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ARTI´CULO ORIGINAL
Tensores del velo del paladar y del martillo: vı´nculos anato
´micos,
funcionales y sintoma
´ticos
Luis Miguel Ramirez Aristeguieta
a,b,, Luis Ernesto Ballesteros Acun
˜a
by
Germa
´n Pablo Sandoval Ortiz
caInvestigacio´n Odontologı´a, Universidad Santo Tomas de Aquino, Bucaramanga, Colombia b
Departamento de Ciencias Ba´sicas, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia
cDepartamento de Cirugı´a, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia
Recibido el 13 de julio de 2009; aceptado el 10 de agosto de 2009
PALABRAS CLAVE
Tensor del martillo; Tensor del velo del paladar;
Martillo; Sı´ntomas o´ticos; Deso´rdenes
temporomandibulares
Resumen
Introduccio´n y objetivos: Los deso´rdenes temporomandibulares esta´n asociados con sı´ntomas como tinnitus, ve´rtigo, sensacio´n de pe´rdida auditiva, plenitud o´tica y otalgia. La conexio´n y disfuncio´n de los mu´sculos tensor del martillo (TM) y tensor del velo del paladar (TVP) parece estar asociada a esta sintomatologı´a referida. Se busca demostrar y explicar esta conexio´n a trave´s de la morfometrı´a de las estructuras.
Me´todos: Se estudiaron 22 bloques pareados y 1 izquierdo de hueso temporal humanos. Se realizaron medidas digitales correspondientes al TM y el mu´sculo del estribo.
Resultados: La longitud promedio del mu´sculo del estribo fue de 5,8 mm (DE: 0,61) y la del TM fue de 19,69 mm (DE: 1,07). En la totalidad de las muestras se hallo´ conexio´n anato´mica de los mu´sculos TVP y TM a trave´s de un tendo´n comu´n.
Conclusiones: Se matiza la necesidad de un manejo interdisciplinario entre el me´dico y el odonto´logo especialista en dolor craneofacial.
&2009 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Tensor tympani; Tensor veli palatini; Malleus;
Otic symptoms; Temporomandibular disorders
Palate veil and hammer tensors: Anatomical, functional and symptomatic links
Abstract
Introduction and objectives: Temporomandibular disorders are associated with symptoms such as tinnitus, vertigo, sensation of hearing loss, ear fullness and otalgia. The connection and dysfunction of the tympanic tensor muscle and palate veil tensor muscle seems to be associated with the aforementioned symptoms. We seek to demonstrate and explain this connection through the morphometry of these structures.
0001-6519/$ - see front matter&2009 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2009.08.006
Autor para correspondencia.
Methods: We studied 22 paired blocks and 1 left side of human temporal bone. Digital measurements were made of the tensor muscles of the hammer and stapes.
Results: The average length of the stapedial muscle was 5.8 mm SD 0.61, and that of the hammer tensor was 19.69 mm SD 1.07. Anatomical connections were found in all the samples between the tensor muscles of the palate veil and of the hammer through a common tendon.
Conclusions: There is a need for an interdisciplinary management between physician and specialized dentist in cases of craniofacial pain.
&2009 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio
´n
En todo el mundo es alta la incidencia-prevalencia de sı´ntomas o´ticos originados por deso´rdenes temporomandi-bulares (DTM)1,2. Los DTM son una subclasificacio´n de los
deso´rdenes musculoesquele´ticos e incluyen una amplia serie de condiciones craneofaciales y craneocervicales, con etiologı´a multifactorial, tanto en adultos como en nin˜os3.
La prevalencia de los DTM es dos a nueve veces mayor en mujeres que en hombres y su etiologı´a se puede entender en el macrotrauma y microtrauma (bruxismo) del sistema estomatogna´tico1. El bruxismo juega un rol importante en
los DTM y en los sı´ntomas craneofaciales referidos, aunque algunas investigaciones consideran esta asociacio´n au´n inconclusa4.
La interaccio´n neuromuscular compleja entre los mu ´scu-los de la masticacio´n y el oı´do a trave´s del mu´sculo tensor del martillo (TM) fue observada por Klockhoff en 19615y fue denominado ‘‘sı´ndrome otogna´tico’’ por Myrhaug6en 1964 y
posteriormente ‘‘sı´ndrome otomandibular’’ por Bernstein en 19697 y por Arlen en 19778. Los pacientes con sı´ndrome
otomandibular presentan uno o ma´s sı´ntomas o´ticos, sin patologı´a localizada en oı´do, nariz o garganta, pero con uno o ma´s mu´sculos de la masticacio´n en estado de constante espasmo.
Los deso´rdenes funcionales e inflamatorios de la articu-lacio´n temporomandibular (ATM) y los mu´sculos de la masticacio´n esta´n muy asociados con sı´ntomas otolo´gicos como tinnitus, ve´rtigo, sensacio´n de pe´rdida auditiva, plenitud o´tica y otalgia9,10.
Desde hace casi un siglo, a algunos sı´ntomas o´ticos tambie´n se les viene atribuyendo una etiologı´a estomatog-na´tica. Monson y Wright en 1920 relacionaron la posicio´n de la mandı´bula y la ATM con la hipoacusia en poblacio´n adulta e infantil. En 1933, Goodfriend relaciono´ los sı´ntomas otolo´gicos con la ATM11. Finalmente, en 1934, Costen12 asocio´ la sintomatologı´a o´tica con los deso´rdenes articulares (sı´ndrome de Costen), y fue el primero en describir estos sı´ntomas en pacientes ede´ntulos parciales o totales13. Kuttila y Kuttila14,15han encontrado que en menos del 50% de los pacientes con otalgia es posible diagnosticar una patologı´a franca del oı´do, lo que brinda al clı´nico una contingencia suplementaria para una inspeccio´n ma´s amplia y que contemple el a´rea estomatogna´tica.
Ogutcen-Toller y Juniper16 notaron que las estructuras que conducen el sonido en el oı´do medio pueden ser afectadas por la contraccio´n refleja del TM durante un DTM. Schames et al17y Myrhaug6afirman que la disfuncio´n del TM y el tensor del velo del paladar (TVP) juegan un papel
importante en la relacio´n de los DTM y los sı´ntomas o´ticos, adema´s de denominarlos mu´sculos accesorios de la masti-cacio´n17.
Los mu´sculos TM y TVP han sido propuestos como parte de la etiologı´a de la disfuncio´n auditiva, aunque persiste la controversia en la literatura me´dica (con relacio´n a su anatomı´a, embriologı´a y sintomatologı´a clı´nica) de que relacione una conexio´n viable entre el sistema estomatog-na´tico y el oı´do medio. Lo anterior se hace esencial si se entiende que las relaciones compartidas entre el oı´do medio y el sistema masticatorio se expresan desde varias perspectivas que competen con lo embriolo´gico y lo morfo-fisiolo´gico (ligamentos, vascularizacio´n, huesos, nervios y mu´sculos)18.
Existe una conexio´n filogene´tica evidente en lo que respecta a la inervacio´n, irrigacio´n y formacio´n de las estructuras articulares, farı´ngeas y auriculares, incluida la trompa de Eustaquio17,19,20. Es reconocido que en el ser humano, el desarrollo de la ATM y de estructuras como la faringe, la trompa de Eustaquio y la cavidad timpa´nica a partir del cartı´lago de Meckel es compleja y todavı´a es materia de controversia.
En este sentido, los mu´sculos TM y TVP son considerados de la masticacio´n, ya que aunque son mu´sculos ubicados en el oı´do medio, se ven activos durante movimientos masticatorios y velofarı´ngeos inherentes al acto de masticar y tragar6. Teniendo esto en mente, existe una asociacio´n neuromuscular consolidada entre los conocidos mu´sculos masticatorios (temporal, masetero, pterigoideos lateral y medial, milohioideo, diga´strico anterior), un mu´sculo del oı´do medio (TM) y los mu´sculos tuba´ricos (TVP) basados en la inervacio´n comu´n de la rama motora mandibular del trige´mino (V3) y que en este sentido los hace mu´sculos de la masticacio´n21–24.
Estos mu´sculos esta´n unidos anato´mica y funcionalmente, lo que puede traer consecuencias mayores durante un DTM o durante fases de bruxismo que pueden modificar la posicio´n del martillo, la cadena de huesecillos y la membrana timpa´nica generando sintomatologı´a o´tica referida. De esta forma se hace innegable que embriolo´gica, fisiolo´gica y anato´micamente la vecindad de la ATM y el oı´do medio hacen de estas estructuras ‘‘vecinas de patio’’, aunque funcionalmente este´n destinadas para tareas diferentes.
Me
´todos
Veintitre´s bloques temporales sin lesio´n (7 cm de lado) se extrajeron de 11 hombres y 1 mujer de raza mestiza, y no reclamados del Instituto de Medicina Legal en Bucaramanga, Colombia. Del total de especı´menes adultos, veintido´s fueron pareados y uno solo del lado izquierdo. Las muestras se congelaron y luego fueron inmersas en solucio´n salina al 0,9% con timerozal 1:10,000 durante una semana (para mantener el tejido blando) hasta su uso para fines de diseccio´n. No se utilizo´ formaldehı´do para evitar la fijacio´n de los tejidos que dificultan el abordaje.
La vı´a de acceso para estas disecciones se hizo anterior en la fisura petrotimpa´nica. El abordaje de este bloque temporal se hizo con aumento de 15x, instrumental manual y micromotor, ma´s fresas redondas de diferentes dimensio-nes. El abordaje busco´ separar cada bloque a trave´s de la fisura petrotimpa´nica para el acceso a los mu´sculos TM y TVP en relacio´n con la trompa de Eustaquio (fig. 1). Primero se tomaron los registros que debı´an ser medidos ‘‘in situ’’ para no perder la disposicio´n espacial y mantener su morfologı´a inalterada (fig. 2). Inicialmente, se busco´ la conexio´n anato´mica entre los mu´sculos TM y TVP. Luego se midio´ la longitud del mu´sculo TM, incluyendo su tendo´n (fig. 3).
La medicio´n del mu´sculo TVP se descarto´ por la dificultad en la determinacio´n de su origen real debido a que los bloques temporales no incluı´an el paladar blando por inconvenientes este´ticos, producto de la deformacio´n ya evidente de los cada´veres donantes y que se debı´an reconstruir. El complejo musculotendinoso TVP-TM se extrajo del bloque temporal con y sin trompa de Eustaquio, y se ratificaron externamente al bloque las medidas tomadas ‘‘in situ’’ (figs. 4 y 5).
Posteriormente a estos registros se extrajo el martillo y el yunque de la cadena osicular, dejando atra´s el estribo, con la intencio´n de disecar el mu´sculo del estribo, y guiados por el canal del nervio facial (canal de Falopio) en su recorrido intrapetroso. Finalmente, se midio´ la longitud ‘‘in situ’’ y el disecado del mu´sculo estapedial incluido su tendo´n, buscando una comparacio´n morfome´trica con el mu´sculo TM (fig. 6).
Los mu´sculos TM y del estribo fueron disecados y medidos ‘‘in situ’’ en sus porciones fibrosas y tendinosas, respecti-vamente. La porcio´n de fibras esquele´ticas del TM fue medida desde el sitio ma´s caudal y ventral de su semicanal o
´seo. Se utilizo´ co´mo reparo anato´mico adicional la porcio´n ma´s rostral y dorsal del tendo´n y algunas fibras compartidas pero indefinidas entre los mu´sculos TM y TVP, hasta la porcio´n ma´s rostrodorsal del semicanal y antes del proceso cocleariforme. La porcio´n tendinosa del TM se tomo´ a partir del proceso cocleariforme hasta su insercio´n en el cuello del martillo. Para el registro de la porcio´n de fibras esquele´ticas del mu´sculo del martillo se midio´ ‘‘in situ’’ desde el origen ma´s dorsolateral del mu´sculo hasta el proceso piramidal, y el tendo´n desde esta estructura hasta su insercio´n en el cuello del estribo.
Con ca´mara digital se registraron las ima´genes paso a paso de las estructuras por estudiar, en diferentes posiciones, con el objetivo de cubrir varios planos del sistema. El registro de cada medida se consigno´ en un formato de recoleccio´n de datos. Se realizaron pruebas parame´tricas. La investigacio´n
fue aprobada por el Comite´ de E´tica de la Universidad Industrial de Santander.
Resultados
Se encontro´ en la totalidad de las muestras una unio´n tendinosa y fibrosa entre los mu´sculos TM y TVP. Este hallazgo fue pareado en los 22 bloques que correspondieron a los huesos temporales izquierdos y derechos de un mismo donante. La longitud promedio de las fibras esquele´ticas del TM fue de 17,13 mm (DE: 0,76) y la del tendo´n del TM fue de 2,56 mm (DE: 0,31). La longitud promedio de las fibras esquele´ticas del mu´sculo del estribo fue de 4,52 mm Figura 1 Vista anterior de fisura petrotimpa´nica disecada exponiendo trompa de Eustaquio y mu´sculos intra y extratim-pa´nicos. 1. Tendo´n conjunto entre el tensor del martillo (TM) y el tensor del velo del paladar. 2. Tendo´n del TM llegando al martillo (3). 3. Cabeza del martillo. 4. Membrana timpa´nica.
Figura 2 Vista anterior de fisura petrotimpa´nica disecada exponiendo la trompa de Eustaquio y los mu´sculos intra y extratimpa´nicos. 1. TVP. 2. Tensor del martillo (TM). 3. Tendo´n del TM. 4. Cabeza del martillo. 5. Cavidad timpa´nica. 6. Paquete adiposo de Ostman.
(DE: 0,41) y la del tendo´n de e´ste fue de 1,27 mm (DE: 0,2). El promedio de la longitud total (fibras y tendo´n) del mu´sculo TM fue de 19,69 mm (DE: 1,07), y el del mu´sculo del estribo fue de 5,8 mm (DE: 0,61) (tabla 1).
Discusio
´n
En condiciones de normalidad, la funcio´n normal de la trompa de Eustaquio es la de balancear la presio´n del oı´do medio con la ambiental. El mu´sculo TVP dilata la trompa de Eustaquio y comunica a la nasofaringe. Esta apertura de la tuba por el TVP es asistida por el mu´sculo elevador del velo palatino durante los movimientos velofarı´ngeos, como tragar, y la fase inhalatoria de la respiracio´n25–28. Por otro lado, la contraccio´n refleja del mu´sculo del estribo y el TM se produce con sonidos fuertes e inmediatamente antes de hablar29. Es por esto que Kamerer30afirma que el mu´sculo del estribo tambie´n mejora la vocalizacio´n externa redu-ciendo el efecto enmascarador del sonido auto´geno, aunque Gray31 igualmente afirma que el mu´sculo TM tambie´n
responde a estı´mulos externos activados por la vocalizacio´n, entre otros, como la masticacio´n, la deglucio´n y el movimiento de los mu´sculos faciales.
Anato´micamente, el mu´sculo TM es un mu´sculo alargado y delgado que se ubica en un semicanal o´seo que acompan˜a por encima y posteriormente a la porcio´n o´sea de la trompa de Eustaquio. Este mu´sculo se origina en la porcio´n cartilaginosa de la trompa de Eustaquio, su propio semicanal y la regio´n adyacente del ala mayor del esfenoides. Se dirige en sentido lateral y dorsal hasta formar un tendo´n que se orienta perpendicularmente a sus fibras en el proceso cocleariforme o pico de cuchara, inserta´ndose en el cuello del martillo. El mu´sculo del estribo es bipeniforme y se encuentra en una cavidad co´nica casi paralela al conducto del nervio facial y en la pared posterior de la cavidad timpa´nica. Su tendo´n emerge a trave´s de un orificio de la apo´fisis piramidal y tambie´n de manera perpendicular dirige sus fibras hacia el estribo32.
Rood y Doyle33 encontraron (en adultos y fetos) una anatomı´a ma´s detallada del mu´sculo TVP y compuesta por una porcio´n medial o ‘‘dilatador de la tuba’’, descrita por Gray32, una porcio´n externa compuesta por el mu´sculo TVP y una intratimpa´nica compuesta por el mu´sculo TM que entremezcla sus fibras con la zona externa del mu´sculo TVP34,35. La zona lateral del TVP se origina en la espina del
esfenoides, la fosa escafoidea, en el mu´sculo TM y en todo el reborde o´seo lateral del surco esfenoideo. La zona medial de este mu´sculo se origina en el tercio posterior y medio de la Figura 4 Vista medial de la porcio´n cartilaginosa y mucosa de
la trompa de Eustaquio disecada y retirada del bloque temporal con mu´sculos intra y extratimpa´nicos adheridos a e´sta. 1. Pared medial de la trompa de Eustaquio abierta. 2. Pared medial de la trompa de Eustaquio recibiendo la insercio´n del mu´sculo tensor del velo del paladar (TVP). 3. Tensor del martillo. 4. TVP.
Figura 5 Mu´sculos intra y extratimpa´nicos retirados del bloque temporal. 1. Tensor del martillo (TM). 2. Unio´n tendinosa y fibrosa del TM y el tensor del velo del paladar (TVP). 3. TVP.
pared membranosa lateral de la trompa de Eustaquio. Estos mu´sculos descienden y convergen en el hamulus pterigoideo formando un fuerte tendo´n que se curva alrededor de este proceso para insertarse de manera horizontal en el paladar blando como aponeurosis palatina.
Normalmente, los patrones de movimiento como el bostezo, reı´r, tragar y toser involucran mu´sculos farı´ngeos y ları´ngeos que activan el mu´sculo TM. Kamerer30 en 1978 expreso´ la necesidad de una teorı´a unificada para estos mu´sculos que comparten una relacio´n anato´mica estrecha y que probo´ electromiogra´ficamente cuando el TM y el TVP funcionaron simulta´neamente durante la deglucio´n y asis-tiendo en la ventilacio´n de la trompa de Eustaquio, similar a una bomba de aire. Ası´, el mu´sculo TM durante su contra-ccio´n recı´proca con el mu´sculo TVP produce una deflexio´n interna de la membrana timpa´nica que parece romper el sello de las membranas mucosas del istmo de la trompa de Eustaquio. Esta accio´n expele aire y contribuye a la ventilacio´n del oı´do medio36. Malkin37, en 1987, expuso una interaccio´n funcional central para ambos mu´sculos, que consiste en que el mu´sculo TM sirve como gatillo baro-rreceptor al cumplir una funcio´n propioceptora a partir de su longitud muscular, que puede modificarse por hipotonı´a durante las presiones bajas de la cavidad timpa´nica (intercambio gaseoso) y que retraen medialmente la
membrana timpa´nica y, a su vez, el martillo por la mayor presio´n ambiental externa. Este movimiento maleolar hace hipoto´nico al TM y a partir de sus husos musculares dispara un mecanismo reflejo al nu´cleo motor del trige´mino, iniciando la contraccio´n de este mu´sculo y del TVP, lo que redunda en la apertura de la trompa de Eustaquio y la aireacio´n de la cavidad timpa´nica. Estos mecanismos fisiolo´gicos normales pueden verse obstacu-lizados por la hipertonı´a del mu´sculo TM durante un DTM, lo que se expresarı´a en una disfuncio´n tuba´rica y la sintomatologı´a acompan˜ante de e´sta: hipo e hiperacusia subjetiva, tinnitus, ve´rtigo, otalgia, sensacio´n de oı´do tapado e incluso otitis media38.
Barsoumian et al39corroboraron los hallazgos de Lupin en 1969 y posteriormente los de Rood y Doyle, encon-trando en cada´veres adultos co´mo las fibras de la zona ma´s externa del TVP y las fibras del TM se unen en el oı´do medio en una pequen˜a porcio´n tendinosa, mostrando una conexio´n anato´mica en el funcionamiento de estos mu´sculos. En nuestra investigacio´n encontramos en la totalidad de las muestras estudiadas esta conexio´n entre ambos mu´sculos.
Kierner et al40, en 2002, encuentran nuevamente esta conexio´n funcional entre el TVP y el TM a trave´s de cortes histolo´gicos en cinco cada´veres humanos y que corrobora lo Tabla 1 Medidas de longitud en mm de los mu´sculos tensor del martillo y del estribo (medida fibra muscular, tendinosa y total). Resultados de la presencia de unio´n de los mu´sculos tensor del martillo y tensor del velo del paladar
Muestra Sexo Lado Unio´n
TM-TVP
Tend. TM long.
Musc. TM-long.
TM-long. total
Musc. EST-long.
Tend. EST-long.
EST long.-total
1 M I S 2,52 16 18,52 4 1,5 5,5
2 M I S 2,56 17 19,56 4,5 1,3 5,8
3 M D S 3,2 17 20,2 4 1,4 5,4
4 M I S 2,86 18 20,86 4,5 1,1 5,6
5 M D S 2,64 16 18,64 4 1 5
6 F D S 2,16 18 20,16 4 1,5 5,5
7 F I S 2,38 17 19,38 4,5 1,3 5,8
8 M D S 2,46 18 20,46 4,5 1,5 6
9 M I S 2,9 16 18,9 4,5 1,1 5,6
10 M I S 2,52 17 19,52 5 1,3 6,3
11 M D S 2,3 18 20,3 5 1 6
12 M I S 2,24 17 19,24 5 1,4 6,4
13 M D S 2,18 17 19,18 5 1,3 6,3
14 M D S 2,46 18 20,46 4,5 1,5 6
15 M I S 2,92 16 18,92 4,5 1,2 5,7
16 M I S 2,56 17 19,56 5 1 6
17 M D S 2,3 18 20,3 5 1 6
18 M I S 2,2 17 19,2 5 1,5 6,5
19 M D S 2,18 18 20,18 5 1,5 6,5
20 M D S 3,2 17 20,2 4 1,2 5,2
21 M I S 2,84 18 20,84 4,5 1,2 5,7
22 M I S 2,64 16 18,64 4 1,5 5,5
23 M D S 2,64 17 19,64 4 1 5
Prom. 2,56 17,13 19,69 4,52 1,27 5,80
DE 0,31 0,76 1,07 0,41 0,20 0,61
encontrado por otros. Afirman que la reconfirmacio´n de este hallazgo representa un paso importante en el entendimiento de la unidad funcional entre estos dos mu´sculos en el ser humano.
En este sentido, los mu´sculos TM y TVP actu´an simulta ´-neamente y de manera sinergista pudiendo aumentar de manera temporal la presio´n intratimpa´nica. La disfuncio´n del TVP en DTM puede modificar la posicio´n medial del martillo y la membrana timpa´nica de manera individual o combinada por el anclaje del mu´sculo TM. Igualmente, la disposicio´n espacial de la cadena osicular puede ser modificada por la tensio´n del mu´sculo TM gracias a su continuidad con el mu´sculo TVP. No es comprometedor afirmar, entonces, que el TVP tiene un origen o´seo adicional en el manubrio del martillo haciendo de estos dos mu´sculos una unidad potenciada41. Se debe recordar que la cadena
osicular funciona bajo una biomeca´nica eficaz pero fra´gil, ya que esta´ mantenida de una manera delicada por estructuras como la membrana timpa´nica, los ligamentos y los mu´sculos TM y estapedial que los sostienen y modulan para adaptarse a la biomeca´nica de la energı´a sonora.
Ma´s importante que la cercanı´a y contacto funcional de dos mu´sculos (hipomoclia), el TVP y el TM han mostrado ser pra´cticamente el mismo mu´sculo por continuidad. Ambos mu´sculos por separado cumplen funciones diferentes pero su disfuncio´n podrı´a alterar la fisiologı´a normal de la trompa de Eustaquio y de los huesecillos del oı´do medio. Los DTM producen tensio´n y contraccio´n de los mu´sculos masticato-rios, incluidos los mu´sculos TVP y TM.
Curiosamente, el entendimiento de la funcio´n del TM ha sido desaprovechado por los otorrinolaringo´logos y oto´logos. Algunos fisio´logos le endosan una funcio´n tensadora sobre la membrana timpa´nica para una mejor recepcio´n de la energı´a sonora, pero en el cı´rculo me´dico es pra´cticamente considerado un mu´sculo sin funcio´n alguna en la transmisio´n del sonido. Contrastadamente, se reconoce en el mu´sculo del estribo a un mu´sculo poderoso en la modulacio´n sonora y proteccio´n auditiva y tambie´n se esta´ al tanto de co´mo la para´lisis de este mu´sculo genera evidentes efectos audio-me´tricos y clı´nicos. Se sabe tambie´n que el mu´sculo del estribo mejora la vocalizacio´n externa reduciendo el efecto enmascarador del sonido auto´geno (funcio´n protectora y discriminadora auditiva) pero en el que la participacio´n del mu´sculo TM sigue sin resolverse.
En nuestras medidas encontramos que al comparar la longitud del mu´sculo del estribo y del TM, la diferencia era de un poco ma´s de tres veces mayor en longitud el TM que el mu´sculo del estribo y sin contar su grosor, que aunque no se midio´ era evidentemente mayor en el TM. Durante el reflejo del estribo y en normalidad hay un movimiento muscular de aproximadamente 50 micras, que reduce la transmisio´n sonora en aproximadamente 50 dB bilateral-mente y que mejora en 50 dB la percepcio´n. Esto nos fuerza a reflexionar sobre la potencial capacidad que tiene el TM en la movilizacio´n medial de la membrana timpa´nica en mecanismos de proteccio´n y afinacio´n cuando se tiene en cuenta que mide tres veces ma´s en longitud que el mu´sculo del estribo y que se encuentra conectado a la cadena osicular a trave´s del martillo y casi en oposicio´n al mu´sculo estapedial, lo que en teorı´a podrı´a generar movimientos tres veces mayores (aproximadamente 150 micras) cuando se activa32.
Por otro lado, debemos examinar co´mo un mu´sculo de estas dimensiones puede ser considerado un mu´sculo improductivo, cuando se sabe que la meca´nica articular del oı´do medio trabaja con deformaciones cercanas a un nano´metro y que explican el poder modulador del mu´sculo del estribo42. Hay que tener en cuenta, tambie´n, que la inervacio´n motora del TM depende en su totalidad de la activacio´n del nu´cleo motor del trige´mino, centro neuro-lo´gico pra´cticamente exclusivo del sistema estomatogna ´ti-co. Obse´rvese que, en disfuncio´n, el movimiento rı´tmico de la membrana timpa´nica, secundaria a la contraccio´n paroxı´stica de los mu´sculos TM y del estribo, se sabe que genera mioclonus intratimpa´nico y que produce cambios en la impedancia ae´rea y lı´quida del oı´do medio e interno, respectivamente43.
Si los mu´sculos de la masticacio´n esta´n hiperto´nicos por DTM, tambie´n es muy posible que lo este´n el TVP y el TM por su inervacio´n motora comu´n de V3. Al tener al mu´sculo TVP espa´stico, cesara´ la funcio´n normal de apertura y cierre de la trompa de Eustaquio por contraccio´n-relajacio´n de este mu´sculo (trompa patulosa o sensacio´n de oı´do tapado). Esto hace a los DTM importantes en la funcio´n normal o alterada de estas estructuras vecinas que en apariencia competen a otra disciplina me´dica.
La alteracio´n de la funcio´n normal de la trompa de Eustaquio puede generar tinnitus, ve´rtigo, sensacio´n de pe´rdida auditiva de los tonos bajos, plenitud o´tica y otitis media con derrame, especialmente en nin˜os, secundaria a la contraccio´n refleja del TM y TVP25–27,44,45. Marasa y Ham46 sostienen que la disfuncio´n de la trompa de Eustaquio juega un rol importante en la otitis media con derrame. Los nin˜os, al presentar tubas auditivas cortas, horizontales y amplios lu´menes, son ma´s propensos a sufrir otitis media con derrame, especialmente en infecciones del tracto respira-torio47. En este sentido, la presencia de un DTM en nin˜os agrava todas estas condiciones anato´micas inherentes al inmaduro desarrollo vertical del hueso esfenoidal y al macizo craneal.
Para finalizar, vale la pena mencionar que encontramos un mu´sculo TVP de dimensiones muy modestas en las dos muestras femeninas, que pertenecı´an a una mujer cauca´sica de edad avanzada. En relacio´n con este hallazgo, Susuki et al48 muestran una correlacio´n inversa entre edad y taman˜o del TVP y lo relacionan con la mayor incidencia de otitis media con derrame en la poblacio´n de edad avanzada por disfuncio´n del TVP. Takasaki et al49 explican que estos
cambios son de tipo histopatolo´gicos, generando con la edad calcificacio´n de la trompa de Eustaquio e igualmente atrofia del mu´sculo TVP.
Conclusiones
Se observo´ en la totalidad de las muestras la unio´n de los mu´sculos TVP y TM, hallazgos que ratifican lo que ante-riormente se habı´a reportado anato´mica e histolo´gicamente y que constituyen un sustrato anato´mico en los eventos clı´nicos de la sintomatologı´a o´tica secundaria a los DTM.
Se debe considerar que el TM se encuentra en un espacio y tiempo histo´rico importante y que resalta su jerarquı´a fisiolo´gica en la transmisio´n y modulacio´n de la energı´a sonora en normalidad.
Si bien la multifactorialidad en la etiopatogenia de algunos sı´ntomas o´ticos no puede ser observada de manera simplista o reduccionista y bajo una sola perspectiva (refirie´ndose a los DTM), consideramos que se hace imperativo comprender la necesidad de un manejo interdis-ciplinario entre el me´dico y el odonto´logo especialista en dolor craneofacial que contemplen esta posibilidad; igual-mente, se hace vital procurar por una visio´n conservadora en el tratamiento de las tensiones musculares de estos mu´sculos masticatorios y auditivos. La estructura del trabajo en equipo puede ser la mejor opcio´n para mejorar el estado funcional del sistema estomatogna´tico y la sintomatologı´a o´tica referida concomitante.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Agradecimientos
Expresamos nuestro reconocimiento al Dr. Carlos Conde Cotes por su valiosa asistencia en la primera edicio´n de este artı´culo. Agradecemos al Instituto de Medicina Legal por su valiosa donacio´n de muestras.
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