas o constitutivas “para el enriquecimiento de la vida humana”99, tanto para 92. OPS. Glosario sobre género.. 93. UNESCO. Unesco’s gender mainstreaming implementation framework. 2003.. 94. Cfr. UNESCO. Baseline definitions of key concepts and terms. Disponible en: http://portal.unesco.org/es/file_download.php/9b8ae81bd5b2acba02fcec07cf7305c9Definitions.doc 95. Cfr. UNDP. Human Development Report 1995. United Nations Development Programme. New York: 1995. p. 2.. 96. M. Ajamil García. Cooperación internacional, género y desarrollo. OEI. 1994. Disponible en: http://www.campusoei.org/oeivirt/rie06a04.htm 97. Organización Internacional del Trabajo. Definición de la transversalización de la perspectiva de género. Disponible en: http://www.ilo.org/public/spanish/bureau/gender/newsite2002/about/defin.htm 98. PNUD. Conceptos de Genero. Programa de Naciones Unidas para el desarrollo en el Salvador. http://www.generopnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=9http://www.generopnud.org.sv/index.php?module=htmlpages&func=display&pid=9 99. Sen, A. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta Colombia, S.A. 2002. p. 55.. 18.

(31) hombres como para mujeres100.. Estas capacidades implican no sufrir de. privaciones tales como: inanición, desnutrición, pérdida prematura de años de vida, morbilidad evitable y prevenible, y las capacidades para leer, escribir y calcular101. Igualmente para Sen, la desigualdad de género también se presenta cuando algunas personas en una sociedad carecen de las capacidades instrumentales, las que contribuyen directa o indirectamente a la capacidad general que tienen los individuos para vivir como les gustaría. Entre estas se encuentran las libertades políticas, los servicios económicos, las oportunidades sociales, las garantías de transparencia y la seguridad protectora102. Adicionalmente, para Sen, la pobreza es considerada como una desigualdad de género, teniendo en cuenta la carencia de algunas capacidades básicas, especialmente en las mujeres. Para el Banco Mundial la igualdad de genero (sexo) significa igualdad ante la ley, igualdad de oportunidades e igualdad de participación; cualquier desigualdad en razón de genero, implica altos costos en la salud y en el bienestar de mujeres, hombres y niños en consideración a que afectan su capacidad para mejorar sus vidas, incrementan la pobreza, causa enfermedad, la perdida de vidas humana y desmejora la calidad de vida; así mismo disminuye las posibilidades de alcanzar las metas de desarrollo de un país103. M. Iglesia-Caruncho ha planteado que “las desigualdades de género se sustentan en un sistema de valores estructurales e históricos, que consideran a las mujeres inferiores a los hombres. Esos valores sostienen la desigualdad en los salarios, en 100. Sen, A. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta Colombia, S.A. 2002. p. 37.. 101. Sen, A. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta Colombia, S.A. 2002. p. 21-23, y 55.. 102. Sen, A. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta Colombia, S.A. 2002. p. 57.. 103. Banco Mundial. Informe del Banco Mundial sobre investigaciones relativas a las políticas de desarrollo. Resumen Hacia integración de sexos en el desarrollo económico, mediante la igualdad de derechos, recursos y participación. Banco Mundial Washington, 2002. Disponible en: http://siteresources.worldbank.org/INTGENDER/Resources/spanishprrsumm.pdf. 19.

(32) el acceso al trabajo, a la educación, a los derechos reproductivos, al derecho a la propiedad, de herencia o a otros recursos económicos o de poder. Sobre estas desigualdades se asientan la violencia, la discriminación y la exclusión, y se perpetúan las diversas formas de pobreza que padecen las mujeres”104.. “La. desigualdad de genero restringe la plenitud individual y el desarrollo de naciones y sociedades, en detrimento de hombres y mujeres por igual”105. Se consultaron diferentes trabajos que algunos países han adelantado sobre desarrollo humano y equidad de género, observándose que en general, los conceptos y enfoques corresponden a lo establecido por Naciones Unidas y a los acuerdos logrados en las Conferencias Internacionales, lo cual a su vez,. se. fundamentan principalmente en el enfoque de Amartya Sen sobre la extensión de capacidades. Dentro de dichas Conferencias es importante mencionar la Convención “sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer”, en la cual se presenta información y evidencia sobre la difícil participación de la mujer en la vida política, social, económica y cultural de un país, lo que no permite lograr el bienestar de la sociedad y limita las posibilidades de la mujer. Por lo anterior y teniendo en cuenta la distribución de la población en los países (urbana y rural), los participantes se comprometen a desarrollar, entre otros aspectos, acciones tendientes a solucionar los problemas a que se enfrenta la mujer rural, proponer acciones para eliminar cualquier tipo de discriminación en las zonas rurales, garantizar su participación en el desarrollo rural y en sus beneficios, asegurar sus derechos en cuanto a la participación en la formulación y ejecución de los planes de desarrollo a todos los niveles, y tener acceso a servicios adecuados de. 104. Iglesia-Caruncho, M. Acabar con la pobreza. Un reto para la cooperación internacional. En: Los objetivos de desarrollo del milenio. IPADE. Madrid, 2003. p.186. Disponible en: http://www.fundacion-ipade.org/Objetivo3.pdf. 105. Savater, F. Desigualdad de genero: mujeres y derechos humanos. En: Primer concurso de reflexión sobre derechos humanos 2002. Comisión Nacional de Derechos Humanos. México 2003. Disponible en: http://www.cndh.org.mx/Principal/document/libreria/PrimerConcurso.pdf. 20.

(33) atención médica, información, y servicios en materia de planificación de la familia106. De otra parte, una vez revisada la literatura existente y las bases de datos establecidas por Organismos Internacionales sobre género, se determinó que existen varios indicadores que están debidamente definidos y por ende son ampliamente utilizados por los países, organismos e instituciones,. en las. evaluaciones de equidad de género. A continuación se comentan algunos de dichos indicadores: 1.2.2.1. Índice de Naciones Unidas de empoderamiento según género, el que. refleja la participación en las decisiones políticas, acceso a oportunidades profesionales y la capacidad de ingresos107. En otras palabras mide la equidad de agencia108, es decir la capacidad de las mujeres para lograr la igualdad con los hombres en oportunidades políticas, económicas y de toma de decisiones. 1.2.2.2. Índice de Desarrollo Humano relacionado con el Género, determinado. por Naciones Unidas y “refleja las diferencias en las capacidades humanas básicas”109. 1.2.2.3. Indicadores de género y pobreza. Identifican cuatro dimensiones de la. pobreza como son las oportunidades, capacidades, seguridad y empoderamiento. Para cada uno de estas dimensiones, con excepción de la de seguridad, se han desarrollado indicadores que serán comentados a continuación110. 106. Convención sobre todas las formas de discriminación contra la mujer- 1979. http://www.logosnet.net/ilo/195_base/es/instr/un_1.htm 107 Cfr. UNDP. Human Development Report 1995. United Nations Development Programme. New York: 1995. p. 72.. 108. Chant, S. The endegering of poverty analysis in developing regions: progress since de United Nations Decade for women and priorities for the future. 2003. Disponible en: http://www.lse.ac.uk/collections/genderInstitute/pdf/theEngenderingOfPovertyAnalysis.pdf 109. UNDP. Human Development Report 1995. United Nations Development Programme. New York: 1995. p.2. 21.

(34) a. Indicadores de oportunidad. Están relacionados con el acceso al mercado laboral, con las oportunidades de empleo y de acceso a recursos productivos. Se destacan el indicador de mujeres como porcentaje de la fuerza laboral; la distribución de la fuerza laboral por estatus; las mujeres en posiciones administrativas y gerenciales en el sector público e industrial; el salario de las mujeres como porcentaje del salario de los hombres; el desempleo por sexo y los programas de seguridad social111. b. Indicadores de capacidades y capital humano. Se refieren al acceso o falta de acceso a los servicios públicos como son la salud y la educación. Entre los indicadores específicos se destacan la tasa de mortalidad infantil por sexo, tasas brutas de ingreso escolar de hombres y mujeres, prevalencia de SIDA por sexo, y esperanza de vida al nacer por sexo112. c. Indicadores de empoderamiento. Hace referencia a la participación y poder en la toma de decisiones en el hogar, la comunidad y en el nivel nacional. Entre estos sobresalen, el número de mujeres en el parlamento, mujeres en posiciones ministeriales y mujeres en los gobiernos locales113. 1.2.2.4. Indicadores demográficos básicos. Son relativos a la población de un. país, su distribución y tasa de crecimiento. En este grupo de indicadores se mencionan el de población femenina como porcentaje del total de la población; la razón de dependencia por edad; la tasa de mortalidad para menores de cinco años; y la expectativa de vida al nacer114. 110. Disponible en: http://genderstats.worldbank.org/genderstats/techopportunity.doc. 111. Disponible en: http://genderstats.worldbank.org/genderstats/techopportunity.doc. 112. Disponible en: http://genderstats.worldbank.org/genderstats/techcapability.doc. 113. Disponible en: http://genderstats.worldbank.org/genderstats/techempowerment.doc. 114. Disponible en: http://genderstats.worldbank.org/genderstats/techempowerment.doc. 22.

(35) 1.2.2.5. Indicadores de desarrollo humano. Incluye indicadores específicos. pertinentes a la educación; salud, nutrición y violencia, y a la dinámica de la población. Cada uno de estos indicadores serán comentados a continuación115. a. Indicadores de educación. Bajo este concepto se incorporan los siguientes indicadores específicos: gasto público en educación como porcentaje del PIB; gasto por estudiante en el nivel primario; gasto por estudiante en secundaria; profesoras como porcentaje del total de profesores; alumnas como porcentaje del total de alumnos; razón bruta de ingreso al colegio; razón neta de ingreso al colegio; niños fuera de la escuela o colegio; años esperados de educación; y porcentaje de jóvenes analfabetos como porcentaje de la población, entre 15-24 años de edad116. b. Indicadores de salud, nutrición y violencia. En este concepto se incluyen los siguientes indicadores: malnutrición infantil; prevalencia de anemia, tasa de inmunización infantil; tasa de mortalidad infantil; prevalencia de HIV; tasa de mortalidad materna; y prevalencia de violencia física en contra de la mujer117. c. Indicadores sobre la dinámica de la población. Entre estos indicadores se destacan el de la edad del primer matrimonio; tasa de fertilidad total; tasa de fertilidad de los adolescentes; tasa de prevalencia anticonceptiva; porcentaje de mujeres mayores de 65 años como porcentaje del total de. 115. Disponible en: http://genderstats.worldbank.org/genderstats/techempowerment.doc. 116. http://genderstats.worldbank.org/genderstats/techempowerment.doc. 117. Disponible en: http://genderstats.worldbank.org/genderstats/techempowerment.doc. 23.

(36) mujeres; y porcentaje de mujeres mayores de 65 años como porcentaje del total de la población118. 1.2.2.6. Indicadores de roles socio-económicos y acceso a los recursos. económicos. Hasta la fecha, solo se han desarrollado indicadores relacionados con la fuerza laboral, la cual se define como la oferta de trabajo en una economía, e incluye a la gente que esta trabajando y la que esta buscando trabajo. Los estimados correspondientes a las mujeres están subestimados, porque algunas veces su trabajo en fincas y en asuntos familiares no se registran, por no ser remunerados119.. Dentro de los indicadores clasificados bajo este concepto se. mencionan el porcentaje de fuerza laboral femenino; desempleo femenino, desempleo masculino; desempleo según nivel de educación; relación porcentaje de mujeres que laboran en la agricultura, industria y servicios; porcentaje de hombres que trabajan en la agricultura, industria y servicios; distribución de la fuerza laboral por estatus de empleo (trabajadores asalariados, empleados independientes y personas que contribuyen al trabajo familiar sin pago alguno); y salarios de las mujeres como porcentaje del salario de los hombres en actividades agrícolas, no-agrícolas y manufactureras. 1.2.2.7. Brecha entre. mujeres y hombres. Cociente de dividir un indicador. correspondiente a las mujeres entre el indicador pertinente a los hombres120. En la presente investigación, se aplican algunos de los indicadores mencionados, para determinar cómo las desigualdades de género que se presentan en áreas tales como educación, actividad económica, ingresos devengados, entre otros, contribuyen a explicar la equidad de género en el estado de salud. 118. Disponible en: http://genderstats.worldbank.org/genderstats/techempowerment.doc. 119. Disponible en: http://genderstats.worldbank.org/genderstats/techempowerment.doc. 120. Indicador utilizado por Amartya Sen en su libro Desarrollo y Libertad, y en el análisis de equidad de género en varios países.. 24.

(37) 1.2.3 Equidad de género en salud y su medición La equidad de género en salud se enmarca dentro la política y legislación internacional, contenida en las resoluciones y acuerdos resultantes de las conferencias mundiales organizadas por Naciones Unidas y tratados firmados por los países. Entre las conferencias internacionales que se consideran de mayor importancia para la equidad de género en salud se encuentran la Conferencia Mundial sobre Población y Desarrollo en el Cairo y la Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer celebrada en Beijing121; y entre los tratados se destacan el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, la Convención Interamericana de Derechos Humanos, la Convención Interamericana para Prevenir, Erradicar y Sancionar la violencia contra la Mujer y el Protocolo Adicional de la Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer122. Con fundamento en lo expresado previamente, la OMS define la equidad de género en salud como la ausencia de disparidades innecesarias, evitables e injustas en salud y sus determinantes, entre hombres y mujeres con diferentes niveles de privilegio123; e igualmente plantea que. la equidad de género “no. significa tasas iguales de mortalidad o morbilidad para ambos sexos, sino. 121. Equidad de genero y salud en las Américas elementos para un diagnóstico. Washington DC, OPS/OMS 2004. Disponible en: http://www.generoreforma.org/FolderIndicadoresPDFs-bluefolder/Introduccion.pdf 122. Equidad de genero y salud en las Américas elementos para un diagnóstico. Washington DC, OPS/OMS 2004. Disponible en: http://www.generoreforma.org/FolderIndicadoresPDFs-bluefolder/Introduccion.pdf 123. Adoptado del concepto presentado por Elsa Gomez Gomez en Equidad, Genero y Salud. Santiago de Chile 2001. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/HDP/hdw/chile-egg.PDF. 25.

(38) asegurar que las mujeres y los hombres tengan la misma oportunidad para gozar de buena salud”124. George Alleyne considera el género como dimensión importante de la inequidad, y plantea que las diferencias que se presentan entre hombres y mujeres en términos de oportunidades de salud se originan mas que todo, por. las actividades. masculinas y femeninas que se han asignado en la sociedad125. Por su parte Amartya Sen, ha analizado ampliamente la desventaja en salud que padecen las mujeres en algunas partes del mundo y que se evidencia en las elevadas tasas de mortalidad, debido principalmente a la desigualdad de género126. Según la OPS/OMS127, el concepto de equidad de género en salud se aplica en los siguientes ámbitos: al acceso y la utilización de servicios de calidad en salud, al financiamiento de la atención en salud, a la participación en el desarrollo de la salud, y al estado de salud128. Este concepto es compartido ampliamente por varios autores. La equidad de género en el acceso y la utilización de servicios de calidad en salud, esta relacionado con igual acceso e igual atención según necesidades, para hombres y mujeres129. El término de necesidad se basa en el concepto de equidad 124. OPS. Equidad de género en salud. Programa mujer, salud y desarrollo. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/DPM/GPP/GH/GenderEquityinHealthsp.pdf. 125 Standing, H.. El genero y la reforma del sector salud. OPS. Harvard Center for Population and Development Studies. 2002. Disponible en: http://www.paho.org/English/DPM/GPP/GH/Standing.pdf 126. El autor hace referencia a desigualdad sexual, en el texto Desarrollo y libertad.. 127. Fundamentado en estudios de Elsa Gómez Gómez.. 128. Cfr. OPS/OMS. Hacia la equidad en materia de género en las políticas de reformas del sector salud. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/gov/ce/msd/msd18_4.pdf. 129. Cfr. OPS/OMS. Hacia la equidad en materia de género en las políticas de reformas del sector salud. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/gov/ce/msd/msd18_4.pdf. 26.

(39) distributiva, es decir los recursos se deben aplicar de acuerdo con los distintos requerimientos130 de hombres y mujeres. De otro lado, la equidad de género en el financiamiento de la atención en salud, implica que hombres y mujeres deben contribuir de acuerdo con su capacidad económica y no según necesidades131. En muchos países y en sistemas de salud no solidarios, las mujeres pagan mas que los hombres por los servicios de salud, a pesar de que en general la mujer tiene menor capacidad de pago132. En cuanto a la equidad de género en la participación en el desarrollo o gestión de la salud, implica que hombres y mujeres tengan iguales condiciones tanto para el trabajo, como para la. toma de decisiones133, pero adicionalmente que sea. reconocido el trabajo de la mujer dentro de la familia como en la comunidad134. La aplicación de la equidad de género en el estado de salud135, es el aspecto en el que se concentra la presente investigación y por ende será desarrollado en detalle en el siguiente numeral136. Finalmente se comenta que la medición de la equidad de género en salud se puede realizar utilizando alguna de las dimensiones de la equidad determinadas, y 130. Fómez Gómez, E. Equidad, género y salud: retos para la acción. En: Revista Panamericana de Salud Pública. Volumen 11, Nos. 5/6, mayo/junio 2002.p. 454-461. 131. Cfr. OPS/OMS. Hacia la equidad en materia de género en las políticas de reformas del sector salud. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/gov/ce/msd/msd18_4.pdf 132. OPS/OMS. Equidad de género en salud. Programa Mujer, salud y desarrollo. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/hdp/hdw/GEHPaperSpanish.pdf. 133. Cfr. OPS/OMS. Hacia la equidad en materia de género en las políticas de reformas del sector salud. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/gov/ce/msd/msd18_4.pdf. 134. Gómez Gómez, E. Equidad, género y salud: retos para la acción. En: Revista Panamericana de Salud Pública. Volumen 11, Nos. 5/6, mayo/junio 2002.p. 454-461. 135. Cfr. OPS/OMS. Hacia la equidad en materia de género en las políticas de reformas del sector salud. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/gov/ce/msd/msd18_4.pdf 136. Es importante tener en cuenta que la equidad de género en el estado de salud esta influenciada por factores de acceso, cobertura y financiación; así como por el estado de la economía de un país.. 27.